兩種微創(chuàng)方法治療老年膽囊疾病合并膽總管結(jié)石的臨床療效

鄧 放 徐洪軍 蔡 俊 馬 躍 徐巖松 李 鵬 肖福斌 王宏升

(北華大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽胰外科，吉林 吉林 132011)

目前，以結(jié)石為主的膽囊疾病是老年人的常見(jiàn)病，而同時(shí)合并有膽總管結(jié)石的概率達(dá)到10%～15%，而且隨著年齡的增長(zhǎng)比例逐漸提高〔1〕，在開(kāi)腹膽囊切除的時(shí)期，開(kāi)腹膽總管探查是膽總管結(jié)石首選的治療方法。隨著腹腔鏡膽囊切除成為膽石癥治療的金標(biāo)準(zhǔn)之后，膽總管結(jié)石的治療方法也在發(fā)生著變化〔2〕。腹腔鏡下膽總管切開(kāi)探查術(shù)(LCBDE)和內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)加乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)(ERCP +EST)逐漸成為治療膽總管結(jié)石的主要方法。這兩種方法都具有創(chuàng)傷小、痛苦少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，尤其適合常常合并有其他系統(tǒng)疾病的老年人〔3〕。LCBDE和ERCP+EST具有各自的特點(diǎn)，但哪種更有優(yōu)勢(shì)，是目前研究的熱點(diǎn)，然而針對(duì)老年患者療效如何卻鮮有報(bào)道。本文將近年用兩種微創(chuàng)方法治療老年膽囊疾病合并膽總管結(jié)石病人的情況。進(jìn)行對(duì)比分析。

1 資料與方法

1．1一般資料 選擇2010年3月至2013年6月在我院行手術(shù)治療的36例膽囊疾病合并膽管結(jié)石的老年患者，均有完整的臨床資料。其中男15例，女21例；年齡65～82〔平均(72.5±4.8)〕歲，入選患者均有反復(fù)發(fā)作的右上腹痛病史，部分有梗阻性黃疸病史及合并有急性胰腺炎。術(shù)前經(jīng)彩超、CT、內(nèi)鏡逆行膽胰管造影(ERCP)或磁共振膽管造影(MRCP)檢查確診。術(shù)前診斷為急性或慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽囊息肉或膽囊腺肌癥合并膽總管結(jié)石，全部病例均經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí)。

患者采用LCBDE+LC、ERCP/EST+LC兩種方法進(jìn)行治療，其中LCBDE+LC組16例，男6例，女10例，年齡(71.9±5.0)歲；合并心血管疾病2例(12.5%)、糖尿病2例(12.5%)、高血壓4例(25.0%)、急性胰腺炎3例(18.8%)，黃疸7例(43.8%)；ERCP/EST+LC組20例，男9例，女11例，年齡(73.0±4.6)歲；合并心血管疾病3例(15.0%)、糖尿病2例(10.0%)、高血壓4例(20.0%)、急性胰腺炎6例(30.0%)、黃疸9例(45.0%)。兩組患者年齡、性別、合并內(nèi)科疾病、黃疸、急性胰腺炎的比例等指標(biāo)沒(méi)有顯著差異(P<0.05)。

1．2手術(shù)方法 ①腹腔鏡膽囊切除、膽總管探查取石術(shù)(LCBDE+LC)一般采用四孔法，全麻下建立CO2氣腹后于臍下弧形切口穿刺套管置入腹腔鏡，并在劍突下、右鎖骨中線、右腋前線建立操作孔。仔細(xì)暴露粘連并檢查是否存在套管損傷和其他病變。暴露膽囊三角，解剖膽囊管、膽囊，先行膽囊切除術(shù)。其后使用腹腔鏡用細(xì)針穿刺膽總管，溢出或抽出膽汁確認(rèn)后，暴露肝十二指腸韌帶和膽總管前壁，用細(xì)頭電鉤分離出部分膽總管前壁，縱行分離增厚的膽總管前壁，顯露膽總管。用細(xì)頭電鉤沿穿刺孔縱行電切開(kāi)膽總管前壁0.5～1.0 cm，直視下將上下兩端的結(jié)石輕輕擠向切口處，用取石鉗取結(jié)石；或經(jīng)劍突下10 mm穿刺套管將纖維膽道鏡送入膽總管內(nèi)，探查肝內(nèi)外膽道，用膽道鏡取石網(wǎng)籃取出膽總管內(nèi)的結(jié)石以及二級(jí)肝管內(nèi)的結(jié)石，常規(guī)用生理鹽水沖洗膽道。常規(guī)留置T管，用可吸收線鏡下打結(jié)縫合技術(shù)縫合膽總管前壁，T管長(zhǎng)臂自右肋緣下鎖骨中線穿刺孔引出，進(jìn)行注水試驗(yàn)檢查膽總管縫合處有無(wú)滲漏。腹腔內(nèi)于window孔處留置引流管，自肋緣下腋前線穿刺孔引出。腹腔引流管一般在術(shù)后1～2 d拔除。②ERCP+EST患者術(shù)前均給予對(duì)癥處理，待部分臨床癥狀消失后行ERCP+EST 聯(lián)合LC：在局部麻醉或靜脈全身麻醉下進(jìn)行，取左側(cè)俯臥位，通過(guò)十二指腸鏡入十二指腸降段，找到十二指腸乳頭，有選擇地插入十二指腸乳頭開(kāi)口，抽取膽汁，緩慢注入濃度為20%泛影葡胺到膽總管內(nèi)，進(jìn)行結(jié)石造影，明確膽管解剖結(jié)構(gòu)以及膽總管內(nèi)結(jié)石的大小和數(shù)量。將乳頭點(diǎn)切刀插入膽總管，沿11～12 點(diǎn)方向切開(kāi)十二指腸乳頭括約肌，根據(jù)乳頭形態(tài)、結(jié)石大小決定切開(kāi)括約肌的長(zhǎng)度。采用氣囊或網(wǎng)籃取結(jié)石，對(duì)于結(jié)石較大者可給予機(jī)械碎石。膽總管下端炎性狹窄者，可根據(jù)情況術(shù)中采取適當(dāng)治療。7 例術(shù)中留置鼻膽管以利術(shù)后膽汁引流和膽管沖洗，術(shù)后給予常規(guī)預(yù)防胰腺炎發(fā)作和抗感染等治療，待上腹部疼痛消失和血尿淀粉酶恢復(fù)正常1～2 d后行LC術(shù)。

1．3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2．1兩組膽總管內(nèi)徑，膽總管結(jié)石大小、數(shù)目方面的比較 LCBDE+ LC組:膽總管內(nèi)徑>1.0 cm 13例，≤1.0 cm 3例，結(jié)石最大直徑>2.0 cm 9例,其中3例膽總管直徑0.9～1.0 cm，膽總管多發(fā)結(jié)石為多見(jiàn)，1例術(shù)中見(jiàn)膽總管擴(kuò)張而未發(fā)現(xiàn)結(jié)石，膽道鏡檢查證實(shí)為膽總管末端炎癥；ERCP/EST +LC組膽總管內(nèi)徑≤1 cm 4例，>1 cm 15例，結(jié)石最大徑<2.0 cm 19例,>2.0 cm 2例術(shù)中見(jiàn)膽總管輕度擴(kuò)張而未發(fā)現(xiàn)結(jié)石，膽道鏡檢查證實(shí)為膽總管末端炎癥。兩組在膽總管內(nèi)徑、膽總管結(jié)石大小間比較差異顯著(P<0.01) ，但在膽總管結(jié)石的數(shù)目方面比較并無(wú)明顯差別，

2.2兩組手術(shù)情況和并發(fā)癥發(fā)生率的比較 腹腔鏡手術(shù)LCBDE+LC組16例，手術(shù)成功15例,膽道探查術(shù)后常規(guī)留置T管，無(wú)膽管一期縫合。其中有1例因既往上腹部手術(shù)史，腹腔內(nèi)粘連較嚴(yán)重而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。本組無(wú)主要嚴(yán)重并發(fā)癥，次要并發(fā)癥有膽瘺1例和膽石殘留2例，膽瘺經(jīng)非手術(shù)治療治愈，殘留結(jié)石術(shù)后經(jīng)T管膽道鏡取出。EST + LC 組20例，手術(shù)成功18例，出現(xiàn)局部出血2例，均轉(zhuǎn)開(kāi)腹探查手術(shù)治療。1例術(shù)后發(fā)生急性胰腺炎，予以對(duì)癥治療后治愈。殘余小結(jié)石1例，術(shù)后藥物治療自行排出。兩組結(jié)石殘余率、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率及并發(fā)癥發(fā)生率相比較均無(wú)顯著性差異(P> 0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)情況和并發(fā)癥發(fā)生率的比較(n)

2.3兩組手術(shù)費(fèi)用、住院時(shí)間、總住院費(fèi)用的比較 兩組病例的住院時(shí)間比較無(wú)顯著性差異(LCBDE+LC組10.8 d，EST+LC組11.7 d)(P>0.05) ,而手術(shù)費(fèi)用(4 181 vs 5 795元)、總住院費(fèi)用(10 630 vs 11 456元)相比較差異顯著(P<0.01)。與EST+LC 組比較(10 630 vs 11 456元),LCBDE+LC組手術(shù)費(fèi)用、總住院費(fèi)用明顯減少。

3 討 論

膽囊疾病是老年人最常見(jiàn)的疾病之一，這樣的病人一部分又合并有膽總管結(jié)石。隨著年齡的增長(zhǎng)，由結(jié)石引起的急性膽囊炎、急性膽管炎也逐漸增高，加上老年人?；加行哪X血管疾病、糖尿病等常見(jiàn)疾病，必然會(huì)導(dǎo)致手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和病死率顯著提高。

目前，對(duì)于膽總管結(jié)石合并有膽囊疾病的病人最佳治療方法仍然存在著爭(zhēng)論〔4〕。隨著ERCP的應(yīng)用，單獨(dú)的ERCP/EST和ERCP/EST隨后的LC能使老年患者減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并緩解膽管炎的癥狀，安全、有效并同時(shí)具有損傷小、恢復(fù)快等微創(chuàng)的特點(diǎn)，是微創(chuàng)膽道外科中具有重要意義的技術(shù)。尤其是老年病人合并有急性梗阻性化膿性膽管炎、急性膽源性胰腺炎、壺腹部結(jié)石嵌頓以及合并有其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾患的，更是較好的選擇。但也有一些缺點(diǎn)：(1)需要2次麻醉，偶爾需要2次住院，會(huì)增加住院的長(zhǎng)度和住院的費(fèi)用。此外如果病人在成功地進(jìn)行了ERCP/EST之后，在LC過(guò)程中再次發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石，外科醫(yī)生將面對(duì)需要依靠LCBDE、術(shù)后ERCP/EST或者傳統(tǒng)的開(kāi)腹膽總管切開(kāi)術(shù)的局面。另外ERCP/EST檢查還有假陰性結(jié)果的可能，增加了并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率〔5〕。另外ERCP/EST還可能導(dǎo)致一些短期或長(zhǎng)期的并發(fā)癥，例如出血、穿孔、胰腺炎甚至死亡〔6〕。此外，特別值得注意的是EST切開(kāi)Oddi括約肌后會(huì)使其功能永久喪失，失去對(duì)于十二指腸膽汁反流的屏障作用。膽汁反流會(huì)使細(xì)菌感染的概率明顯上升，慢性的感染會(huì)使膽道上皮惡變的概率增加〔7〕。

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，LCBDE被越來(lái)越多的應(yīng)用于膽總管結(jié)石的清除。和LC相類似，LCBDE有很多的優(yōu)點(diǎn)，目前認(rèn)為是安全而又有效的。總的清除率在84%～97%，并發(fā)癥發(fā)生率在4%～16%，死亡率在0%～0.8%〔8〕。LC對(duì)于老年人的安全性有很多的報(bào)道，由于LCBDE手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)，比較復(fù)雜，對(duì)老年人的安全性更有待于廣泛研究。當(dāng)然LCBDE也存在一些缺點(diǎn)，首先為了術(shù)后膽道減壓，需要常規(guī)放置T形管，這就不可避免可能會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如膽漏、膽道感染、切口感染等〔9〕。此外，病人需要帶膽道引流管幾周的時(shí)間，給工作和生活帶來(lái)不便〔10〕。而有報(bào)道認(rèn)為隨著膽道鏡的應(yīng)用減少了術(shù)后殘留結(jié)石的可能性，一期縫合在有選擇地應(yīng)用，能減少T管的并發(fā)癥和住院時(shí)間〔11〕。但根據(jù)最近的薈萃分析表明〔12〕，一期縫合和留置T形管在預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥方面并無(wú)太大差異。

在結(jié)石清除率方面，認(rèn)為兩者是相等的。Noble等〔13〕有傾向性的認(rèn)為一個(gè)階段的(LCBDE + LC)要明顯好于其他方法。出現(xiàn)這種情況可能的原因是當(dāng)他檢查到膽總管里面有較多和較大結(jié)石的時(shí)候，在早期就放棄了ERCP/EST，而直接采用了經(jīng)膽總管的方法。本文結(jié)果認(rèn)為兩組的住院時(shí)間沒(méi)有明顯差異，而Rogers 等〔4〕認(rèn)為一階段的(LCBDE+LC)住院時(shí)間要少于兩階段的(ERCP/EST +LC)。Li等〔14〕的研究認(rèn)為兩種治療方式在住院時(shí)間上沒(méi)有明顯差異，但是一階段的(LCBDE+LC)要有一些潛在的優(yōu)勢(shì)。造成這種差異的可能原因是在住院時(shí)間的定義上有所不同，而最終影響了數(shù)據(jù)。一些實(shí)驗(yàn)將操作過(guò)程結(jié)束到出院計(jì)算為住院時(shí)間，而一些則將從住院到出院計(jì)算為住院時(shí)間。在手術(shù)費(fèi)用和住院費(fèi)用計(jì)算方面，研究表明(LC+LCBDE)要少于另外一組。Rogers等〔4〕認(rèn)為(LCBDE+LC)的費(fèi)用要較(ERCP/EST+ LC)的低一些，和本文的結(jié)果一致。結(jié)合以往文獻(xiàn)加之研究體會(huì)認(rèn)為，用腹腔鏡行膽道探查取石,應(yīng)注意掌握手術(shù)適應(yīng)證，有幾種情況不宜用這種方式：①膽總管下端結(jié)石嵌頓。這種情況膽道鏡網(wǎng)籃很難通過(guò)結(jié)石到達(dá)結(jié)石的遠(yuǎn)端,結(jié)石不易取出；②膽囊炎或膽管炎急性發(fā)作，炎癥重，切開(kāi)膽管出血多，手術(shù)難度增大；③膽總管直徑正常大小者要慎重，可能造成取石困難，并有縫合后狹窄的危險(xiǎn)。另外在行ERCP/EST取石時(shí)也要注意一下情況：①膽總管下段存在較長(zhǎng)的狹窄，尤其是胰腺段膽管狹窄，不適合ERCP取石；②膽總管結(jié)石巨大或數(shù)量較多、取石困難者，或技術(shù)設(shè)備條件有限、無(wú)法清除結(jié)石者，應(yīng)慎行EST；③伴有肝硬化、門脈高壓的患者，行ERCP時(shí)容易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)慎行。④胃腸、膽腸等重建術(shù)后要慎行。

在這個(gè)方向的未來(lái)研究中，以下建議可能會(huì)有所幫助，首先各種研究目標(biāo)要規(guī)范，如住院時(shí)間的起止等，同時(shí)研究目標(biāo)還應(yīng)包括疼痛評(píng)分、病人滿意度和生活質(zhì)量評(píng)分，這些對(duì)于病人選擇治療方法更有實(shí)際意義，而一些諸如手術(shù)時(shí)間的指標(biāo)意義則不大。還有要增加隨訪的內(nèi)容，并提倡前瞻性雙盲實(shí)驗(yàn)，盡量減少回顧性研究。

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