水針刀輔助側(cè)前入路經(jīng)皮穿刺靶點(diǎn)髓核摘除術(shù)治療老年腰椎間盤突出癥

嚴(yán)勝軍

(景德鎮(zhèn)市中醫(yī)院外科，江西 景德鎮(zhèn) 333000)

腰椎間盤突出為腰腿痛常見(jiàn)原因之一，其主要癥狀為腰痛伴下肢酸痛、麻木〔1〕。側(cè)前入路經(jīng)皮穿刺腰椎間盤靶點(diǎn)髓核摘除術(shù)(APLD)對(duì)治療腰椎間盤突出癥具有明顯的直接減壓效果〔2〕，但由于老年腰椎間盤突出癥患者病程長(zhǎng)較長(zhǎng)，其臨床及病理特點(diǎn)有別于青壯年，部分患者后隨著增齡及退變因素的參與，椎管狹窄再度出現(xiàn)或加重癥狀，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量〔3〕。本研究特對(duì)收治的老年腰椎間盤突出癥患者采用水針刀進(jìn)行配合實(shí)施椎間孔的松解，臨床療效顯著。

1 材料和方法

1.1一般資料 選取我院2007年1月至2011年1月收治的老年腰椎間盤突出癥患者170例作為研究對(duì)象，其中男87例，女83例；年齡60～73〔平均(67.5±12.1)〕歲；病程4～41個(gè)月，平均(21.2±8.2)個(gè)月；椎間盤突出節(jié)段：L3～4者11例，L4～5者59例，L5～S1者100例；突出類型：游離型43例，中央型58例，旁側(cè)型79例，其中合并出現(xiàn)側(cè)隱窩狹窄32例。所有患者均有不同程度的腰痛以及下肢放射性疼痛，體檢提示所有患者均有直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性體征以及神經(jīng)根受壓表現(xiàn)，且均為單節(jié)段病變?cè)诮邮苷?guī)保守治療無(wú)效。170例患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各85例，兩組患者年齡、病程、疾病表現(xiàn)以及椎間盤突出節(jié)段及類型等一般情況比較無(wú)明顯差異(P>0.05)，具有可比性。對(duì)照組患者85例，對(duì)其采用側(cè)前入路經(jīng)皮穿刺靶點(diǎn)髓核摘除術(shù)進(jìn)行治療。

1.2方法 兩組患者均采用采用APLD進(jìn)行治療，患者取俯臥位，在X線透視下定位L4～5椎間盤，并在側(cè)位透視下進(jìn)行穿刺點(diǎn)的選擇，保持空心針的抽吸狀態(tài)并進(jìn)行穿刺以防止損失結(jié)腸，避免在癥狀側(cè)進(jìn)行進(jìn)針，穿刺成功后沿導(dǎo)絲插入擴(kuò)張?zhí)坠?，而后行椎間盤纖維環(huán)開(kāi)窗，并在退出套管后運(yùn)用髓核鉗將責(zé)任部位椎間盤組織盡可能的取出。當(dāng)患者自覺(jué)癥狀明顯減輕后停止鉗夾，行生理鹽水反復(fù)沖洗后給以術(shù)腔內(nèi)注射抗生素后拔管、包扎。實(shí)驗(yàn)組患者在此基礎(chǔ)上于術(shù)前3 d采用水針刀輔助治療。方法：患者在進(jìn)針后于上下棘突間旁開(kāi)的1 cm處刀口向外側(cè)刺入，在關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)骨面后向內(nèi)側(cè)移動(dòng)，并緊貼關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣骨面進(jìn)行鏟切，以達(dá)到松解側(cè)隱窩的周圍黃韌帶以及粘連組織；于觸及棘突最高部位后旁開(kāi)3 cm，在患側(cè)關(guān)節(jié)突的最高處外1 cm進(jìn)針，刀口斜向內(nèi)側(cè)進(jìn)針以達(dá)到橫突根骨面，并緊貼骨面向內(nèi)側(cè)至橫突根部商院進(jìn)行松解椎間孔外口的相關(guān)組織。松解完成后在X線定位下確定針尖進(jìn)入側(cè)隱窩，反復(fù)回抽后確定無(wú)腦脊液、血后注入含有2 ml的1%利多卡因、10 mg曲安奈德針、100 mg維生素B6以及1 000 μg的維生素B2的10 ml生理鹽水混合液，術(shù)后要求患者進(jìn)行臥床3 h。

1.3觀察指標(biāo) 所有患者術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月以及1年均進(jìn)行Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)分〔4〕，0%表示正常，100%表示下肢以及腰背部功能嚴(yán)重障礙。術(shù)前以術(shù)后1、3 d采用視覺(jué)模擬量表(VAS)進(jìn)行評(píng)分〔5〕，0分為無(wú)疼痛，10分為疼痛難以忍受。同時(shí)記錄患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及臥床時(shí)間。所有患者均進(jìn)行為期1年以上的隨訪，對(duì)患者的不良反應(yīng)進(jìn)行對(duì)比分析并對(duì)患者的臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4療效判定 療效評(píng)價(jià)采用改良Macnab進(jìn)行評(píng)定〔6〕：優(yōu)：治療后癥狀完全恢復(fù)，并恢復(fù)患病前的工作以及生活質(zhì)量；良：治療后有輕微的臨床表現(xiàn)，活動(dòng)受限輕，對(duì)生活以及工作無(wú)影響；可：治療后癥狀較治療前有好轉(zhuǎn)，活動(dòng)受限，患者生活以及工作受影響；差：治療后病情無(wú)好轉(zhuǎn)或者惡化。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS13.0軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者手術(shù)情況比較 實(shí)驗(yàn)組患者手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量及臥床時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較±s)

2.2兩組患者VAS評(píng)分比較 術(shù)前兩組患者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組患者VAS評(píng)分均有明顯改善，但實(shí)驗(yàn)組患者明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較±s，分)

2.3兩組患者ODI評(píng)分比較 前兩組患者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組患者ODI評(píng)分均有明顯改善，但實(shí)驗(yàn)組患者改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后ODI評(píng)分比較±s，%)

2.4兩組患者療效比較 實(shí)驗(yàn)組患者治療優(yōu)良率(92.9%，優(yōu)45例，良34例，可6例)優(yōu)于對(duì)照組(78.8%，優(yōu)32例，良35例，可16例，差2例)(P<0.05)。

3 討 論

老年腰椎間盤突出癥患者病史較長(zhǎng)，癥狀復(fù)雜多樣，由于老年人腰椎的韌帶、肌肉、腰椎小關(guān)節(jié)、椎板和椎間盤等組織存在廣泛的退行性病變，臨床治療較為復(fù)雜〔7〕。隨著腰椎間盤治療方法的研究，微創(chuàng)手術(shù)方法較傳統(tǒng)的開(kāi)放式手術(shù)治療有明顯的改善對(duì)腰椎后方結(jié)構(gòu)的損害，同時(shí)可減少肌肉的剝離程度和降低手術(shù)中出血量〔8〕。汪立平〔9〕研究認(rèn)為微創(chuàng)守護(hù)不但可取得良好的治療效果，而且其可使患者早日下床活動(dòng)，改善患者生活水平。在本研究中針對(duì)APLD聯(lián)合水針刀進(jìn)行治療，并取得良好效果。周健等〔10〕對(duì)手動(dòng)式皮腰椎間盤鉗夾術(shù)以及自動(dòng)式經(jīng)皮腰椎間盤切吸術(shù)的研究發(fā)現(xiàn)其均是通過(guò)后入路穿刺經(jīng)過(guò)患者安全三角進(jìn)行椎間盤中央部位髓核的摘除，同時(shí)通過(guò)降低患者椎間盤內(nèi)壓，并利用后韌帶以及纖維環(huán)的彈力將突出的髓核回納，繼而達(dá)到治療的目的。但對(duì)于后縱韌帶以及纖維環(huán)的彈性降低或者出現(xiàn)完全破裂，繼而導(dǎo)致髓核不能回納，繼而影響治療效果。田慧中等〔11〕對(duì)改良經(jīng)皮穿刺腰椎間盤髓核摘除術(shù)(PLD)的研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)改良PLD的穿刺路徑可使鉗夾工作區(qū)盡可能的靠近髓核突出部位，繼而對(duì)“非包容性”的椎間盤突出癥亦可采用PLD進(jìn)行治療。王文鋒〔12〕對(duì)APLD的研究發(fā)現(xiàn)其通過(guò)增加旁開(kāi)的長(zhǎng)度，繼而對(duì)穿刺角度盡可能的增加，從而使髓核鉗更加接近髓核突出部位，進(jìn)行直接降壓。在本臨床研究中實(shí)驗(yàn)組患者在術(shù)前3 d采用水針刀注射藥物進(jìn)行治療，有學(xué)者對(duì)針刀的研究發(fā)現(xiàn)其可直接到達(dá)病灶，并對(duì)瘢痕化、粘連的韌帶、筋膜、肌肉等組織達(dá)到松解，并減少神經(jīng)血管的壓迫，從而達(dá)到“以松至通、通則不痛”的治療原則〔13，14〕。

本研究結(jié)果提示對(duì)患者運(yùn)用針刀對(duì)病灶組織進(jìn)行松解的同時(shí)采用鎮(zhèn)痛松解液注入，可阻斷神經(jīng)疼痛的傳到，繼而降低患者治療的痛苦，為術(shù)者提供更多的手術(shù)時(shí)間更好的對(duì)黏連組織進(jìn)行松解，同時(shí)鎮(zhèn)痛松解液可促進(jìn)炎性物質(zhì)的吸收，防止病灶的黏連，繼而改善患者預(yù)后。

4 參考文獻(xiàn)

1李永剛，韋繼南，陸 軍，等.椎間盤鏡下髓核摘除術(shù)和經(jīng)皮椎間盤切吸術(shù)治療單節(jié)段中央型椎間盤突出癥的遠(yuǎn)期療效比較〔J〕.介入放射學(xué)雜志，2012；21(1)：40-4.

2周炎貴，王 勇，雷艾華，等.微創(chuàng)治療腰椎間盤突出癥37例體會(huì)〔J〕.現(xiàn)代診斷與治療，2013；24(9)：2046-7.

3黃華偉.單側(cè)經(jīng)腰椎間孔椎間融合術(shù)輔助單邊內(nèi)固定治療老年腰椎間盤突出癥近期療效〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志，2013；33(2)：438-9.

4包祥成.開(kāi)放椎板開(kāi)窗術(shù)與后路椎間盤鏡髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥療效比較〔J〕.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012；29(3)：210-1.

5劉 建，俞雷鈞，宋紅浦，等.小切口椎板開(kāi)窗術(shù)與顯微內(nèi)鏡下髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥療效對(duì)比〔J〕.浙江醫(yī)學(xué)，2012；34(6)：441-3.

6張雪妍.綜合療法治療腰椎間盤突出癥根性痛80例療效觀察〔J〕.上海醫(yī)藥，2013；34(6)：42-4.

7荊興泉，楊雙石.改良經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)治療老年外側(cè)腰椎間盤突出癥25例〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志，2012；32(21)4756-7.

8劉豐平，趙紅衛(wèi)，陳海丹.微創(chuàng)手術(shù)治療椎間盤源性腰痛臨床應(yīng)用進(jìn)展〔J〕.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2014；30(8)：1179-81.

9汪立平.中藥配合保留黃韌帶的髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥35例〔J〕.中國(guó)中醫(yī)急癥，2012；21(3)：484-5.

10周 健，馬易群，董 健，等.帶頭燈的手術(shù)顯微鏡輔助與開(kāi)放式髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥的療效比較〔J〕.中華骨科雜志，2011；31(10)：1144-6.

11田慧中，艾爾肯·阿木冬，馬 原，等.胸椎間盤突出側(cè)前方入路截骨切除術(shù)〔J〕.中國(guó)矯形外科雜志，2012；20(5)：459-62.

12王文鋒.水針刀加TDP神燈照射治療腰三橫突綜合征〔J〕.中醫(yī)學(xué)報(bào)，2011；26(10)：1166-7.

13李曉初.水針刀治療第三腰椎橫突綜合征的臨床觀察〔J〕.遼寧中醫(yī)雜志，2009；36(7)：1211.

14趙志軍.椎管減壓椎間融合內(nèi)固定術(shù)治療腰椎間盤突出癥的療效分析〔J〕.現(xiàn)代診斷與治療，2013；24(9)：2104.