1例隱球菌性腦膜炎患者的藥學(xué)監(jiān)護

李艷艷

1 臨床資料

患者, 女, 49歲, 82 kg, 因“頭痛半年, 加重伴噴射樣嘔吐一月”入院, 患者半年前漸出現(xiàn)陣發(fā)性前額部、頂部脹痛,發(fā)作1～2次/d, 且發(fā)作次數(shù)逐漸增多。近1個月來, 頭痛癥狀明顯加重, 發(fā)作時有頭暈, 頸部緊繃感, 偶伴噴射樣嘔吐,視物模糊, 視物重影。近1周頭痛癥狀更為劇烈頻繁, 且發(fā)作時全身乏力, 意識水平下降, 5～6 min后可自行好轉(zhuǎn)。昨日下午頭痛劇烈時再次出現(xiàn)意識水平下降, 一度呼之不應(yīng), 數(shù)分鐘后好轉(zhuǎn), 遂治療入院。入院后腦脊液常規(guī)檢查示：顏色：無色, 透明度：清, 潘氏試驗：1+；生化檢查示：多核細(xì)胞：38/86, 紅細(xì)胞：5×106/L, 單核細(xì)胞：50/86, 白細(xì)胞86×106/L,蛋白730 mg/L, 糖1.7 mmol/L；壓力280 mm H2O；涂片示：隱球菌(+)。既往類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎15年, 自服強的松5 mg/d、甲氨蝶呤10 mg/周控制；高血壓史十余年。入院診斷為隱球菌性腦膜炎。

2 治療過程與藥學(xué)監(jiān)護

2.1 治療過程 根據(jù)患者癥狀體征及長期使用免疫抑制劑的既往病史, 結(jié)合輔助檢查, 確診患者為隱球菌性腦膜炎。根據(jù)2010年美國感染病學(xué)隱球菌病處理臨床實踐指南隱球菌性腦膜炎處理原則［1］, 給予兩性霉素B脂質(zhì)體聯(lián)合氟胞嘧啶片誘導(dǎo)治療后, 氟康唑維持治療。給予甘露醇及甘油果糖降顱壓, 保護視神經(jīng)防止腦疝治療。同時控制血壓, 糾正水、電解質(zhì)紊亂及營養(yǎng)支持等支持治療。具體用藥方案見表1。

2.2 藥學(xué)監(jiān)護

2.2.1 抗真菌藥物監(jiān)護 兩性霉素B副作用較多, 急性不良反應(yīng)主要包括寒戰(zhàn)、高熱、頭痛及食欲不振、惡心、嘔吐等［2］。治療隱球菌性腦膜炎時兩性霉素B常從小劑量0.02～0.1 mg/kg開始逐漸增量至0.5～0.7 mg/kg, 同時加用小劑量糖皮質(zhì)激素減輕或消除副作用的發(fā)生［3］。該患者兩性霉素B增量過程為第1天1 mg, 第2天3 mg, 第3天5 mg之后, 以每日5 mg遞增逐至25 mg, 并以25 mg/d維持治療。

患者在用藥第6天時后面出現(xiàn)大片紅色皮疹伴瘙癢, 臨床藥師認(rèn)為皮疹在兩性霉素B逐漸增量的過程中發(fā)生, 兩者存在時間上的相關(guān)性, 且皮疹也是兩性霉素B的不良反應(yīng)。故考慮皮疹可能是由兩性霉素B引起。但兩性霉素B是治療隱球菌性腦膜炎主要的藥物, 不能停用或換用藥物, 故臨床藥師建議繼續(xù)使用兩性霉素B, 同時給予抗過敏治療, 觀察皮疹發(fā)展情況。臨床醫(yī)師給予西替利嗪及爐甘石抗過敏治療1周后皮疹消退。

2.2.2 腎功能監(jiān)護 兩性霉素B與真菌細(xì)胞膜上的麥角固醇結(jié)合, 在膜上形成微孔使細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)外滲而致真菌死亡。但特異性不高, 亦能與哺乳動物腎小管上皮細(xì)胞、腎上腺細(xì)胞、紅細(xì)胞等細(xì)胞膜上的膽固醇結(jié)合, 引起同樣的損傷, 故其毒性較大［4］。但對于兩性霉素B脂質(zhì)體而言, 其體內(nèi)的分布有特異性, 較易被網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的巨噬細(xì)胞所吞噬, 而較多的分布在肝、脾等組織, 減少了兩性霉素B 在腎組織中的分布, 同時兩性霉素B 被包封入脂質(zhì)體后, 減少了其從腎小管的濾過, 使在腎中的積聚減少, 并使毒性降低［5］。雖然兩性霉素B脂質(zhì)體較以往制劑腎毒性降低, 但仍存在對腎臟的損傷。臨床藥師認(rèn)為在使用兩性霉素B脂質(zhì)體過程中仍需監(jiān)護腎功能變化。20%甘露醇注射液為組織滲透性脫水劑, 靜脈滴注可產(chǎn)生快速強力脫水利尿作用, 可能會引起急性腎功能衰竭。臨床藥師建議在使用過程中應(yīng)注意監(jiān)護腎功能的變化, 同時通過與甘油果糖聯(lián)合使用, 控制甘露醇用量, 減慢滴注速度及縮短療程等方法減少腎損傷［6］。臨床醫(yī)師采納藥學(xué)建議, 同時根據(jù)患者顱內(nèi)壓及視乳頭水腫變化情況及時調(diào)整用藥。在腎功能監(jiān)護過程中發(fā)現(xiàn)該患者在治療初期尿素氮有升高跡象, 調(diào)整甘露醇及甘油果糖的用法用量后, 患者的尿素氮水平逐漸平穩(wěn)。該患者用藥過程中腎功能監(jiān)測情況見表2。

表1 具體用藥方案

表2 患者在使用兩性霉素B脂質(zhì)體過程中腎功能變化情況

2.2.3 水、電解質(zhì)紊亂監(jiān)護 甘露醇為高滲透性脫水劑,易引起水電解質(zhì)紊亂, 引起低鉀血癥, 兩性霉素可以引起腎小管酸中毒, 促進血鉀的排泄, 也可引起低鉀血癥［7］, 故患者用藥過程中應(yīng)監(jiān)護其液體出入量及電解質(zhì)情況, 治療過程中給予及時補鉀, 未出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂情況。

3 藥學(xué)監(jiān)護結(jié)果

該患者經(jīng)過抗真菌治療、降顱壓、維持水電解質(zhì)平衡及抗過敏等治療后, 復(fù)查數(shù)次腦脊液真菌涂片均為陰性, 腦脊液壓力、常規(guī)及生化檢查均正常, 患者頭痛頭暈、嘔吐、視物模糊及意識減退等癥狀消除, 生命體征平穩(wěn)。治療過程中未出現(xiàn)新的或嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)。

4 小結(jié)

臨床藥師通過從藥物選擇、用法用量、注意事項等方面向臨床醫(yī)師與護士提供藥學(xué)建議。同時對藥品療效及不良反應(yīng)等進行藥學(xué)監(jiān)護, 避免或減少不良反應(yīng)的發(fā)生發(fā)展, 提高患者治療效果, 促進患者合理用藥。

［1］John R, Perfect.Clinical Practice Guidelines for the Management of Cryptococcal Disease: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America.Clinical Infectious Diseases, 2010(50): 291-322.

［2］Anand Pathak.Amphotericin B Use in a Community Hospital, with Special Emphasis on Side Effects.Clinical Infectious Diseases,1998(26):334-338.

［3］吳江.神經(jīng)病學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社, 2010:204-207.

［4］戴自英.兩性霉素.上海:上?？萍汲霭嫔? 1992:246.

［5］趙榮生.兩性霉素B脂質(zhì)體體內(nèi)外毒性及抗真菌活性的研究.中國抗生素雜志, 2011, 26(2):123-126.

［6］曲川珍, 張海軍.甘露醇治療腦出血引起急性腎功能衰竭防治的臨床研究.中國實用醫(yī)藥, 2011, 6(20):3-4.

［7］Bamba AV.Refractory hypokalemia due to conventional amphotericin B in patients with leukemia.Indian J Cancer, 2009, 46(1):76-77.