認知訓(xùn)練對老年慢性精神分裂癥患者認知功能的影響

杭榮華 程萬良 吳明飛 鳳林譜

(皖南醫(yī)學(xué)院心理學(xué)教研室，安徽 蕪湖 241002)

研究表明，認知功能損害是精神分裂癥的核心癥狀之一，且患者的長期預(yù)后和社會功能均主要取決于認知受損的程度〔1〕。因此，改善精神分裂癥患者的認知功能已成為治療的目標之一。老年精神分裂癥的認知功能損害缺乏特異性的治療手段，嚴重影響了患者的社會功能及生活質(zhì)量，給家庭和社會帶來一系列的問題。一些研究證實認知訓(xùn)練可改善健康老年人和阿爾茨海默病的認知功能〔2，3〕，但認知訓(xùn)練是否能有效提高老年精神分裂癥患者的認知功能目前尚不明確。本研究通過探討認知訓(xùn)練對老年精神分裂癥的影響。

1 對象與方法

1.1研究對象 為2010年10月至2012年1月在蕪湖市第四人民醫(yī)院精神科住院或定期復(fù)診的門診患者。入組標準:①符合中國精神障礙分類與診斷標準第3版(CCMD-3)中關(guān)于慢性精神分裂癥的診斷標準；②無嚴重軀體及器質(zhì)性疾病以及其他精神障礙或物質(zhì)濫用；③目前使用的抗精神病藥物為非典型抗精神病藥物且研究期間藥量無明顯變化；④有正常的視力、聽力和溝通能力；⑤小學(xué)及以上文化程度，年齡60～75歲；⑥病程≥2年。計劃收集患者80例，按就診順序隨機分為兩組,每組40例。研究過程中因各種原因脫落10例，最終完成研究者70例。其中實驗組34例，男26例，女8例，年齡60～75〔平均年齡(66.15±4.45)〕歲。對照組36例，男27例，女9例，年齡60～73〔平均(66.75±3.89)〕歲。兩組在年齡、病程和文化程度等方面無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

1.2方法 對所有參與研究工作的人員進行有關(guān)收集資料、評估、認知訓(xùn)練方面的培訓(xùn),要求量表評定和診斷一致性檢驗(Kappa 系數(shù))≥0.80。在維持原有藥物治療方案不變的前提下,對實驗組患者實施認知功能訓(xùn)練。對照組患者不接受任何干預(yù)，在研究結(jié)束后可根據(jù)患者個人意愿再進行認知訓(xùn)練。在認知訓(xùn)練前、訓(xùn)練后12、24 w末分別對實驗組進行認知評估，并在同時期給予對照組相同項目的認知評估。

認知訓(xùn)練由受過培訓(xùn)的治療師和護士共同施行。訓(xùn)練時給患者分組，每組控制在10例之內(nèi)，2次/w，1 h/次。保證每個人的訓(xùn)練時間達到12 w后即停止。認知訓(xùn)練方案參考國內(nèi)學(xué)者〔4〕對健康老人的認知訓(xùn)練方案，結(jié)合精神分裂癥的特殊情況，制定了一套規(guī)范的方案。主要包括：①定向力訓(xùn)練：主要是對時間、地點、方位和距離的認識等；②注意力訓(xùn)練：數(shù)字劃消練習(xí)、串珠練習(xí)；③計算力訓(xùn)練：100以內(nèi)數(shù)字加減訓(xùn)練；④記憶力訓(xùn)練：數(shù)字廣度、故事情節(jié)記憶、人臉名字記憶等；⑤語言訓(xùn)練：講故事、知識性問題回答、定義詞匯、類同與領(lǐng)悟等；⑥策略和執(zhí)行功能訓(xùn)練：數(shù)字符號、木塊圖、圖形匹配、圖畫排列、物體拼湊等練習(xí)。訓(xùn)練地點為專用的集體心理治療室。

1.3認知評估

1.3.1簡易精神狀態(tài)量表(MMSE) 采用MMSE評估總體認知水平。MMSE 共19 項，主要對定向、記憶、語言、計算和注意等功能進行簡單評定，總分范圍是0～30分，總分越低，說明認知功能越差。

1.3.2威斯康星卡片分類測驗(WCST) 采用電腦版WCST評定執(zhí)行功能，記錄完成分類數(shù)、持續(xù)性錯誤數(shù)、隨機錯誤數(shù)、完成第一分類所需應(yīng)答數(shù)(以下簡稱第一分類)共4個指標。完成分類數(shù)越高，持續(xù)性錯誤數(shù)、隨機錯誤數(shù)以及第一分類數(shù)越低，表明執(zhí)行功能越好。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0軟件進行兩樣本t檢驗和配對t檢驗，實驗期內(nèi)脫落者未納入隨訪統(tǒng)計分析。

2 結(jié) 果

實驗組訓(xùn)練12、24 w末，MMSE總分和WCST的完成分類數(shù)比訓(xùn)練前提高，持續(xù)性錯誤數(shù)、隨機錯誤數(shù)以及第一分類數(shù)降低(P<0.05)。對照組12、24 w末，WCST各因子與基線值差異不明顯，但MMSE總分比基線值均有顯著提高(P<0.05)；實驗組訓(xùn)練后24 w末的MMSE總分及WCST各因子得分優(yōu)于12 w末；對照組24 w末的MMSE總分高于12 w末，第一分類數(shù)低于12 w末。見表1。訓(xùn)練前兩組間MMSE總分及WCST各因子無顯著差異(P>0.05)；訓(xùn)練12 w后，實驗組MMSE總分和完成分類數(shù)高于對照組，持續(xù)錯誤數(shù)低于對照組；訓(xùn)練24 w末實驗組MMSE總分、完成分類數(shù)高于對照組，持續(xù)錯誤數(shù)、隨機錯誤數(shù)低于對照組(P<0.05)。

表1 實驗組和對照組訓(xùn)練前后MMSE和WCST評分比較

3 討 論

認知訓(xùn)練主要通過應(yīng)用一系列標準化工作任務(wù)，針對特定的認知功能進行指導(dǎo)性訓(xùn)練，以改善受損的認知功能，通常是在某個小群體中通過一系列的標準化程序進行干預(yù)〔5〕。認知訓(xùn)練改善認知功能的作用可能與以下因素有關(guān)：人的大腦具有可塑性，不僅視覺、聽覺和軀體感覺皮層存在可塑性，而且語言、記憶、運動技能等高級認知領(lǐng)域也同樣存在可塑性〔6〕，老年精神分裂癥患者的大腦同樣存在一定的可塑性。本研究中采用的訓(xùn)練方案可以針對性改善患者的記憶、注意、抽象思維能力及執(zhí)行功能等，從而全面提高認知功能。

執(zhí)行功能障礙是精神分裂癥中最主要的認知損害〔7〕，因此執(zhí)行功能是精神分裂癥認知干預(yù)的重點。本研究發(fā)現(xiàn)反映執(zhí)行功能的多個因子在訓(xùn)練后均有所提高，與國外研究結(jié)果一致〔8〕。有研究表明，老年人的執(zhí)行功能腦區(qū)(主要為前額葉)存在可塑性，通過訓(xùn)練可以緩解執(zhí)行功能的衰退，部分研究還發(fā)現(xiàn)執(zhí)行功能訓(xùn)練對其他認知能力有一定的遷移效應(yīng)〔9，10〕。

本研究說明認知訓(xùn)練結(jié)束后，認知訓(xùn)練的效應(yīng)可能會隨著時間的延長逐步顯現(xiàn)，與國外的研究結(jié)果類似〔11〕。原因可能為：本研究應(yīng)用的認知訓(xùn)練方案中，除了對特定認知如記憶、執(zhí)行功能等進行指導(dǎo)訓(xùn)練外，還包含了指導(dǎo)認知策略，如空間提取、視覺表象和記憶優(yōu)化策略等，從而可以發(fā)揮老年精神分裂癥患者的認知潛能。對照組僅僅表現(xiàn)為24 w末的MMSE總分高于12 w末以及第一分類數(shù)低于12 w末，而包括WCST的核心指標——持續(xù)錯誤數(shù)在內(nèi)的其他因子并未表現(xiàn)明顯差異，進一步說明了雖然非典型抗精神病藥物有一定的改善認知的作用〔12〕，但藥物對執(zhí)行功能的效果有限。

認知功能的影響因素中性別、年齡、文化程度等所起的作用最為重要〔13〕。因此,為了保證兩組研究對象的同質(zhì)性，在研究對象入組時，力求兩組在性別、年齡、文化程度及病程方面無顯著差異。認知功能會隨年齡增長而下降，而本研究的所有對象均為60～75歲的低齡老人，從而最大限度減輕此因素的干擾作用。且有學(xué)者認為，與年輕人相比，老年人仍有可能通過訓(xùn)練大幅度提高認知成績，年齡和教育因素對訓(xùn)練效果影響甚微〔14〕。

綜上所述，認知訓(xùn)練能有效改善老年精神分裂癥患者的認知功能；認知訓(xùn)練可能存在長期效應(yīng)。在實際訓(xùn)練過程中觀察到，老年精神分裂癥患者自知力不完整，部分傾向衰退，訓(xùn)練時合作欠佳，因此需要專業(yè)人員耐心指導(dǎo)，確保訓(xùn)練方案簡單易學(xué)，訓(xùn)練材料生動趣味。

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