兩種不同手術(shù)方法治療退變性腰椎不穩(wěn)的療效對(duì)比

劉 偉 王磊磊 艾買提江·蘇來滿 馬曉生 胡永勝 鄭君濤

(新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院脊柱外三科，新疆 烏魯木齊 830002)

退變性腰椎不穩(wěn)是腰椎節(jié)段性活動(dòng)度增大，從而產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀，其相鄰節(jié)段的滑脫一般不超過Ⅰ°，是多種疾病所并存的一個(gè)病理現(xiàn)象〔1〕。傳統(tǒng)后路腰椎板間植骨融合內(nèi)固定術(shù)是目前臨床上治療退變性腰椎不穩(wěn)的常用術(shù)式，然而其手術(shù)切口大，創(chuàng)傷大，術(shù)中出血量多，并需廣泛剝離棘突旁軟組織〔2，3〕。因此，近年來微創(chuàng)經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定合并植骨融合術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。本研究采用經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合植骨融合術(shù)治療退變性腰椎不穩(wěn)，獲得滿意效果。

1 資料與方法

1.1對(duì)象 2010年1月至2013年1月我院收治的69例退變性腰椎不穩(wěn)患者，隨機(jī)分為三組，每組23例，年齡45～76〔平均(60.1±17.2)〕歲，根據(jù)癥狀、體征及影像學(xué)檢查確診為退行性腰椎不穩(wěn)，均為Ⅰ°，所有患者均為單純性不穩(wěn)，不伴椎間盤突出、椎管狹窄和脊柱側(cè)彎等疾病。

分組： 弓根螺釘組應(yīng)用經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定聯(lián)合Quadrant微創(chuàng)撐開系統(tǒng)合并植骨融合術(shù)，男13例，女10例，年齡47～74〔平均(61.3±17.4)〕歲，病程4～9〔(5.6±2.4)〕年，節(jié)段：L3 3例，L4 7例，L5 11例，S1 2例；內(nèi)固定組采用腰椎后路切開復(fù)位內(nèi)固定合并植骨融合術(shù)，男11例，女12例，年齡45～69〔平均(60.1±19.3)〕歲，病程3～9〔平均(5.9±2.2)〕年，節(jié)段：L3 4例，L4 5例，L5 9例，S1 5例；融合器組采用切開復(fù)位椎間融合器融合術(shù)治療，男12例，女11例，年齡48～76〔平均(58.8±12.9)〕歲，病程3～10〔平均(5.3±3.1)〕年，節(jié)段：L3 2例，L4 8例，L5 6例，S1 9例。三組患者年齡、性別、病程及節(jié)段分布無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2手術(shù)方法 弓根螺釘組：患者取俯臥位，全麻生效后，于C臂機(jī)透視下定位病椎并做體表標(biāo)記，常規(guī)消毒、鋪單，沿標(biāo)記線作2.5 cm縱行切口，切開皮膚及腰背筋膜，沿多裂肌肌束間隙逐級(jí)套管分離腰背肌，沿末級(jí)套管插入Quadrant葉片，將其口小底大撐開安裝光源，在病椎上下位椎體椎弓根內(nèi)經(jīng)皮置入穿刺針，拔出內(nèi)芯，置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲經(jīng)第3級(jí)套管攻絲,移除套管,沿導(dǎo)絲置入Sextant M8 空心萬向螺釘,對(duì)準(zhǔn)尾部的套件卡口,于近端作約1 cm縱行切口，選擇合適長度連接棒借助弧形置棒器將其插入卡口中。C臂機(jī)透視滿意后旋緊卡口，兩包同種異體骨進(jìn)行椎板間植骨。止血縫合，加壓包扎。

內(nèi)固定組：全麻生效后，患者取俯臥位，取腰部后正中切口，長約10 cm，切開皮膚及皮下組織，沿棘突及椎板剝離骶棘肌及椎旁軟組織，暴露上下位小關(guān)節(jié)，置入椎弓根螺釘及連接棒，提拉復(fù)位。C臂機(jī)透視滿意后旋緊卡口，取兩包同種異體骨進(jìn)行椎板間植骨。止血縫合，加壓包扎。

融合器組：全麻生效后，患者取俯臥位，取腰部后正中切口，長約10 cm，切開皮膚及皮下組織，沿棘突及椎板剝離骶棘肌及椎旁軟組織，暴露上下位小關(guān)節(jié)，置入椎弓根螺釘及連接棒，提拉復(fù)位。C臂機(jī)透視滿意后旋緊卡口，置入兩枚腎形融合器行椎體間植骨。止血縫合，加壓包扎。

術(shù)后予七葉皂苷鈉150 mg消腫治療,溶于生理鹽水500 ml中靜滴，1次/d，連續(xù)3 d，頭孢替安2 g抗炎，溶于生理鹽水500 ml中靜滴，2次/d，同時(shí)予相應(yīng)補(bǔ)液及能量合劑。定期換藥。9 d后拆線、出院。

1.3術(shù)后隨訪 出院前綜合評(píng)價(jià)患者住院費(fèi)用、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間，術(shù)前、術(shù)后及出院前分別檢測(cè)血沉和C反應(yīng)蛋白(CRP)濃度，所有患者完成1年隨訪，末次隨訪進(jìn)行脊柱JOA評(píng)分，并通過線X片觀察融合情況。

2 結(jié) 果

2.1三組患者住院費(fèi)用、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間比較 住院費(fèi)用、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間三組間整體上比較均有顯著性差異(P<0.05)；兩兩比較，除手術(shù)時(shí)間弓根螺組和融合器組相近外，其他指標(biāo)各兩兩組間的比較差異均顯著(P<0.05)。弓根螺組住院費(fèi)用、術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間，均明顯低于內(nèi)固定組和融合器組。內(nèi)固定組、融合器組間也有一定的差別。見表1。

表1 三組患者住院費(fèi)用、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間±s,n=23)

2.2脊柱JOA評(píng)分和融合率比較 經(jīng)整體分析JOA評(píng)分有顯著性意義，融合率剛剛接近顯著。弓根螺釘組(87.8±1.8)和內(nèi)固定組(80.1±2.9)相比，脊柱JOA評(píng)分差異顯著；內(nèi)固定組和融合器組(88.2±1.5)差異顯著(均P<0.05)；融合率三組間的兩兩比較均不顯著(弓根螺釘組1.00，內(nèi)固定組0.87，融合器組1.00)。但弓根螺釘組、內(nèi)固定組或內(nèi)固定、融合器兩組相比的P值較小。

2.3三組患者術(shù)前、術(shù)后及出院前CRP濃度和血沉比較 整體分析：組間比較不顯著，時(shí)點(diǎn)間及分組和時(shí)間的交互作用為顯著，提示兩組CRP濃度隨時(shí)間的變化趨勢(shì)有一定差別；血沉組間、時(shí)點(diǎn)間、分組和時(shí)間交互作用均顯著。組間兩兩比較：CRP濃度各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的兩兩組間幾乎都不顯著，弓根螺釘組和內(nèi)固定組在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)血沉都具有顯著性差異，其他兩兩組間比較部分有顯著意義。時(shí)點(diǎn)間兩兩比較：三組在術(shù)前術(shù)后兩個(gè)時(shí)點(diǎn)間的比較均有顯著性意義。術(shù)前三組CRP水平基本相近，差別不明顯，血沉內(nèi)固定組略低。術(shù)后及出院前，弓根螺釘組、融合器組CRP和血沉明顯低于內(nèi)固定組。見表2。

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后及出院前CRP濃度和血沉比較±s,n=23)

3 討 論

退變性腰椎不穩(wěn)是目前脊柱外科的常見病，發(fā)病人群以中老年為主。其發(fā)病與先天性腰椎不穩(wěn)不同，先天性腰椎不穩(wěn)主要發(fā)生于腰椎峽部裂患者，滑脫程度通常>Ⅰ°，而退變性腰椎不穩(wěn)常常因椎間盤及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變導(dǎo)致韌帶和關(guān)節(jié)囊松弛，腰部肌肉為維持穩(wěn)定而增加負(fù)荷，從而導(dǎo)致慢性勞損，肌力下降，脊柱的穩(wěn)定性減退，最終導(dǎo)致腰椎不穩(wěn)。傳統(tǒng)的后正中入路切開復(fù)位內(nèi)固定合并植骨融合術(shù)是目前治療退變性腰椎不穩(wěn)的常用方法，具有暴露清楚、復(fù)位徹底、固定牢固等優(yōu)點(diǎn)，但由于需要廣泛剝離椎旁肌肉和軟組織，因此常導(dǎo)致術(shù)中出血較多，從而易發(fā)生術(shù)后椎間隙感染。Rantanen等〔4〕發(fā)現(xiàn)腰椎不穩(wěn)患者術(shù)后功能恢復(fù)狀況與其椎旁肌肉的病理改變顯著相關(guān)。故行此類手術(shù)的患者術(shù)后易發(fā)生頑固性下腰痛和融合減慢。

近年來脊柱微創(chuàng)手術(shù)蓬勃發(fā)展，Kim等〔5〕的研究顯示開放手術(shù)后骶棘肌明顯萎縮，而微創(chuàng)手術(shù)術(shù)后骶棘肌萎縮率明顯減少。Kim等〔6〕的研究還顯示腰椎微創(chuàng)融合術(shù)患者血漿中炎癥標(biāo)志物明顯低于開放手術(shù)患者，表明其在減小術(shù)后炎癥反應(yīng)方面同樣發(fā)揮重要作用。血沉是反映炎癥嚴(yán)重程度的敏感指標(biāo)，CRP主要由肝臟產(chǎn)生，在炎癥或感染時(shí)急劇升高，具有很高的敏感性。本研究結(jié)果說明切開復(fù)位內(nèi)固定+椎板間融合術(shù)術(shù)后無菌性炎癥反應(yīng)較重，可能與術(shù)中過多剝離軟組織及手術(shù)時(shí)間較長有關(guān)。

微創(chuàng)手術(shù)組術(shù)后融合率明顯高于開放手術(shù)組，其原因主要是開放手術(shù)剝離軟組織范圍大，手術(shù)時(shí)間長，易對(duì)移植骨血運(yùn)產(chǎn)生干擾，另外由于暴露時(shí)間長，出血量多，易發(fā)生術(shù)后椎間隙無菌性炎癥反應(yīng)，同樣對(duì)移植骨的爬行替代產(chǎn)生不良影響〔7，8〕。其次，開放手術(shù)組術(shù)后部分患者發(fā)生下腰痛，這也導(dǎo)致患者術(shù)后功能鍛煉不佳，心理畏懼感加重，從而導(dǎo)致惡性循環(huán)〔9〕。本研究未設(shè)計(jì)術(shù)后腰痛評(píng)分和無菌性炎癥反應(yīng)發(fā)生情況，這將是下一步的研究方向。

綜上，無論從生理還是經(jīng)濟(jì)角度，微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘固定術(shù)是治療退變性腰椎不穩(wěn)的可行方法，值得臨床推廣。

4 參考文獻(xiàn)

1楊述華.實(shí)用脊柱外科學(xué)〔M〕.北京: 人民軍醫(yī)出版社,2004:419-20.

2袁 維, 徐建廣.后路椎弓根螺釘固定加椎體間融合術(shù)治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥〔J〕.脊柱外科雜志, 2008；6(4):221-3.

3Kluger P, Weidt F, Puhl W.Spondylolisthesis and pseudospondylolisthesis.Treatment by segmental reposition and interbody fusion with fixature interne 〔J〕.Orthopade, 1997;26(9): 790-5.

4Rantanen J,Hurme M,Falck B,etal.The lumbar multifidus muscle five years after surgery for a lumbar intervertebral discherniation〔J〕.Spine 1993;18(5):568-74.

5Kim DY,Lee SH,Chung SK,etal.Comparision of multifidus muscle atrophy and trunk extension muscle strength:percutaneous versus open pedicle screw fixation〔J〕.Spine,2005;30(1)：123-9.

6Kim KT,Lee SH,Suk KS,etal.The quantitative analysis of tissue injury markers after mini-open lumbar fusion〔J〕.Spine,2006;31(6):712-6.

7王 琳,劉太運(yùn),李孝忠,等.中老年人退變性腰椎滑脫的CT表現(xiàn)及臨床分析〔J〕.中國老年學(xué)雜志,2012;32(11):2386-8.

8劉新宇,原所茂,田永昊,等.腰椎棘突劈開椎管減壓術(shù)治療退變性腰椎管狹窄癥〔J〕.中國脊柱脊髓雜志,2011;21(8):650-3.

9王 雷,柳 超,李廣慶,等.經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)在合并腰椎不穩(wěn)的腰椎間盤突出癥中的應(yīng)用〔J〕.中華醫(yī)學(xué)雜志,2012;92(39):2781-4.