血清降鈣素原水平在肝移植術(shù)后并發(fā)肺部感染患者中的診斷價(jià)值

郭 娟 陳國(guó)勇 楊 霄 謝 輝 郭 凱 曹 巍

(鄭州人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，河南 鄭州 450003)

肺部感染是肝移植術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥。肝移植術(shù)后尤其是中老年患者，由于激素及免疫抑制劑的使用導(dǎo)致免疫功能常處于低下?tīng)顟B(tài)，一旦感染不易控制，且易出現(xiàn)細(xì)菌、病毒、真菌等多重感染，導(dǎo)致抗菌藥物的選擇面臨矛盾，成為受體術(shù)后早期死亡的主要原因之一〔1〕。早期診斷細(xì)菌感染，判斷感染的嚴(yán)重程度并監(jiān)測(cè)臨床治療效果對(duì)提高患者的生存率有重要意義。本研究探討降鈣素原(PCT)檢測(cè)在肝移植術(shù)后并發(fā)細(xì)菌性肺炎時(shí)的臨床診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 2007～2012年在我院行同種異體肝臟移植術(shù)后并發(fā)肺部感染22例患者，男12例、女10例；年齡45～66歲，平均(53±8.5)歲。根據(jù)病原菌的不同分為兩組，其中確診細(xì)菌性肺炎13例，非細(xì)菌性肺炎9例。肺部感染患者早期常見(jiàn)的癥狀有發(fā)熱、咳嗽、氣促、胸悶、呼吸困難、肺部啰音等癥狀或術(shù)后早期呼吸機(jī)輔助呼吸血氧飽和度不佳。所有病例均有影像學(xué)診斷，即胸部X線(xiàn)片或胸部CT平掃檢查均顯示不同程度的片狀、斑片浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。在上述臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下列條件之一者，即確診為細(xì)菌性肺炎：①經(jīng)篩選的痰液，連續(xù)2次分離出相同病原菌；②經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道，防污染樣本毛刷采樣或支氣管肺泡灌洗分離到病原菌≥108cfu/ml；③痰定量培養(yǎng)病原菌濃度≥109cfu/ml。

1.2檢測(cè)方法 患者簽署知情同意書(shū)后，分2次抽取血液樣本。第一次為感染發(fā)熱初期，第二次為48 h后。于清晨抽取患者空腹靜脈血2～4 ml于真空采血管靜置，30 min內(nèi)4 000 r/min離心10 min。 PCT檢測(cè)采用電化學(xué)發(fā)光免疫分析法定量檢測(cè)，用羅氏6000全自動(dòng)發(fā)光儀及配套原裝試劑進(jìn)行檢測(cè)，質(zhì)控品及定標(biāo)液均為羅氏原裝試劑。結(jié)果以0.00～0.49 ng/ml為陰性，>0.50 ng/ml提示細(xì)菌感染。C反應(yīng)蛋白(CRP)檢測(cè)采用膠乳凝集反應(yīng)法，用日立7 600生化分析儀定量檢測(cè)，結(jié)果以0.00～10.0 mg/L為陰性，>10.0 mg/L提示細(xì)菌感染或其他急性時(shí)相反應(yīng)。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者PCT和CRP檢測(cè)結(jié)果 在整個(gè)患病過(guò)程中，兩組患者PCT水平均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，且隨著細(xì)菌性肺炎感染患者病情發(fā)展， PCT濃度升高顯著(P<0.05)，而兩組患者整個(gè)病程中CRP水平均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2PCT和CRP在細(xì)菌性肺炎敏感性和特異性比較 在確診細(xì)菌性肺炎48 h后CRP的診斷界點(diǎn)(cut-off)是40 mg/L，PCT的cut-off值是0.25 g/ml。 PCT具有更好的敏感性和特異性(100% vs 86%,87% vs 71%，P<0.05)。感染初期PCT與CRP的敏感性分別為78%、69%；特異性為77%、62%。

2.3肝移植術(shù)后細(xì)菌性肺炎組ROC 為判斷患者預(yù)后，本文對(duì)肝移植術(shù)后細(xì)菌性肺炎組患者發(fā)熱初即做ROC，得到相應(yīng)的曲線(xiàn)下面積(AUC)及其95%可信區(qū)間(CI)(圖1)。ROC曲線(xiàn)越靠近左上角，ROCAUC就越大，診斷效率越高。PCT的AUC為0.840，95%CI：0.720～0.960，而CRP為0.608,95%CI：0.391～0.827，由此可見(jiàn)PCT對(duì)肝移植術(shù)后細(xì)菌性肺炎患者預(yù)后判斷優(yōu)于CRP，其診斷價(jià)值更佳。

表1 兩組患者血清PCT和CRP比較±s)

圖1 肝移植術(shù)后細(xì)菌性肺炎患者PCT、CRP的ROC

3 討 論

PCT在血液中較穩(wěn)定，其半衰期較長(zhǎng)，為25～30 h，不易被降解為有激素活性的CT〔2〕。健康人血中PCT 濃度非常低(<0.1 ng/ml)，在嚴(yán)重感染(如細(xì)菌、真菌或寄生蟲(chóng)感染)以及膿毒癥和多臟器衰竭時(shí)， PCT濃度顯著增高并可超過(guò)10 ng/ml。血清PCT水平在細(xì)菌性感染后4 h開(kāi)始上升，峰值在8～24 h，可作為診斷和監(jiān)測(cè)細(xì)菌炎性疾病感染的一個(gè)指標(biāo)〔3,4〕。在非細(xì)菌性疾病中，相對(duì)于臨床的嚴(yán)重程度PCT濃度低，但在疾病的進(jìn)一步發(fā)展中PCT濃度升高可能是細(xì)菌重復(fù)感染或膿毒癥。因此，PCT定量檢測(cè)在鑒別細(xì)菌和病毒感染中具有重要的診斷價(jià)值，可為感染性疾病的診斷提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

CRP是肝臟細(xì)胞在白細(xì)胞介素(IL)-6的作用下分泌產(chǎn)生的一種非特異性急性時(shí)相蛋白，僅在感染的急性期與感染有較好的相關(guān)性。正常人血清中CRP 含量甚微，一般小于10 mg/L，但炎癥過(guò)程發(fā)生12 h后CRP才得以檢出，其高峰為36 h，細(xì)菌感染后上升緩慢。因此，應(yīng)用血清CRP診斷細(xì)菌感染時(shí)，不能在疾病發(fā)生后快速、準(zhǔn)確進(jìn)行診斷，從而限制了CRP診斷細(xì)菌感染、特別是重癥細(xì)菌感染的價(jià)值。

肝移植患者術(shù)后約3個(gè)月極易并發(fā)肺部感染，在細(xì)菌、真菌、病毒等感染的病原體中，細(xì)菌感染是死亡率較高的并發(fā)癥〔5,6〕。在臨床上能否快速地明確肝移植術(shù)后患者肺部感染的病原體并加以治療，是決定移植肝臟存活或避免患者直接死亡的重要因素〔7,8〕。臨床上常用的病原體培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果或影像學(xué)結(jié)果報(bào)告往往滯后于患者的病情發(fā)展，而CRP的敏感性雖然也很高，但它的特異性較差，根據(jù)它來(lái)指導(dǎo)肝移植術(shù)后感染的治療也存在一定的問(wèn)題。王大明等〔9〕研究認(rèn)為PCT對(duì)腎移植術(shù)后是否并發(fā)肺部細(xì)菌感染具有明確的臨床診斷價(jià)值，可作為呼吸系統(tǒng)疾病嚴(yán)重程度的參考。Don等〔10〕發(fā)現(xiàn)住院患者PCT濃度平均為17.81 ng/ml，明顯高于門(mén)診患者的0.72 ng/ml，肺泡肺炎為9.43 ng/ml，高于肺間質(zhì)肺炎的0.53 ng/ml。Fleischhack等〔11〕發(fā)現(xiàn)PCT在評(píng)判炎癥指數(shù)方面比CRP，IL-6， IL-8，sIL-2以及sTNFRII更具優(yōu)勢(shì)。血清PCT半衰期較長(zhǎng)，且其濃度與感染的嚴(yán)重程度有關(guān)，有效的抗生素治療后其濃度降低，使PCT成為一個(gè)理想的檢測(cè)抗菌療效的指標(biāo)〔12〕。

本研究表明，在鑒別細(xì)菌性和非細(xì)菌性肺炎方面，PCT比CRP有更好的優(yōu)越性，可作為診斷和監(jiān)測(cè)細(xì)菌性肺炎疾病的一個(gè)指標(biāo)。PCT與肺炎嚴(yán)重程度相關(guān)，可以指導(dǎo)臨床用藥，并作為判斷移植術(shù)后肺炎患者預(yù)后及療效觀察的早期指標(biāo)。

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