手術(shù)治療老年重型顱腦損傷老年患者預(yù)后的影響因素

許 暉 趙 冬 董江濤 劉 祺 王 洋 唐 黎 王業(yè)忠

(石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，新疆 石河子 832008)

目前隨著社會(huì)的發(fā)展，交通事故、工傷等意外情況的發(fā)生率越來越高，顱腦損傷已逐漸成為神經(jīng)外科常見的急危重疾病之一〔1〕。顱腦損傷包括頭部軟組織損傷、顱骨骨折和腦損傷。重度顱腦損傷是指昏迷時(shí)間長(zhǎng)，病情變化快，并發(fā)癥多，治療困難的患者，有較高的致殘率和死亡率〔2〕。臨床上手術(shù)治療是重度顱腦損傷的首選方法，一般而言重型顱腦損傷的預(yù)后多不佳，且預(yù)后結(jié)局受多種因素的影響。本研究探討手術(shù)治療重型顱腦損傷老年患者預(yù)后的影響因素。

1 對(duì)象和方法

1.1研究對(duì)象 回顧性分析2010年1月至2012年1月160例我院診斷為重型顱腦損傷的老年患者作為研究對(duì)象，行頭顱CT或MRI確診，男93例，女67例，年齡60～83〔平均(68.7±5.4)〕歲，其中80例為車禍傷，31例為高處墜落傷，30例為重物砸傷，其他19例。納入標(biāo)準(zhǔn)：有明確的外傷史，昏迷時(shí)間超過12 h或持續(xù)昏迷，意識(shí)障礙進(jìn)行性加重，體溫、血壓、呼吸、脈搏等生命體征紊亂，部分患者有大腦強(qiáng)直表現(xiàn)、休克癥狀或腦疝表現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有低血糖、中毒等明確病因的昏迷，惡性腫瘤，結(jié)締組織病，凝血異常等。

1.2研究方法 所有患者入院后均積極保持呼吸道通暢，維持生命體征平穩(wěn)，根據(jù)患者具體情況給予20%甘露醇250 ml脫水，呋塞米40 mg利尿以及激素、護(hù)腦、保護(hù)胃黏膜等對(duì)癥支持及維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定治療措施。所有患者均行手術(shù)治療，術(shù)后2 w行24例(15.0%)，年齡62～83〔平均(69.0±5.2)〕歲，男15例、女9例。格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)，根據(jù)評(píng)分分為預(yù)后良好組(GCS>8分)136例(85.0%)，年齡60～79〔平均(68.5±4.3)〕歲，男78例，女58例；預(yù)后不良組(GCS≤8分)。對(duì)所有患者性別、年齡、低血壓、心律失常、瞳孔反應(yīng)(散大或縮小，對(duì)光反射正?；蛳?、是否有并發(fā)癥(消化道出血、肺部感染、電解質(zhì)紊亂)、手術(shù)時(shí)間、糖尿病史，入院時(shí)高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)及空腹血糖(FBG)水平等信息進(jìn)行詳細(xì)記錄。篩選出影響術(shù)后預(yù)后的相關(guān)因素，應(yīng)用Logistic回歸分析進(jìn)行多因素回歸分析。GCS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)〔3〕：最高15分，為意識(shí)清楚；輕度意識(shí)障礙為12～14分；中度意識(shí)障礙為9～11分；昏迷為≤8分；意識(shí)障礙隨評(píng)分降低而越嚴(yán)重。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件包進(jìn)行t和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1影響術(shù)后重型顱腦損傷老年患者預(yù)后的單因素分析 如表1所示，預(yù)后不良組患者低血壓、心律失常、瞳孔散大、對(duì)光反射消失、消化道出血、肺部感染、電解質(zhì)紊亂發(fā)生情況明顯多于預(yù)后良好組，且不良組手術(shù)時(shí)間及入院FBG水平亦明顯高于良好組(P<0.05)；不良組入院GCS評(píng)分明顯低于良好組(P<0.05)。

2.2影響術(shù)后重型顱腦損傷老年患者預(yù)后的多因素分析 低血壓、瞳孔散大、對(duì)光反射消失、入院GCS評(píng)分及FBG是影響術(shù)后重型顱腦損傷老年患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表2。

表1 影響術(shù)后重型顱腦損傷老年患者預(yù)后的單因素分析〔n(%)〕

表2 影響術(shù)后重型顱腦損傷老年患者預(yù)后的多因素分析

3 討 論

研究發(fā)現(xiàn)〔4〕，顱腦損傷的發(fā)生率占全身損傷的10%～15%，而重型顱腦損傷的病死率達(dá)到36.8%及64.3%。臨床實(shí)際中對(duì)于重型顱腦損傷患者常常需要行手術(shù)治療，主要為清除血腫、降低顱內(nèi)壓、預(yù)防腦疝的發(fā)生。但積極治療后部分患者仍不能達(dá)到預(yù)期的目的。

本研究發(fā)現(xiàn)，低血壓、瞳孔散大、對(duì)光反射消失、入院GCS評(píng)分及FBG是影響術(shù)后重型顱腦損傷老年患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。李培建等〔5〕回顧性分析61例重型顱腦損傷患者的結(jié)果與本研究結(jié)果相似。但本研究未發(fā)現(xiàn)年齡為影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，分析可能與本研究入選對(duì)象均為年齡大于60歲的老年患者，因此可能校正了高齡因素的影響。

辛志成等〔6〕研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者顱腦損傷后血壓應(yīng)激性升高，其對(duì)維持有效的腦灌注有一定作用，但低血壓與顱腦損傷患者的預(yù)后存在負(fù)相關(guān)關(guān)系。尤其是當(dāng)顱腦損傷后收縮壓低于90 mmHg時(shí)，由于不能有效維持腦灌注，易引起腦水腫加重，進(jìn)而引起顱內(nèi)壓升高，腦損傷的進(jìn)一步增加〔7〕，最終影響患者預(yù)后。心律失常的發(fā)生常常會(huì)引起血液供應(yīng)異常及嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙，對(duì)于重型顱腦損傷患者而言，缺血缺氧可進(jìn)一步加重病情〔8〕。一般而言病情嚴(yán)重程度是影響預(yù)后的主要危險(xiǎn)因素。對(duì)于重型顱腦損傷患者而言，部分患者在傷后半小時(shí)內(nèi)會(huì)出現(xiàn)瞳孔變化，主要表現(xiàn)為瞳孔散大和(或) 對(duì)光反射消失〔9〕，此為腦疝發(fā)生的臨床表現(xiàn)，因此臨床實(shí)際中需要密切注意患者瞳孔、心率等生命體征的變化。手術(shù)治療可以及時(shí)有效降低顱內(nèi)壓，但嚴(yán)重的腦損傷仍是患者致死的主要危險(xiǎn)因素。GCS評(píng)分是通過評(píng)估患者的睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)和肢體運(yùn)動(dòng)三個(gè)方面，以評(píng)估患者的昏迷程度，越重者的昏迷指數(shù)越低分，3分多提示腦死亡或預(yù)后極差〔10〕。因此入院時(shí)GCS評(píng)分越低患者病情越重，對(duì)預(yù)后的影響越明顯。研究發(fā)現(xiàn)〔11〕，顱腦損傷后高血糖的發(fā)生率可高達(dá)87%，高血糖程度與其生存時(shí)間、代謝紊亂等之間存在明顯相關(guān)性，并認(rèn)為血糖升高是影響生存預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。亦有研究〔12〕對(duì)血糖水平與GCS評(píng)分研究發(fā)現(xiàn)，GCS評(píng)分越低血糖升高明顯，預(yù)后越差。重型顱腦損傷患者的血糖隨著GCS評(píng)分的降低而升高，重型顱腦外傷意識(shí)障礙與血糖含量呈負(fù)相關(guān)。治愈組患者，隨著病情的逐漸好轉(zhuǎn)，血糖水平亦逐漸恢復(fù)正常。

綜上所述，術(shù)后重型顱腦損傷患者的預(yù)后受多種因素的影響，對(duì)于入院GCS評(píng)分及FBG高的患者及出現(xiàn)低血壓、瞳孔散大、對(duì)光反射消失情況的患者需要密切注意，及時(shí)給予相應(yīng)的治療措施，可能提高患者術(shù)后的預(yù)后效果。

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