INSURE 策略聯(lián)合動(dòng)物源性肺表面活性物質(zhì)治療早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征療效評(píng)價(jià)

張華 張艷 陳力

新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome,NRDS)是由于缺乏PS［1］導(dǎo)致呼氣末肺泡萎陷, 致使生后不久即出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、青紫、呼氣性呻吟、吸氣性三凹征等呼吸窘迫和呼吸衰竭, 主要見于早產(chǎn)兒, 死亡率高［2,3］。發(fā)病率與胎齡及出生體重呈反比, 胎齡32～34周者為15%～30%,<28周者為60%～80%［4］。其基本特點(diǎn)為肺液轉(zhuǎn)運(yùn)障礙、肺毛細(xì)血管-肺泡間高通透性滲出性變。其病理特征為肺泡壁至終末細(xì)支氣管壁上附有嗜伊紅透明膜。又名肺透明膜病(hyaline miembrane disease, HMD)。 糖尿病母親嬰兒 (IDM)、剖宮產(chǎn)兒、雙胎第二嬰和男嬰發(fā)病率升高［5］。生后盡早采用INSURE策略［6］補(bǔ)充內(nèi)源性PS缺乏［7］是治療NRDS成功關(guān)鍵措施之一［3-8］。本文回顧性研究本院兒科收治60例NRDS患兒運(yùn)用不同治療方法進(jìn)行對(duì)照觀察, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年2月～2014年2月本院兒科病房收治的早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征患兒60例, 隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組30例, 其中男18例, 女12例, 胎齡28～30周17例, 31～32周13例；出生體重1000 g 3例,1000～1500 g 22例, 1500～2000 g 5例；出生1 min Apgar評(píng)分<4分 8例, 4～7分 17例, >7分 5例。對(duì)照組30例, 其中男16例, 女14例, 胎齡28～30周18例, 31～32周12例；出生體重1000 g 2例, 1000～1500 g 19例, 1500～2000 g 9例；出生1 min Apgar評(píng)分<4分 10例, 4～7分 15例, >7分 5例。兩組性別、胎齡、出生體重及1 min Apgar評(píng)分等基本情況相似, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。見表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)［2,3,9］入選病例符合以下條件。①出生體重≤2000 g, 胎齡≤32周；②生后6 h內(nèi)起病, 有呼吸窘迫表現(xiàn)；③出生12 h以內(nèi)者；④胸部X線片符合NRDS改變［10］；⑤存在出生前未使用腎上腺糖皮質(zhì)激素預(yù)防或用量不足, 出生時(shí)窒息, 出生時(shí)需要?dú)夤懿骞? 母親糖尿病, 多胎, 男性,家族易感性, 剖宮產(chǎn)等圍生期高危因素［11］；⑥血?dú)夥治鎏崾镜脱跹Y及高碳酸血癥；⑦排除吸入性肺炎、膈疝、重癥濕肺、宮內(nèi)感染性肺炎、肺出血等引起呼吸困難的其他疾病。

1.3 方法 兩組均給予限制液體入量, 監(jiān)測生命體征、血糖,保暖, 糾正酸中毒等相同的對(duì)癥支持治療。

1.3.1 對(duì)照組 使用NCPAP(史蒂芬, 德國)呼吸支持, NCPAP初調(diào)參數(shù)為：吸氧濃度(FiO2)0.4～0.6, 流速(Flow) 6～8 L/min, 呼氣末正壓(PEEP)5～8 cm H2O。根據(jù)血氧情況及血?dú)夥治鼋Y(jié)果設(shè)置初調(diào)值及調(diào)節(jié)參數(shù)。若FiO2達(dá)到0.6, PEEP［12］達(dá)到8 cm H2O時(shí), 動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)<85%, 呼吸困難無改善, 即給予氣管插管改用機(jī)械通氣(CMV)治療。

1.3.2 治療組 生后6 h內(nèi)給予INSURE策略(PS為固爾蘇, 意大利凱西制藥公司豬肺磷脂注射液, 3 ml：240 mg, 每次劑量 100～200 mg/kg)。經(jīng)鼻腔、口腔吸凈呼吸道分泌物,分別在仰臥位、右側(cè)臥位、左側(cè)臥位、再仰臥位四個(gè)體位將預(yù)熱至37℃左右固爾蘇向氣管內(nèi)快速滴入各1/4劑量, 滴后均用正壓通氣1～2 min［5］。用藥后患兒呼吸困難減輕, 經(jīng)皮氧飽和度>90%者則10 min拔出氣管插管, 繼續(xù)使用NCPAP呼吸支持, 6 h內(nèi)不做氣道吸引。如12 h仍需較高呼吸參數(shù)(FiO2>0.6, Flow6～8 L/分, PEEP>8 cm H2O), 胸部X線無改善,則給予第2次附加劑量PS, 100 mg/kg。

1.4 療效評(píng)價(jià) ①比較兩組治療前和使用PS后3、6、24 h的血?dú)夥治鲎兓＂诒容^治療前和使用PS后6、24 h胸部X線評(píng)分、用氧時(shí)間、NCPAP使用時(shí)間及住院天數(shù)比較。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析, 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn), P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 氧合指標(biāo) 比較PS后6 h、24 h血?dú)夥治鲋笜?biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.2 胸部X線轉(zhuǎn)歸 比較兩組胸部X線轉(zhuǎn)歸差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.3 兩組NCPAP使用時(shí)間、用氧時(shí)間及住院天數(shù) 比較兩組NCPAP使用時(shí)間、用氧時(shí)間及住院天數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表4。

表1 兩組患兒臨床資料比較(<32周)(n, ±s)

表1 兩組患兒臨床資料比較(<32周)(n, ±s)

注：兩組比較, P>0.05

組別 例數(shù) 男/女 胎齡(周) 出生體重(g) 年齡(h) 1 min Apgar評(píng)分治療組 30 18/12 30.2±1.0 1095±61.4 2.6±0.9 7.8±1.5對(duì)照組 30 16/14 30.4±1.0 1088±60.8 2.8±1.1 8.1±1.3

表2 兩組患兒不同時(shí)間血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較( ±s, kPa)

表2 兩組患兒不同時(shí)間血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較( ±s, kPa)

注：PS后6、24 h與對(duì)照組比較, P<0.05

組別 治療前PS后3 h pH PaO2 PCO2 pH PaO2 PCO2治療組 7.18±0.09 5.73±0.80 6.02±0.85 7.25±1.02 7.25±0.71 5.37±0.73對(duì)照組 7.16±0.08 5.88±0.83 5.83±0.80 7.20±1.12 6.57±0.85 5.59±0.83組別 PS后6 h PS后24 h pH PaO2 PCO2 pH PaO2 PCO2治療組 7.33±0.06 9.28±0.69 4.63±0.65 7.34±0.09 11.89±0.63 3.87±0.62對(duì)照組 7.24±0.13 7.84±0.77 5.18±0.81 7.28±0.82 8.83±0.74 4.70±0.75

表3 兩組胸部X線評(píng)分轉(zhuǎn)歸( ±s, 分)

表3 兩組胸部X線評(píng)分轉(zhuǎn)歸( ±s, 分)

表4 兩組NCPAP使用時(shí)間、用氧時(shí)間及住院天數(shù)比較( ±s)

表4 兩組NCPAP使用時(shí)間、用氧時(shí)間及住院天數(shù)比較( ±s)

注：兩組比較, P<0.01

指標(biāo) 治療組 (n=30) 對(duì)照組(n=30)NCPAP(d) 5.1±4.6 7.2±6.6用氧時(shí)間(h) 245.1±58.6 319.4±31.8住院天數(shù)(d) 14.7±2.3 17.6±1.9

3 討論

新生兒呼吸窘迫綜合征是新生兒期的危重疾病, 近年來發(fā)病率逐漸升高, 表現(xiàn)生后不久即出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難,治療關(guān)鍵在于迅速改善缺氧及呼吸功能。研究［13,14］證實(shí)NRDS主要發(fā)生在早產(chǎn)兒, 與胎齡<35周肺合成分泌PS量不足有關(guān)［15］。國內(nèi)外大量臨床試驗(yàn)證明采用INSURE策略(經(jīng)口氣管插管-肺表面活性物質(zhì)(PS)-拔管使用鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣)治療NRDS可減輕病情, 避免和減少機(jī)械通氣,縮短氧療時(shí)間, 減少并發(fā)癥［16］。其治療機(jī)理是通過增加肺泡順應(yīng)性；穩(wěn)定肺泡容積, 防止肺泡塌陷；阻止肺泡毛細(xì)血管中液體向肺泡內(nèi)滲出, 減輕肺水腫；降低毛細(xì)血管前血管張力, 增加肺通氣量和肺泡內(nèi)氧分壓；降低毛細(xì)血管末端的表面張力, 防止毛細(xì)血管痙攣和阻塞, 改善了通氣效率和氧合功能, 從而達(dá)到治療NRDS的目的。治療組血?dú)夥治鲋笜?biāo)、胸片轉(zhuǎn)歸、NCPAP使用時(shí)間、氧療時(shí)間等均優(yōu)于對(duì)照組, 證明［17］IUSURE策略聯(lián)合動(dòng)物源性肺表面活性物質(zhì)治療早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征安全、有效。

［1］Carnielli VP, Zimmermann LJ, Hamvas, et al.Pulmonary surfantant Kinetics of the newborn:nobel insight from studies with stable isotopes.Perinatol , 2009, 29(suppl 2):s29.

［2］Bouziri A, Ben Slimas, Hamdi A, et al.Acute respiaratory distress syndrome in infant at term and near term 23cases.Twnis Med,2007(85):874-879.

［3］liu J, Shi Y, Dong JY, et al.Clinical charac teristics, diagnosis and management of respiratory distress syndrome in full-term neonates.Chin Med , 2010, 123(19):2640-2644.

［4］劉翠青, 馬莉, 紀(jì)素芬, 等.外源性肺表面活性物質(zhì)聯(lián)合不同機(jī)械通氣模式治療新生兒呼吸窘迫綜合征臨床研究.河北醫(yī)藥, 2009(31):3017-3020.

［5］楊錫強(qiáng), 易著文.兒科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社, 2004:130-133.

［6］黃西林, 陳丹, 李小萍, 等.INSURE策略治療新生兒呼吸窘迫綜合征的臨床轉(zhuǎn)歸.中國當(dāng)代兒科雜志, 2013, 21(9):213-215.

［7］孫夫強(qiáng), 王曉鵬, 鄭軍, 等.珂立蘇預(yù)防新生兒呼吸窘迫綜合征的臨床研究.中國現(xiàn)代醫(yī)藥, 2011, 13(7):6-8.

［8］Engle WA.The Committee on Fetus and Newborn Surfactantreplacement therapy for respiratory distress in the preterm and term neonate.Pediatrecs, 2008(12):419-432.

［9］李光民, 儲(chǔ)金秀, 張穎, 等.數(shù)字床旁胸片對(duì)新生兒肺透明膜病的診斷價(jià)值.中國婦幼保健, 2013, 21(8):23-25.

［10］邵肖梅, 葉鴻瑁, 丘小汕.實(shí)用兒科學(xué).第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社, 2012:396-397.

［11］唐敬麗.新生兒呼吸窘迫綜合征臨床特點(diǎn)及高危因素分析.吉林醫(yī)學(xué), 2013, 20(5):17-19.

［12］尹婷, 姚碧輝.PEEP對(duì)ARDS患者氧利用率的影響.內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志, 2011, 43(3):291-293.

［13］Wirbelarer J, Thomas W, Speer CP.Pretterm and term infants with acute respiratory distress syndrome:what is the role of surfactants substitulions?Z Geburtshilfe Neonatol, 2009, 213(2):33.

［14］Farchi S, Di lallod D, Polo A, et al.Timing of repeat elective cae sarean delivery and neonatal respiratory outcomes.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed, 2010(95):F78.

［15］陳盛, 呂勤, 蔡成.應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)救治新生兒呼吸窘迫綜合征的轉(zhuǎn)歸分析.中國優(yōu)生與遺傳雜志, 2011, 19(6):86-87.

［16］石云, 楊娜, 劉敏, 等.國產(chǎn)肺表面活性物質(zhì)珂立蘇治療足月兒新生兒呼吸窘迫綜合征臨床療效評(píng)價(jià).中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2011, 13(6):9-12.

［17］羅泓.肺表面活性物質(zhì)聯(lián)合鹽酸氨溴索治療新生兒呼吸窘迫綜合征的臨床觀察.浙江臨床醫(yī)藥, 2011, 13(5):516-518.