改良去大骨瓣減壓術(shù)治療惡性大腦中動(dòng)脈腦梗死

楊地+羅偉堅(jiān)++戴黎萌++萬勇++陳成

[摘要] 目的 探討改良去大骨瓣減壓術(shù)治療惡性大腦中動(dòng)脈腦梗死的治療效果與預(yù)后。方法 選取2010年7月～2013年7月我院采用改良去大骨瓣減壓術(shù)治療的惡性大腦中動(dòng)脈腦梗死患者40例為治療組；回顧性分析我院2006年7月～2009年7月采取傳統(tǒng)去骨瓣減壓手術(shù)治療的腦梗死患者40例為對照組，比較兩組患者的恢復(fù)期表現(xiàn)、療效和預(yù)后。結(jié)果 治療組患者生存率90.00%（36/40），顯著高于對照組的57.50%（23/40），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療組術(shù)后并發(fā)癥顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 改良去大骨瓣減壓術(shù)治療惡性大腦中動(dòng)脈腦梗死患者不僅可明顯提升治療效果，還可減少術(shù)后并發(fā)癥，安全性好，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 改良去大骨瓣減壓術(shù)；惡性大腦中動(dòng)脈腦梗死

[中圖分類號(hào)] R743.33[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673-9701（2014）18-0135-03

Modified large craniectomy decompression in the treatment of m alignant middle cerebral artery infarction

YANG Di LUO Weijian DAI Limeng WAN YONG CHEN Cheng

Department of Neurosurgery，The Second Clinical Medical College of Jinan University People's Hospital ofShenzhen，Shenzhen 518020，China

[Abstract] ObjectiveTo explore the therapeutic effect and prognosis of modified large craniectomy decompression in the treatment of patients with m alignant middle cerebral artery infarction. Methods Forty m alignant cerebral artery infarction patients were treated with modified large craniectomy decompression from July 2010 to July 2013 in our hospital ， set as the treatment group； retrospective analyzed 40 cerebral infarction patients in our hospital from July 2006 to July 2009 which were adopted traditional operation bone flap decompression treatment as the control group. The recovery stage， the rapeutic effect and prognosis were compared between two group patients. Results The survival rate in the treatment group was 90%（36/40），and was significantly higher than 57.50%（23/40） in the control group， the difference was statistically significant（P<0.05）； Postoperative complications in treatment group were significantly lower than the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion Modified large craniectomy decompression in the treatment patients with m alignant middle cerebral artery infarction，can significantly improve the therapeutic effect， and reduce postoperative complications， the safety is excellence，and is worth the clinical promotion.

[Key words] Modified large craniectomy decompression； M alignant middle cerebral artery infarction

惡性大腦中動(dòng)脈腦梗死病情兇險(xiǎn)，50%～78%的患者死于腦疝。近年國內(nèi)外研究顯示，去骨瓣減壓術(shù)可明顯降低死亡率，改善患者預(yù)后。盡管去骨瓣減壓術(shù)已成為外科治療惡性腦梗死的共識(shí)，但具體手術(shù)方式多有差別[1]。本文通過探討改良去大骨瓣減壓術(shù)（即充分做到內(nèi)減壓與外減壓）對惡性大腦中動(dòng)脈腦梗死患者生存率及預(yù)后的影響，并與傳統(tǒng)去骨瓣減壓術(shù)方案進(jìn)行對比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2010年7月～2013年7月我院采用改良去大骨瓣減壓術(shù)治療的惡性大腦中動(dòng)脈腦梗死患者40例為治療組，其中男23例，女17例，包括完全性偏癱28例，不完全性偏癱12例；急性發(fā)病13例，進(jìn)展性發(fā)病27例。年齡51～74歲，平均（63.2±1.9）歲?；仡櫺苑治鑫以?006年7月～2009年7月采取傳統(tǒng)去骨瓣減壓手術(shù)治療的腦梗死患者40例為對照組，男22例，女18例；其中完全性偏癱26例，不完全性偏癱14例；急性發(fā)病12例，進(jìn)展性發(fā)病28例；年齡51～75歲，平均（62.9±2.0）歲。兩組患者入院時(shí)均表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，符合大腦中動(dòng)脈腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）CT檢查大腦中動(dòng)脈供血區(qū)顯示低密度梗死灶。（2）MRI T2加權(quán)檢查呈高信號(hào)，包括腦半球背外側(cè)面、殼核前部、蒼白球外側(cè)部、內(nèi)囊膝部、丘腦前核和外側(cè)核、外囊、殼核、蒼白球、內(nèi)囊后肢前3/5和尾狀核，兩組在性別、年齡及大腦中動(dòng)脈腦梗死的程度等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。endprint

1.2 方法

1.2.1建立神經(jīng)內(nèi)科保守治療臨床路徑 （1）所有臨床確診的大腦中動(dòng)脈腦梗死患者，入院后即完成所有手術(shù)前必備檢查，包括頭部CT、MRI、MRA檢查等，急性期患者無法完成MRI、MRA檢查的，待病情穩(wěn)定后再查。所有患者72 h內(nèi)每日行1次頭部CT檢查，腦水腫高峰期根據(jù)病情隨時(shí)行頭部CT檢查。（2）行正規(guī)神經(jīng)內(nèi)科保守治療：脫水、血容量維持、擴(kuò)張血管治療、神經(jīng)營養(yǎng)支持治療等。

1.2.2 手術(shù)指征 （1）顱內(nèi)壓顯著增高，經(jīng)脫水利尿等治療仍不能有效控制者；（2）意識(shí)狀態(tài)、肢體運(yùn)動(dòng)障礙進(jìn)行性惡化者；（3）腦疝前期或己發(fā)生腦疝而又非晚期者；（4）顱腦CT見大面積腦梗死和水腫，中線結(jié)構(gòu)側(cè)移≥5 mm，環(huán)池受壓；（5）年齡小于80 歲；（6）排除嚴(yán)重的其他器官病變[2]。

1.2.3 改良去骨瓣減壓術(shù)術(shù)式要求 采用標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣切口，前額發(fā)際內(nèi)沿正中線旁3 cm，向后呈孤形在頂結(jié)節(jié)前轉(zhuǎn)向顳部，到達(dá)乳突上緣，從耳后發(fā)際邊緣拐向前緣，止于顴弓上耳屏前約1 cm；顱骨鉆孔5～6個(gè)，最低孔要在顴弓上緣，銑刀切開并取下骨瓣，咬骨鉗向下擴(kuò)大骨窗咬除蝶骨峭中外1/3，使與顱底平行，并咬除顳骨鱗部達(dá)中顱窩底；星形切開硬膜， 并利用明膠海棉在穿過硬膜邊緣的腦皮質(zhì)血管兩側(cè)建立起支撐墊，防止血管受壓，主動(dòng)切除額、顳極腦組織， 達(dá)到內(nèi)減壓目的， 利用顳肌筋膜或人工硬膜與硬腦膜邊緣間斷減張縫合，不論腦組織有無膨出， 均去骨瓣減壓，并行氣管切開術(shù)及深靜脈置管術(shù)[3]。

1.2.4 術(shù)后治療及預(yù)后評估[4]術(shù)后繼續(xù)內(nèi)科對癥治療，統(tǒng)計(jì)在院死亡率，應(yīng)用glasgow結(jié)局評分（GOS）評估存活患者的情況。優(yōu)：可自行做到正常生活和工作，可有輕微不便；良：生活不方便，有意識(shí)，有輕度殘疾；差：有較重的殘疾或成為植物人?；謴?fù)優(yōu)、恢復(fù)良、恢復(fù)差以及植物人的總和與整體治療例數(shù)的比值為生存率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS11.0軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2 檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效情況對比

治療組患者生存率為90.00%（36/40），顯著高于對照組的57.50%（23/40），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示改良去大骨瓣減壓術(shù)方案治療的療效顯著。見表1。

表1 兩組療效對比[n（%）]

注：與對照組相比，*P<0.05

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比

治療組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生為15.00%（6/40），顯著低于對照組的67.50%（27/40），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），提示改良去大骨瓣減壓術(shù)治療大腦中動(dòng)脈梗死預(yù)后較好。見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[n（%）]

注：與對照組相比，*P<0.05

3 討論

深圳市自1999年起逐步建立起整套的腦卒中登記制度，這是首次針對慢性病中的腦卒中建立健全的防治體系。據(jù)我院神經(jīng)內(nèi)科最近一次監(jiān)測，2003年1月1日～2005年12月31日3年間深圳市所有自然社區(qū)人群首次發(fā)病的腦卒中病例15 474例， 其中腦出血為4358例，占所有初發(fā)腦卒中病例的28.16%，缺血性卒中10 396例，占所有初發(fā)腦卒中病例的67.18%，蛛網(wǎng)膜下腔出血632例，占所有初發(fā)腦卒中病例的4.0%，難分類的為88例，占0.56%。隨著年齡的增長，腦出血的比例在男女性別中都明顯下降，而缺血性卒中的比例逐步上升。50歲以前男女性腦出血占卒中的比例均大于30%，50歲以后、特別是60歲以后缺血性卒中所占比例均在60%以上。由此可見，缺血性卒中的防治工作在臨床工作中所占比例巨大，是危害人民身體健康的主要?dú)⑹种弧?/p>

其中惡性大腦中動(dòng)脈腦梗死又是缺血性卒中病人中危害甚大的一類情況。惡性大腦中動(dòng)脈腦梗死（M alignant middle cerebral artery territory infarction，MMCI）是指大腦中動(dòng)脈（MCA）主干或者頸內(nèi)動(dòng)脈起始段閉塞導(dǎo)致的MCA供血區(qū)大面積腦梗死，此病病情兇險(xiǎn)，50%～78%的患者死于腦疝，MMCI約占缺血性卒中的2%～10%，單純保守治療的死亡率可高達(dá)79%。神經(jīng)外科協(xié)同神經(jīng)內(nèi)科治療該類疾病，可明顯降低死亡率，改善患者預(yù)后，其中去骨瓣減壓術(shù)可將死亡率由80%降至30%。

去骨瓣減壓手術(shù)患者預(yù)后受多因素影響。國內(nèi)外對影響因素研究的傾向性不一致，但年齡和梗死范圍都被研究者列為研究對象。國外已報(bào)道的有關(guān)因素包括： （1）年齡；（2）術(shù)前是否出現(xiàn)腦疝癥狀；（3）發(fā)病到手術(shù)的時(shí)間間隔；（4）是否為優(yōu)勢半球梗死；（5）梗死范圍；（6）高血壓病史等，其中討論最多的是年齡、術(shù)前有無腦疝臨床癥狀和發(fā)病到手術(shù)的時(shí)間間隔。而各項(xiàng)研究采用了多種標(biāo)準(zhǔn)評定患者預(yù)后情況，因此，預(yù)后評定標(biāo)準(zhǔn)同樣影響預(yù)后。目前普遍認(rèn)為，年齡越小的患者手術(shù)預(yù)后越好，死亡率越低。術(shù)前無腦疝較有腦疝的患者預(yù)后相對好。早期手術(shù)較晚期手術(shù)患者預(yù)后明顯改善，優(yōu)勢半球大面積腦梗死患者康復(fù)后其神經(jīng)功能預(yù)后和生存質(zhì)量較非優(yōu)勢半球腦梗死患者差。

本文對改良與傳統(tǒng)的去大骨瓣減壓術(shù)治療惡性大腦中動(dòng)脈腦梗死的臨床療效，表1結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組患者生存率為90.00%（36/40），顯著高于對照組的57.50%（23/40），符合黃鶴鳴[5]的報(bào)道，表明兩組患者在經(jīng)過不同的手術(shù)治療后，改良的去大骨瓣減壓術(shù)治療惡性大腦中動(dòng)脈腦梗死患者的臨床治療效果明顯較其他傳統(tǒng)方法療效要好，且生存率較高，死亡率減低。從表2可知，治療組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生為15.00%（6/40），顯著低于對照組的67.50%（27/40），符合楊金波[6]的報(bào)道，表明其術(shù)后患者發(fā)生其他病癥的幾率也較低，且預(yù)后良好。這可能與其有效地控制顱內(nèi)壓的進(jìn)行性增高、緩解腦疝及其他并發(fā)癥的發(fā)生、促進(jìn)腦部血液的回流、使缺血區(qū)域及周邊腦組織的血管擴(kuò)張，有利于側(cè)支循環(huán)的建立和改善腦梗死灶的供血、阻止缺血區(qū)范圍的擴(kuò)大有關(guān)[7-9]。有報(bào)道表明，惡性大腦中動(dòng)脈腦梗死患者顱內(nèi)壓惡性升高是造成患者致死、致殘的主要原因。作者體會(huì)改良去大骨瓣減壓與傳統(tǒng)術(shù)式相比有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）改良去大骨瓣達(dá)到了大骨窗充分減壓的目的；（2）骨窗面積大、暴露范圍廣，既有利于手術(shù)操作又能減輕腦組織缺血性損傷，減輕腦腫脹；（3）骨窗位置低，達(dá)前中顱窩底能充分顯露額顳及腦組織，主動(dòng)切除額極及顳極，能達(dá)到充分內(nèi)減壓目的；（4）顳肌筋膜與硬膜減張縫合，修復(fù)硬膜下腔，既保證了減壓空間又避免術(shù)后腦組織過度膨出等并發(fā)癥的發(fā)生[10-12]。endprint

綜上所述，改良后的去大骨瓣減壓術(shù)較標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式減壓更充分，可有效降低顱內(nèi)壓，改善腦組織血液循環(huán)和腦組織氧分壓，減輕腦組織缺血性損傷，保護(hù)腦組織，提高惡性大腦中動(dòng)脈腦梗死病人的生存率，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓術(shù)所不能達(dá)到的效果。

[參考文獻(xiàn)]

[1]鄧鵬，漆松濤，張喜安，等. 去骨瓣減壓治療惡性大腦中動(dòng)脈腦梗死的初步分析（附26例報(bào)告）[J]. 中國神經(jīng)精神疾病雜志，2011，37（8）：486-489.

[2]Staykov D，Gupta R. Hemicraniectomy in m alignant middle cerebral artery infarction[J]. Stroke，2011，42（2）：513-516.

[3]Molina CA，Selim MH. Decompressive hemicraniectomy in elderly patients with m alignant hemispheric infarction：Open questions remain beyond DESTINY[J]. Stroke，2011， 42（3）：847-848.

[4]余勇飛，魏衡，周瑞，等. 去骨瓣減壓術(shù)治療惡性大腦中動(dòng)脈腦梗死療效的Meta分析[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2013，（4）：1669-1673.

[5]黃鶴鳴，張睿，褚曉凡，等. 不同時(shí)機(jī)行去骨瓣減壓術(shù)治療惡性大腦中動(dòng)脈腦梗死效果的比較[J]. 中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2013，30（2）：168-170.

[6]楊金波，侯煥峰，馬曉輝，等. 微創(chuàng)減壓治療惡性大腦中動(dòng)脈腦梗死[J]. 中華神經(jīng)科雜志，2013，46（11）：779-781.

[7]郭玉臣，呂曉菲，徐兆冰，等. 去骨瓣減壓術(shù)治療大面積腦梗死的臨床療效研究[J]. 中國醫(yī)藥，2011，6（1）：54-55.

[8]阮慶峰. 顱內(nèi)壓監(jiān)測聯(lián)合去骨瓣減壓治療大面積腦梗死[J]. 中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2012，15（10）：23-25.

[9]李濤. 去骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合顳肌腦表面貼附術(shù)治療老年大面積腦梗死患者22例[J]. 中國老年學(xué)雜志，2012，32（18）：4023-4024.

[10]張海燕，洪曉青. 改良去大骨瓣減壓術(shù)治療惡性大腦中動(dòng)脈腦梗死病人的護(hù)理[J]. 全科護(hù)理，2012，10（12）：1658-1659.

[11]李冰，王新功，張健，等. 改良標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)治療惡性大腦中動(dòng)脈梗死[J]. 中華神經(jīng)外科雜志，2011，27（8）：804-806.

[12]劉慶國，宋志斌，高建偉，等. 去骨瓣減壓手術(shù)治療惡性大腦中動(dòng)脈腦梗死的手術(shù)時(shí)機(jī)探討[J]. 長治醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，25（1）：26-28.

（收稿日期：2014-03-07）endprint

綜上所述，改良后的去大骨瓣減壓術(shù)較標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式減壓更充分，可有效降低顱內(nèi)壓，改善腦組織血液循環(huán)和腦組織氧分壓，減輕腦組織缺血性損傷，保護(hù)腦組織，提高惡性大腦中動(dòng)脈腦梗死病人的生存率，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓術(shù)所不能達(dá)到的效果。

[參考文獻(xiàn)]

[1]鄧鵬，漆松濤，張喜安，等. 去骨瓣減壓治療惡性大腦中動(dòng)脈腦梗死的初步分析（附26例報(bào)告）[J]. 中國神經(jīng)精神疾病雜志，2011，37（8）：486-489.

[2]Staykov D，Gupta R. Hemicraniectomy in m alignant middle cerebral artery infarction[J]. Stroke，2011，42（2）：513-516.

[3]Molina CA，Selim MH. Decompressive hemicraniectomy in elderly patients with m alignant hemispheric infarction：Open questions remain beyond DESTINY[J]. Stroke，2011， 42（3）：847-848.

[4]余勇飛，魏衡，周瑞，等. 去骨瓣減壓術(shù)治療惡性大腦中動(dòng)脈腦梗死療效的Meta分析[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2013，（4）：1669-1673.

[5]黃鶴鳴，張睿，褚曉凡，等. 不同時(shí)機(jī)行去骨瓣減壓術(shù)治療惡性大腦中動(dòng)脈腦梗死效果的比較[J]. 中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2013，30（2）：168-170.

[6]楊金波，侯煥峰，馬曉輝，等. 微創(chuàng)減壓治療惡性大腦中動(dòng)脈腦梗死[J]. 中華神經(jīng)科雜志，2013，46（11）：779-781.

[7]郭玉臣，呂曉菲，徐兆冰，等. 去骨瓣減壓術(shù)治療大面積腦梗死的臨床療效研究[J]. 中國醫(yī)藥，2011，6（1）：54-55.

[8]阮慶峰. 顱內(nèi)壓監(jiān)測聯(lián)合去骨瓣減壓治療大面積腦梗死[J]. 中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2012，15（10）：23-25.

[9]李濤. 去骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合顳肌腦表面貼附術(shù)治療老年大面積腦梗死患者22例[J]. 中國老年學(xué)雜志，2012，32（18）：4023-4024.

[10]張海燕，洪曉青. 改良去大骨瓣減壓術(shù)治療惡性大腦中動(dòng)脈腦梗死病人的護(hù)理[J]. 全科護(hù)理，2012，10（12）：1658-1659.

[11]李冰，王新功，張健，等. 改良標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)治療惡性大腦中動(dòng)脈梗死[J]. 中華神經(jīng)外科雜志，2011，27（8）：804-806.

[12]劉慶國，宋志斌，高建偉，等. 去骨瓣減壓手術(shù)治療惡性大腦中動(dòng)脈腦梗死的手術(shù)時(shí)機(jī)探討[J]. 長治醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，25（1）：26-28.

（收稿日期：2014-03-07）endprint

綜上所述，改良后的去大骨瓣減壓術(shù)較標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式減壓更充分，可有效降低顱內(nèi)壓，改善腦組織血液循環(huán)和腦組織氧分壓，減輕腦組織缺血性損傷，保護(hù)腦組織，提高惡性大腦中動(dòng)脈腦梗死病人的生存率，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓術(shù)所不能達(dá)到的效果。

[參考文獻(xiàn)]

[1]鄧鵬，漆松濤，張喜安，等. 去骨瓣減壓治療惡性大腦中動(dòng)脈腦梗死的初步分析（附26例報(bào)告）[J]. 中國神經(jīng)精神疾病雜志，2011，37（8）：486-489.

[2]Staykov D，Gupta R. Hemicraniectomy in m alignant middle cerebral artery infarction[J]. Stroke，2011，42（2）：513-516.

[3]Molina CA，Selim MH. Decompressive hemicraniectomy in elderly patients with m alignant hemispheric infarction：Open questions remain beyond DESTINY[J]. Stroke，2011， 42（3）：847-848.

[4]余勇飛，魏衡，周瑞，等. 去骨瓣減壓術(shù)治療惡性大腦中動(dòng)脈腦梗死療效的Meta分析[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2013，（4）：1669-1673.

[5]黃鶴鳴，張睿，褚曉凡，等. 不同時(shí)機(jī)行去骨瓣減壓術(shù)治療惡性大腦中動(dòng)脈腦梗死效果的比較[J]. 中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2013，30（2）：168-170.

[6]楊金波，侯煥峰，馬曉輝，等. 微創(chuàng)減壓治療惡性大腦中動(dòng)脈腦梗死[J]. 中華神經(jīng)科雜志，2013，46（11）：779-781.

[7]郭玉臣，呂曉菲，徐兆冰，等. 去骨瓣減壓術(shù)治療大面積腦梗死的臨床療效研究[J]. 中國醫(yī)藥，2011，6（1）：54-55.

[8]阮慶峰. 顱內(nèi)壓監(jiān)測聯(lián)合去骨瓣減壓治療大面積腦梗死[J]. 中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2012，15（10）：23-25.

[9]李濤. 去骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合顳肌腦表面貼附術(shù)治療老年大面積腦梗死患者22例[J]. 中國老年學(xué)雜志，2012，32（18）：4023-4024.

[10]張海燕，洪曉青. 改良去大骨瓣減壓術(shù)治療惡性大腦中動(dòng)脈腦梗死病人的護(hù)理[J]. 全科護(hù)理，2012，10（12）：1658-1659.

[11]李冰，王新功，張健，等. 改良標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)治療惡性大腦中動(dòng)脈梗死[J]. 中華神經(jīng)外科雜志，2011，27（8）：804-806.

[12]劉慶國，宋志斌，高建偉，等. 去骨瓣減壓手術(shù)治療惡性大腦中動(dòng)脈腦梗死的手術(shù)時(shí)機(jī)探討[J]. 長治醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，25（1）：26-28.

（收稿日期：2014-03-07）endprint