亞低溫輔助治療對急性重型顱腦損傷患者外周血NSE、NO和CRP水平的影響

馬君實

(昌邑市人民醫(yī)院神經(jīng)外一科，山東 昌邑 261300)

急性重型顱腦損傷(ASCA)具有發(fā)病急、病情多變、神經(jīng)功能嚴(yán)重受損等特征，常伴有較多并發(fā)癥，且短期死亡率比較高、預(yù)后不理想。目前，ASCA的治療以緊急搶救、糾正休克、清創(chuàng)、抗感染和手術(shù)為主要原則〔1〕。亞低溫(MH)是一種以物理方法將患者的體溫降低到預(yù)期水平而達到治療疾病目的的方法，近年來國外率先開始使用MH(30℃～35℃)治療腦缺血、腦缺氧和腦出血患者，并取得了滿意的研究成果。我院自2009年采用MH輔助治療ASCA，并監(jiān)測病患神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、一氧化氮(NO)和C反應(yīng)蛋白(CRP)變化，為臨床治療ASCA提供理論依據(jù)。

1 資料和方法

1.1臨床資料 隨機將我院2012年1月至2013年7月收治的100例ASCA病患分為兩組。所有病患均在傷后13 h內(nèi)入院并經(jīng)郭頭顱CT或MRI確斷。入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②受傷至入院時間<13 h；③屬于ASCA〔入院時格拉斯哥功能狀態(tài)(GCS)評分3～8分〕，且未并有其他重要臟器損傷；④經(jīng)頭顱CT證實顱內(nèi)有腦挫裂傷、腦內(nèi)血腫、硬膜外或硬膜下血腫等明確器質(zhì)性病變；⑤都具有急診開顱手術(shù)條件，均在受傷后12 h內(nèi)手術(shù)；⑥完成了完整的病史詢問和體格檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院時雙瞳散大者；②孕婦；③持續(xù)性休克，血壓<90 mmHg，對藥物無反應(yīng)；④頭顱CT陰性，昏迷原因不明者；⑤除外嚴(yán)重的胸、腹部及其他臟器損傷；⑥患有嚴(yán)重心肺疾患及糖尿病者，既往有腦損傷病史者。隨機分為觀察組和對照組，各50例。觀察組男27例，女23例；年齡62～80〔平均(69.1±7.5)〕歲；平均GCS評分(4.44±1.45)分。對照組男26例，女24例；年齡60～83〔平均(70.9±7.3)〕歲；平均GCS評分(4.39±1.48)分。所有病患均符合入組標(biāo)準(zhǔn)以及排除標(biāo)準(zhǔn)〔2〕。兩組年齡、性別和GCS評分等對比均無明顯差異(均P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 對照組實施常規(guī)治療，持續(xù)監(jiān)測病患心電、血壓以及呼吸情況，定期測定體溫，并對中心靜脈壓進行實時監(jiān)測。采用降顱壓以及神經(jīng)營養(yǎng)類藥物，并注意改善病患腦循環(huán)，通過抑酸劑使用達到胃黏膜的保護作用，維持好水電解質(zhì)的平衡并做好并發(fā)癥預(yù)防等，療程3～4 w。觀察組此外還實施MH輔助治療，選用GL 29680降溫床進行降溫，將肛溫維持在33℃～35℃；同時肌肉注射冬眠合劑：25 mg氯丙嗪(CPZ)，25 mg異丙嗪(PMZ)，50 mg鹽酸哌替啶(PTD)，8 h/次，其用量可就體溫、心率以及血壓等因素調(diào)節(jié)，連續(xù)3～5 d后復(fù)溫。

1.3觀察指標(biāo) 分別在治療前、治療后3 d及復(fù)溫(第7天)檢測病患NSE、NO以及CRP情況，并比較兩組預(yù)后情況。用電化學(xué)發(fā)光法測定NSE，選用ELCSYS 2010型分析機，試劑購自羅氏公司；用分光光度法測定NO，試劑盒由中國軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院放射醫(yī)學(xué)研究所提供； 用ELISA法測定CRP ，試劑盒由明睿生物提供。所有操作均嚴(yán)格參照說明書。

1.4預(yù)后評價 根據(jù)GCS標(biāo)準(zhǔn)評價病患預(yù)后情況〔3〕。①恢復(fù)良好：病患生活基本上恢復(fù)正常，僅存在輕度缺陷；②輕度殘疾：存在殘疾然而可以獨立生活，可在保護下進行工作；③重度殘疾：病患清醒、殘疾，但日常生活需人照料；④植物生存：病患僅有最小的反應(yīng)(如睡眠/清醒周期，可睜眼)；⑤死亡。

2 結(jié) 果

2.1兩組NSE、NO、CRP水平對比 兩組治療前各項指標(biāo)比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(均P>0.05)。觀察組第3天NSE顯著低于對照組；觀察組復(fù)溫后NSE、NO、CRP均明顯低于對照組(均P<0.05)。見表1。

2.2兩組預(yù)后情況對比 觀察組恢復(fù)良好率，顯著高于對照組(P<0.05)，死亡率顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表1 兩組NSE、NO、CRP對比±s,n=50)

表2 兩組不同治療術(shù)式療效對比〔n(%),n=50〕

3 討 論

低溫療法指利用物理方法把病患體溫降至預(yù)期水平從而達到疾病治療目的。根據(jù)不同溫度，可以分成深低溫、低溫以及MH。近年來，國外首先開始采用MH輔助治療腦部缺血、缺氧以及腦出血病患，療效令人滿意〔4〕。研究發(fā)現(xiàn)MH能調(diào)節(jié)病患腦血流、減緩腦氧的代謝率，并能提升細(xì)胞的能量代謝以及降低興奮氨基酸釋放率，使氧自由基水平下降，緩解細(xì)胞鈣超載情況，通過提升神經(jīng)細(xì)胞泛素合成，從而降低神經(jīng)元的壞死凋亡，達到恢復(fù)細(xì)胞間的信號傳導(dǎo)，控制腦梗死面積、減緩腦水腫以降顱壓等目的〔5〕。此外，研究表明MH對病患血壓(BP)、血氧分壓(PO2)、CO2分壓(PCO2)以及血pH值、血糖(BS)均無影響，通過動物實驗，顯示未見心、肺、腎及小腸的病理損傷，說明MH并不會損害其余組織器官〔6〕。

本研究結(jié)果提示MH能保護受損腦組織。結(jié)果符合漆建等〔7〕報道。這可能是因為MH能減緩受損腦組織氧的代謝率，從而緩解腦水腫，對血腦屏障具有保護作用，而且其通過對氧自由基以及內(nèi)源毒素的抑制作用，達到減少神經(jīng)元破壞，有效保護神經(jīng)元功能。陳玉熹等〔8〕通過對顱腦受損大鼠NSE水平進行檢測，認(rèn)為早期MH輔助治療能降低NSE釋放。NO為調(diào)節(jié)血管的重要物質(zhì)，有松弛內(nèi)皮細(xì)胞的作用，低水平NO能擴張腦部血管，從而提升血流量，進而改善腦部微循環(huán)。然而ASCA病患通常會產(chǎn)生過量NO，并通過自由基形式作用于神經(jīng)元，造成微血管出現(xiàn)炎癥反應(yīng)〔9〕。本結(jié)果與Grinkeviciute等〔10〕報道相符。提示MH輔助治療能有效控制NO釋放，減輕炎癥反應(yīng)。正常人血中CRP僅微量存在，一旦機體出現(xiàn)損傷或者感染等情況，會大量合成CRP ，并參加炎癥反應(yīng)。ASCA病患血液白細(xì)胞介素(IL)-1β以及IL-6水平會大幅提升，進而介導(dǎo)CRP水平提升。可見，CRP是重要抗炎因子〔11，12〕。本結(jié)果符合李占忠等〔13〕報道。分析其原因可能是：①MH能降低病患腦部氧耗量，改善腦部微循環(huán)，降低乳酸的蓄積；②MH可以控制炎癥因子生成，從而保護病患血腦屏障，緩解腦水腫，使顱內(nèi)壓下降；③通過減少內(nèi)源有害因子釋放，減少其對神經(jīng)元毒害作用，降低炎性反應(yīng)。從預(yù)后情況來看，本結(jié)果符合Sydenham等〔14〕報道。進一步證明，MH輔助治療能提升ASCA病患療效，降低病死率。

綜上所述，MH能通過有效控制外周血中NSE、NO以及CRP水平，減緩受損腦組織氧的代謝率，輔助治療ASCA具有較好的臨床效果，值得推薦。

4 參考文獻

1馮金周,錢 駿,劉發(fā)健,等.動態(tài)亞低溫治療重型顱腦損傷〔J〕.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2010;9(2):187-9.

2高福源.亞低溫治療重型顱腦損傷療效觀察〔J〕.中國誤診學(xué)雜志,2012;12(11):2566.

3孫洪濤,涂 悅,魏正軍,等.亞低溫狀態(tài)下腦多參數(shù)監(jiān)測對重型顱腦創(chuàng)傷患者應(yīng)用常規(guī)降顱壓手段的評價〔J〕.中華神經(jīng)外科雜志,2013;29(2):116-9.

4楊啟勝.亞低溫治療老年重型顱腦損傷50例體會〔J〕.中國實用神經(jīng)疾病雜志,2013;16(22):89-90.

5趙霞霞,姚 笠,程 琳,等.神經(jīng)節(jié)苷脂與頭部貼敷式亞低溫聯(lián)合治療對新生鼠缺氧缺血性腦損傷的影響〔J〕.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展,2010;10(14):2624-5.

6宋 平,蔡 強,杜 浩,等.亞低溫輔助治療重型顱腦損傷的Meta分析〔J〕.中國臨床神經(jīng)外科雜志,2013;18(9):532-4.

7漆 建,唐曉平,茍章洋,等.亞低溫治療對重型顱腦損傷患者血清皮質(zhì)醇及血糖水平的影響〔J〕.中華創(chuàng)傷雜志,2012;28(8):687-8.

8陳玉熹,繆心軍,陳紅輝,等.亞低溫治療對心肺復(fù)蘇后大鼠腦組織損傷保護作用的研究〔J〕.放射免疫學(xué)雜志,2013;26(4):447-9.

9張 霞.亞低溫療法在重型顱腦損傷治療中的應(yīng)用觀察〔J〕.山東醫(yī)藥,2010;50(34):85.

10Grinkeviciute D,Kevalas R.Induced mild hypothermia in children after brain injury〔J〕.Rev Neurosci,2009;20(4):261-6.

11侯博儒,任海軍,高俊瑋,等.亞低溫對重型顱腦損傷后血清NSE的影響及其臨床意義〔J〕.中國臨床神經(jīng)外科雜志,2009;14(3):153-5.

12黃 鑫，馬治國，孫永東，等.聯(lián)合內(nèi)外減壓術(shù)治療老年重型顱腦損傷合并腦疝的手術(shù)效果〔J〕.中國老年學(xué)雜志, 2013;33(18):4545-6.

13李占忠.亞低溫輔助治療急性顱腦損傷的療效觀察〔J〕.中國基層醫(yī)藥,2012;19(17):2634-5.

14Sydenham E,Roberts I，Alderson P,etal.Hypothermia for traumatic head injury〔J〕.Cochrane Database Syst Rev,2009;2(1):CD001048.