瑞芬太尼用于抑制全麻拔管期嗆咳反射的EC50值

李淑娟 王路平 邊 捷 畢 輝

(吉林大學(xué)口腔醫(yī)院,吉林 長(zhǎng)春 130021)

全麻術(shù)后拔管期為麻醉的重要時(shí)期，嗆咳反應(yīng)為拔管期常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，拔管時(shí)多種因素都可引發(fā)嗆咳，如分泌物的刺激、吸痰動(dòng)作及氣管導(dǎo)管的拔除都會(huì)對(duì)咽部產(chǎn)生興奮作用，甚至可以引發(fā)較長(zhǎng)時(shí)間的持續(xù)性劇烈嗆咳，極易誘發(fā)機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，發(fā)生不同程度的心血管反應(yīng)，如短暫而強(qiáng)烈的血壓升高、心率加快；同時(shí)，拔管期嗆咳可使胸內(nèi)壓、眼內(nèi)壓和顱內(nèi)壓升高，通氣量下降，降低肺容量，導(dǎo)致肺不張。因此，控制嗆咳的發(fā)生成為降低拔管期風(fēng)險(xiǎn)的重要方式。理想的情況是既能有效控制吸痰拔管對(duì)于機(jī)體的刺激，病人又處于呼吸循環(huán)的穩(wěn)定狀態(tài)，有充分的鎮(zhèn)痛，同時(shí)不明顯延長(zhǎng)術(shù)后拔管時(shí)間，保障病人平穩(wěn)的渡過(guò)拔管期。新型阿片受體激動(dòng)劑瑞芬太尼不僅可安全用于全身麻醉的誘導(dǎo)及維持，較其他阿片類藥更適于保持自主通氣下的麻醉鎮(zhèn)痛，靜脈注射小劑量的瑞芬太尼能有效抑制拔管期反應(yīng)，降低機(jī)體的心血管應(yīng)激反應(yīng)，又可避免對(duì)循環(huán)、呼吸的抑制作用。然而瑞芬太尼存在用藥量不易控制的缺點(diǎn)，有效鎮(zhèn)痛劑量與呼吸抑制劑量之間緩沖區(qū)域較小。本實(shí)驗(yàn)擬探討圍拔管期應(yīng)用瑞芬太尼抑制嗆咳反射的最佳濃度。

1 資料和方法

1.1一般資料 選擇美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，擇期于全身麻醉下行腮腺腫物摘除手術(shù)的患者40例，隨機(jī)分成對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組。兩組患者年齡、體重指數(shù)(BMI)、輸液量、手術(shù)時(shí)間及麻醉時(shí)間差異均無(wú)顯著性意義。見(jiàn)表1。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)哮喘、慢性支氣管炎及其他呼吸系統(tǒng)疾病者；(2)有阿片類藥物禁忌證、過(guò)敏史、長(zhǎng)期用藥史及酒精濫用史者；(3)有腦外傷或腦手術(shù)史者；(4)肥胖者BMI>25 kg/m2。

1.2方法 患者入室，監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、血壓(BP)、血氧飽和度(SpO2)，呼氣未CO2濃度(ETCO2)，開(kāi)放靜脈通路，常規(guī)面罩吸氧5 L/min，麻醉誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，芬太尼2～3 μg/kg，順式阿曲庫(kù)銨0.1～0.15 mg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg依次靜脈推注后行氣管插管。進(jìn)行控制性機(jī)械通氣：新鮮氧流量為2 L/min，潮氣量8～10 ml/kg，頻率12次/min，吸呼比為1∶2，ETCO235～40 mmHg。術(shù)中應(yīng)用北京思路高公司TCI-Ⅲ型注射泵，靜脈靶控輸注丙泊酚(Astra zeneca公司，意大利)4.0 μg/ml，瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)3.0 ng/ml，術(shù)中按需給予順式阿曲庫(kù)銨，手術(shù)結(jié)束刻停用丙泊酚，給予氟比洛芬酯50 mg靜脈注射。手術(shù)結(jié)束后，清理口腔及氣道內(nèi)分泌物，待患者自主呼吸恢復(fù)后靜脈注射新斯的明2 mg和阿托品1 mg拮抗肌松藥的殘留作用，清除口咽分泌物，不行氣管內(nèi)吸痰，避免誘發(fā)嗆咳，待患者意識(shí)清醒、呼吸頻率規(guī)則、潮氣量>6 ml/kg、吸入純氧時(shí)脈搏SpO2>95%、警覺(jué)鎮(zhèn)靜(OAA/ S)評(píng)分達(dá)5分給予拔除氣管導(dǎo)管。對(duì)照組患者手術(shù)結(jié)束刻停用瑞芬太尼，實(shí)驗(yàn)組患者于瑞芬太尼按序貫法靶控輸注(TCI)，起始濃度為0.5 ng/ml，血漿靶濃度達(dá)到0.5 ng/ml時(shí)，如拔管無(wú)嗆咳，則下一患者采用高一濃度，如有嗆咳，下一患者采用低一濃度。瑞芬太尼靶濃度間隔為0.1 ng/ml。吸痰拔管均由同一名麻醉醫(yī)生操作。拔除氣管導(dǎo)管后停止瑞芬太尼的輸注。警覺(jué)鎮(zhèn)靜(OAA/S)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：5分：清醒，對(duì)正常呼名反應(yīng)迅速，完全清醒；4 分：對(duì)正常呼名反應(yīng)遲鈍；3 分：僅對(duì)大聲或反復(fù)呼喚有反應(yīng)；2 分：對(duì)輕拍或輕推有反應(yīng)；1 分：對(duì)輕拍或輕推無(wú)反應(yīng)。

躁動(dòng)評(píng)分可采用5點(diǎn)分級(jí)評(píng)估：①睡眠；②清醒，安靜；③激惹、哭鬧；④無(wú)法安慰、不能停止的哭鬧；⑤嚴(yán)重躁動(dòng)，定向障礙。

嗆咳程度分級(jí)：Ⅰ級(jí)，無(wú)嗆咳，呼吸均勻；Ⅱ級(jí)，單次輕微嗆咳；Ⅲ級(jí)，多次嗆咳，持續(xù)時(shí)間<15 s；Ⅳ級(jí)，連續(xù)嗆咳，持續(xù)時(shí)間>15 s。Ⅰ、Ⅱ級(jí)為嗆咳控制滿意，Ⅲ、Ⅳ級(jí)為控制不佳。

拔管期應(yīng)用瑞芬太尼的患者觀察有無(wú)呼吸抑制的情況。呼吸抑制及呼吸暫停標(biāo)準(zhǔn)：VT值低于基礎(chǔ)值25%或VT值≤5 ml/kg，SpO2≤90%，PETCO2≥6.7 kPa，呼吸頻率(RR)<8次/min；呼吸暫停標(biāo)準(zhǔn)：呼吸停止時(shí)間>40 s。

1.3監(jiān)測(cè) 術(shù)中基本生命體征監(jiān)測(cè)采用PHILIPS 8004A多功能監(jiān)護(hù)儀。分別記錄患者麻醉前，拔管刻及拔管后1、3、5、10 min的HR、BP、SpO2，ETCO2。記錄手術(shù)時(shí)間及麻醉時(shí)間。記錄停用丙泊酚后患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間，睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間，拔管時(shí)嗆咳的情況、躁動(dòng)、惡心嘔吐等例數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1循環(huán)系統(tǒng)反應(yīng) 兩組患者拔管刻及拔管后1、3、5、10 min心率、血壓均高于入室及手術(shù)結(jié)束刻(P<0.05)。組間比較，兩組間基礎(chǔ)值、拔管前及拔管后10 min心率血壓差異均無(wú)顯著性意義(P>0.05)，拔管刻及拔管后1、3、5 min、對(duì)照組心率血壓明顯高于實(shí)驗(yàn)組(P<0.05)。見(jiàn)表2，3。

2.2呼吸系統(tǒng)比較 與對(duì)照組比較，實(shí)驗(yàn)組在拔管后1、3 min SpO2均降低(P<0.05)，但仍在安全范圍(P>0.05)。見(jiàn)表3。

2.3術(shù)后恢復(fù)綜合情況 兩組患者術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)。與對(duì)照組比較，實(shí)驗(yàn)組拔管時(shí)間略有延長(zhǎng)，但無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表4。與對(duì)照組(18例)比較，實(shí)驗(yàn)組拔管刻發(fā)生嗆咳的例數(shù)(9例)明顯減少(P<0.01)。圍拔管期，對(duì)照組發(fā)生躁動(dòng)的例數(shù)為4例，實(shí)驗(yàn)組為1例，差異有顯著意義(P<0.01)。兩組患者術(shù)后24例隨訪均無(wú)惡心嘔吐發(fā)生。

2.4實(shí)驗(yàn)組瑞芬太尼抑制拔管期嗆咳反射的EC50值 實(shí)驗(yàn)組的EC50值為0.73 ng/ml，95%CI：0.69～0.78 ng/ml。

表1 兩組患者一般情況比較±s，n=20)

表2 兩組患者麻醉過(guò)程各時(shí)點(diǎn)心率和血壓比較±s，n=20)

表3 實(shí)驗(yàn)兩組患者麻醉過(guò)程各時(shí)點(diǎn)的SpO2比較±s，n=20，%)

表4 兩組患者術(shù)后恢復(fù)綜合情況±s，n=20)

3 討 論

麻醉蘇醒拔管期為全麻管理中的重要階段，麻醉藥物的停用、患者由麻醉狀態(tài)逐漸蘇醒、切口的刺激痛等，均會(huì)使患者發(fā)生一定程度的不適，Gacouin等〔1〕對(duì)203例病人拔管期間所經(jīng)受的疼度進(jìn)行了視覺(jué)模擬評(píng)定法(VAS)評(píng)分，結(jié)果73%的病人經(jīng)歷中度以上的拔管期疼痛。病人對(duì)氣管導(dǎo)管的耐受性降低，加上疼痛的刺激，易出現(xiàn)躁動(dòng)不安，該刺激占術(shù)后躁動(dòng)刺激因素的65.77%〔2〕，同時(shí)可引起心率增快、血壓升高等不良反應(yīng)，尤其是吸痰、拔管時(shí)反應(yīng)更強(qiáng)烈，全麻拔管期間的心血管副反應(yīng)會(huì)增加心肌氧耗量，誘發(fā)心律失常、心肌梗死等并發(fā)癥〔3〕。而拔除氣管導(dǎo)管這一刺激性動(dòng)作更易引發(fā)患者發(fā)生強(qiáng)烈的嗆咳反應(yīng)，這一反射是由于刺激作用于咽喉、氣管尤其是隆突黏膜、經(jīng)迷走神經(jīng)傳入沖動(dòng)引起的，即所謂迷走-迷走反射。尤其對(duì)于老年患者及患有高血壓或心臟病的患者，應(yīng)激反應(yīng)更加強(qiáng)烈。而對(duì)于口咽部手術(shù)的患者，“無(wú)嗆咳”麻醉技術(shù)也顯得尤為重要，行此類手術(shù)的患者，由于咽喉部手術(shù)操作造成的局部機(jī)械損傷、分泌物等刺激在手術(shù)結(jié)束后一段時(shí)間內(nèi)仍會(huì)對(duì)咽喉局部產(chǎn)生興奮作用〔4〕，拔管期的劇烈嗆咳可引起咽喉局部水腫及滲血加重，甚至發(fā)展至嚴(yán)重喉痙攣。

臨床上關(guān)于拔管期控制嗆咳的用藥有不同的報(bào)道〔5〕，如靜脈注射利多卡因1.5～2 mg/kg，術(shù)前肌注右美沙芬等，但不足之處為利多卡因可使患者的拔管時(shí)間延長(zhǎng)，且靜脈注射速度過(guò)快或劑量過(guò)大時(shí)常出現(xiàn)心臟毒性反應(yīng)，而右美沙芬作為中樞鎮(zhèn)咳藥，抑制咳嗽反射有可能增加術(shù)后肺部并發(fā)癥，同時(shí)其對(duì)于拔管所致的心血管反應(yīng)并無(wú)抑制作用。

瑞芬太尼作為一種新型的阿片μ受體激動(dòng)劑，分布容積小，血腦平衡時(shí)間短、起效快，消除速率快，長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)輸入即時(shí)半衰期也僅為3～5 min。與同類阿片藥物相比，具有起效快、作用時(shí)間短、起效迅速、無(wú)蓄積作用、麻醉深度易于控制等優(yōu)點(diǎn)，其鎮(zhèn)痛作用及呼吸抑制作用均呈劑量依賴性〔6〕，隨著鎮(zhèn)痛作用的加強(qiáng)，引起呼吸抑制的可能也隨之加大。這種呼吸抑制的特點(diǎn)為呼吸中樞對(duì)CO2的反應(yīng)性降低，使得平靜時(shí)PaCO2升高和CO2反應(yīng)曲線右移，也可影響腦橋和延髓呼吸中樞，延長(zhǎng)呼吸周期，表現(xiàn)為RR降低甚至呼吸暫?！?〕。臨床上呼吸抑制在用藥5～10 min時(shí)最為明顯〔8〕，其程度亦與等效劑量的芬太尼相似，但持續(xù)時(shí)間較短，停藥后恢復(fù)更快，停止輸注后3～5 min自主呼吸恢復(fù)。其抑制嗆咳的機(jī)制為通過(guò)結(jié)合孤束核及舌咽和迷走神經(jīng)中的阿片受體而抑制咽喉部刺激，控制機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)〔9〕。影響咳嗽反射的劑量小于通常的鎮(zhèn)痛劑量〔10〕。

研究顯示瑞芬太尼最低有效鎮(zhèn)痛濃度為(0.5～1.0 ng/ml)，維持自主通氣的靶濃度為(0.3～ 0.6 ng/ml)〔11〕。故本研究采用0.5 ng/ml為起始濃度，應(yīng)用瑞芬太尼靶控輸注，從小劑量濃度逐漸調(diào)節(jié)，使其滿足抑制拔管期嗆咳反射，保持循環(huán)穩(wěn)定，有充分的鎮(zhèn)痛狀態(tài)的條件，使瑞芬太尼發(fā)揮最大效應(yīng)。

近年來(lái)，TCI靜脈麻醉給藥已得到普遍應(yīng)用。TCI是靜脈給藥方法的重要改進(jìn)，它以藥代藥力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)為基礎(chǔ)，通過(guò)調(diào)節(jié)靶或效應(yīng)室濃度來(lái)控制麻醉深度，使靜脈麻醉的調(diào)節(jié)更為準(zhǔn)確。由于瑞芬太尼可被血漿和組織中酯酶代謝，具有起效快、清除率高、持續(xù)輸注半衰期短的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，非常適用于TCI給藥〔12〕。瑞芬太尼的t 1/2 keo僅為1～ 2 min，適宜于進(jìn)行血漿TCI，平衡時(shí)間短，這樣負(fù)荷量較小，可減小循環(huán)波動(dòng)。

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，圍拔管期應(yīng)用小劑量瑞芬太尼可有效抑制心血管反應(yīng)，降低躁動(dòng)及嗆咳的發(fā)生率。

圍拔管期應(yīng)用阿片受體激動(dòng)劑，其呼吸抑制作用常為我們最擔(dān)心的問(wèn)題。隨瑞芬太尼劑量增加，會(huì)出現(xiàn)RR和MV的減低，SpO2的降低和PETCO2的升高〔13〕。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，圍拔管期瑞芬太尼TCI可維持拔管刻血氧在安全范圍內(nèi)，但仍有輕微下降，須引起注意，拔管后應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。

4 參考文獻(xiàn)

1Gacouin A，Camus C，Le Tulzo Y，etal. Assessment of peri-extubation pain by visual analogue scale in the adult intensive care unit：a prospective observational study〔J〕. Intensive Care Med，2004；30(7)：1340-7.

2倪新莉，涂繼善，廖 紅.全身麻醉蘇星期病人躁動(dòng)原因調(diào)查分析〔J〕.中華麻醉學(xué)雜志，2001;17(2)：100.

3Palfreman TM，Wakeling HG. Attenuation of cardiovascular and cough reflexes during extubation〔J〕. Anaesthesia，2002;57(10)：1034-5.

4畢素萍，李文廣，張 宏. 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征圍術(shù)期麻醉管理〔J〕. 軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào)，2004;25(3)：205-6.

5陳曉光，白 潔，孫雪峰，等. 術(shù)前肌注右美沙芬對(duì)全麻術(shù)后拔管時(shí)嗆咳反應(yīng)的影響〔J〕.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2006;28(21):2189-91.

6Bernards CM，Knowlton SL，Schmidt DF，etal. Respiratory and sleep effects of remifentanil in volunteers with moderate obstructive sleep apnea〔J〕. Anesthesiology，2009;110(1)：41-9.

7劉旭紅，沈通桃. 瑞芬太尼復(fù)合異丙酚用于小兒氣管異物取出術(shù)麻醉〔J〕. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2008;12(3)：73-4.

8王德勇，魏本忠，陳 軍，等. 瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚在輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)中的臨床應(yīng)用〔J〕. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2008;12(8)：44-5.

9吳新民，葉鐵虎，岳 云，等. 國(guó)產(chǎn)注射用鹽酸瑞芬太尼有效性和安全性的評(píng)價(jià)〔J〕.中華麻醉學(xué)雜志，2003；23(4)：245-8.

10Barash PG，Cullen BF，Stoelting RK.臨床麻醉學(xué)〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004:289.

11Bailey PL，Egan TD，Stanley TH. Intravenous opioid anesthetics. In：Miller RD〔M〕. Anesthesia：Fifth edition，Churchill livingstone，2001:273-6.

12肖 彬，張興安，陳宇珂，等. 舒芬太尼靶控輸注系統(tǒng)的準(zhǔn)確性評(píng)價(jià)〔J〕.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2007;23(20)：3143-5.

13Hudson PC，Norman AT，F(xiàn)reeman DJ. Remifentanil for fibreoptic intubation：dose considerations〔J〕. Anaesthesia，2009;64(2)：221-3.