不同阿片類藥物對(duì)老年非心臟手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)及心血管事件的影響

蔡彌松

(海口市第四人民醫(yī)院麻醉科,海南 ?？?570206)

老年人由于其組織器官功能逐漸衰竭，生理機(jī)能下降，對(duì)各種應(yīng)激的抵抗能力減弱，尤其是手術(shù)〔1〕。圍術(shù)期包括手術(shù)前、手術(shù)中和手術(shù)后幾個(gè)時(shí)期，在這個(gè)時(shí)期中老年人除了精神上受到刺激外，還容易誘發(fā)圍術(shù)期心肌缺血和心律失常，因此，在進(jìn)行手術(shù)的過程中，醫(yī)師們不僅要手術(shù)的效果還要根據(jù)老年患者的具體情況選用對(duì)他們刺激性小的藥物〔2，3〕。本研究主要探討不同阿片類藥物對(duì)老年非心臟手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)及心血管事件的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院2012年6月至2013年6月進(jìn)行胃癌根治術(shù)的患者80例，排除標(biāo)準(zhǔn)〔4〕：(1)具有心臟疾病，正在進(jìn)行抗心律失常治療者。(2)具有心肌缺血表現(xiàn)者。(3)具有高血壓、糖尿病、冠心病等心腦血管疾病者。(4)肝腎等實(shí)質(zhì)性臟器嚴(yán)重病變者。(5)神志不清，患有精神疾病以及不能合作者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。研究組40例，男20例，女20例；年齡55～75〔平均(65.45±8.75)〕歲；體重55～80 kg，平均(65.34±9.56)kg；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)15例，Ⅱ級(jí)15例，Ⅲ級(jí)10例；對(duì)照組患者40例，其中男20例，女20例；年齡55～76〔平均(66.15±8.78)〕歲；體重58～80 kg，平均(67.56±9.87)kg；美國麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)〔3〕：Ⅰ級(jí)16例，Ⅱ級(jí)14例，Ⅲ級(jí)10例。兩組患者性別、年齡、體重等一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。

1.2方法

1.2.1麻醉方法 患者術(shù)前禁食、禁飲，術(shù)前30 min 0.5 mg阿托品(北京雙鶴藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：20101024)肌肉注射，患者進(jìn)入手術(shù)室后，面罩吸氧，開通靜脈通路，常規(guī)檢測(cè)血壓、心電圖、血氧飽和度、二氧化碳分壓。對(duì)照組患者順次按照0.05 mg/kg靜脈注射咪達(dá)唑侖，5 μg/kg芬太尼，0.3 mg/kg依托咪酯，0.1 mg/kg維庫溴銨，進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。研究組患者順次按照0.05 mg/kg靜脈注射咪達(dá)唑侖，5 μg/kg阿芬太尼，0.3 mg/kg依托咪酯，0.1 mg/kg維庫溴銨，進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。氣管插管后連接麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，根據(jù)術(shù)中出血情況及時(shí)補(bǔ)充液體或輸血。誘導(dǎo)后，兩組患者均給予0.3 μg·kg-1·min-1瑞芬太尼(上海和豐制藥有限公司，批號(hào)：20100125)復(fù)合丙泊酚(上海和豐制藥有限公司，批號(hào)：20100125)靜脈麻醉。在手術(shù)結(jié)束前對(duì)照組患者給予芬太尼鎮(zhèn)痛，研究組患者給予阿芬太尼鎮(zhèn)痛。兩組患者手術(shù)完成后給予相同的常規(guī)術(shù)后護(hù)理〔5,6〕。

1.2.2血漿肌鈣蛋白Ⅰ(Tn I)的測(cè)定 采用酶聯(lián)免疫吸附法即(ELISA法)〔7〕測(cè)定。

1.3觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察并記錄誘導(dǎo)麻醉前、誘導(dǎo)麻醉后、術(shù)畢、術(shù)后2 h、術(shù)后12 h五個(gè)時(shí)間點(diǎn)的心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)和中心靜脈壓(CVP)的變化情況。心肌缺血判定標(biāo)準(zhǔn)〔8，9〕：心肌缺血診斷采用 1 ×1 ×1的診斷標(biāo)準(zhǔn)。心律失常判定標(biāo)準(zhǔn)〔10〕：根據(jù) Lown氏分級(jí)，Ⅱ級(jí)：頻發(fā)，>30次/h或≥6次/h。Ⅲ級(jí)：多源性室性期前收縮。ⅣA級(jí)：成對(duì)的室性期前收縮，反復(fù)出現(xiàn)。ⅣB級(jí)：成串的室性期前收縮(三個(gè)或三個(gè)以上室性早搏)反復(fù)出現(xiàn)。Ⅴ級(jí)：期前收縮的R波落在前一個(gè)竇性激動(dòng)的T波上。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0 軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)資料的方差分析。

2 結(jié) 果

2.1不同組別血流動(dòng)力學(xué)變化情況 兩組患者在誘導(dǎo)麻醉前、誘導(dǎo)麻醉后、術(shù)畢、術(shù)后2 h、術(shù)后12 h五個(gè)時(shí)間點(diǎn)的，兩組的HR、MAP、CVP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F分組=0.275、0.644、0.390，P=0.601、0.425、0.534)，不同時(shí)間點(diǎn)的HR、MAP、CVP差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=25.817、153.382、7.266，P=0.000、0.000、0.000)，HR、MAP、CVP分組與時(shí)間之間無明顯的交互作用(F交互=0.526、2.263、0.235，P=0.717、0.070、0.918)。見表1。

表1 兩組患者兒麻醉過程中HR、MAD、CVP的變化±s,n=40)

2.2不同組別TnI比較 研究組和對(duì)照組TnI含量有差異(F分組=27.119，P=0.000)，兩組TnI含量隨著時(shí)間延長而升高(F時(shí)間=40.091，P=0.000)，研究組的TnI含量升高幅度小于對(duì)照組(F交互=16.287，P=0.000)。見表2。

表2 不同組別TnI比較±s，ng/ml，n=40)

2.3不同組別圍術(shù)期心律失常和心肌缺血情況比較 對(duì)照組心律失常發(fā)生率為37.5%(15/40)，心肌缺血發(fā)生率為35.0%(14/40)；研究組心律失常發(fā)生率為17.5%(7/40)，心肌缺血發(fā)生率為15.0%(6/40)，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

3 討 論

全憑靜脈麻醉(TIVA)是指在手術(shù)過程中經(jīng)過常規(guī)的靜脈誘導(dǎo)麻醉后，采用多種作用時(shí)間較短的麻醉藥物進(jìn)行麻醉維持，即僅僅通過藥物靜脈麻醉完成的麻醉。隨著超短效靜脈麻醉藥物的開發(fā)，全憑靜脈麻醉技術(shù)逐步得到發(fā)展成熟〔11，12〕。臨床常用的TIVA藥物主要為異丙酚和瑞芬太尼。由于其為短效靜脈麻醉藥物，易于控制麻醉深度。大量的臨床實(shí)踐表明，阿片類藥物可以抵抗應(yīng)激對(duì)患者造成的損傷，因此，阿片類藥物在TIVA中作為有效的對(duì)抗應(yīng)激的措施被廣泛采用〔13〕。

本研究采用芬太尼和阿芬太尼誘導(dǎo)麻醉，在手術(shù)結(jié)束時(shí)又采用芬太尼和阿芬太尼鎮(zhèn)痛，利用不同阿片類藥物的鎮(zhèn)痛特性來進(jìn)行全屏麻醉。芬太尼和阿芬太尼均為作用較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛藥物，作用時(shí)間較長，從而避免連續(xù)使用造成患者呼吸抑制〔14〕。在麻醉維持過程中采用丙泊酚和瑞芬太尼，其中丙泊酚大量長時(shí)間使用不會(huì)在體內(nèi)聚集，給患者造成影響，而且其可控性較好，患者手術(shù)完成后能較快的清醒，應(yīng)用廣泛；瑞芬太尼為超短效的阿片類鎮(zhèn)痛藥，在麻醉維持過程中應(yīng)用，有利于調(diào)節(jié)麻醉的深度。大量研究發(fā)現(xiàn)，圍術(shù)期心律失常和心肌缺血的發(fā)生率高達(dá)40%，因此，在TIVA中要密切注意患者的心律失常和心肌缺血的情況〔15〕。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)阿芬太尼在TIVA中不僅能夠起到麻醉鎮(zhèn)痛作用，還能夠較好的保護(hù)心肌不被損害，顯著改善圍術(shù)期患者的心律失常和心肌缺血。

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