執(zhí)行臨床路徑對(duì)老年結(jié)腸癌手術(shù)患者預(yù)后的影響

林 濤 趙 劍 宋 純

(遼寧省腫瘤醫(yī)院腸二科，遼寧 沈陽 110042)

結(jié)直腸癌(CRC)是常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，其5年患病數(shù)在所有惡性腫瘤中列第3位〔1〕。手術(shù)治療是根治CRC最有效的方法，但長時(shí)間住院、高昂的住院費(fèi)用以及術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。特別是老年患者，機(jī)體功能退化，免疫力降低，結(jié)腸癌手術(shù)給老年患者身體和心理造成了巨大的傷害。臨床路徑(CP)〔2〕是一種由多學(xué)科的醫(yī)生、護(hù)士和醫(yī)院內(nèi)其他工作人員對(duì)一定的診斷過程和手術(shù)程序作出的適宜的、有時(shí)序性的標(biāo)準(zhǔn)化診療方法，是針對(duì)病人管理的繁瑣程序化繁為簡、提高效率、優(yōu)化組合的結(jié)果，從而加快康復(fù)過程。為了明確臨床路徑的實(shí)際效果，本文探討了執(zhí)行CP對(duì)老年CRC手術(shù)患者預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析2012年1～12月遼寧省腫瘤醫(yī)院大腸科收治的CRC患者臨床資料，CRC的診斷和分期標(biāo)準(zhǔn)分別參照《中國常見惡性腫瘤診治規(guī)范》和《AJCC癌癥分期手冊(cè)》〔3〕。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②符合手術(shù)條件，擬行手術(shù)治療；③患者自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<60歲；②術(shù)前住院超過7 d；③腸梗阻、出血、穿孔需急診手術(shù)者；④合并心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、肝腎等功能異常不能耐受手術(shù)及嚴(yán)重營養(yǎng)不良；⑤不愿參與此次研究或中途退出未完成整個(gè)研究者。將所有納入的患者按是否施行CRC的CP分為觀察組和對(duì)照組，每組140例。觀察組患者施行CRC的CP，均完全按照《遼寧省腫瘤醫(yī)院結(jié)腸癌手術(shù)治療臨床路徑表單V3.12》版本規(guī)定的內(nèi)容給予診療；對(duì)照組不施行CRC的CP，按照每位臨床醫(yī)師診療習(xí)慣及患者病情變化施行管理。兩組患者年齡、性別、醫(yī)療付費(fèi)方式和病理分期等基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2觀察指標(biāo) 觀察并記錄兩組患者的年齡、性別等基線資料， 對(duì)比分析兩組患者的住院時(shí)間、住院費(fèi)用以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥種類的確定參照目前國際公認(rèn)的術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具POSSUM系列量表中提出的術(shù)后并發(fā)癥類型，具體分為：(1)出血類并發(fā)癥，其中包括傷口出血、腹腔內(nèi)出血、吻合口出血和其他原因所致出血；(2)感染類并發(fā)癥，其中包括切口感染、呼吸系統(tǒng)感染、泌尿系感染、腹腔內(nèi)感染、敗血癥及不明原因發(fā)熱；(3)切口并發(fā)癥，其中包括切口裂開，切口液化(切口出血及感染不歸屬此類)；(4)吻合口瘺；(5)血栓形成及栓塞類并發(fā)癥，其中包括肺梗、心梗、心腦血管意外、深靜脈血栓形成及栓塞等；(6)腸梗阻；(7)應(yīng)激性潰瘍；(8)血壓異常(血壓升高或降低)；(9)造口并發(fā)癥(造口內(nèi)陷，造口部腸脫垂，造口缺血壞死等)；(10)腎功能不全；(11)呼吸衰竭；(12)心功能不全。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者住院時(shí)間和住院費(fèi)用對(duì)比 與對(duì)照組〔(20.23±6.57)d、(44 071.64±14 232.60)元〕比較，觀察組住院時(shí)間〔(15.75±2.77)d〕和住院費(fèi)用〔(38 112.61±7 394.05)元〕顯著降低(均P<0.05)。

2.2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 兩組術(shù)后總的并發(fā)癥及分類并發(fā)癥比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較〔n(%)〕

3 討 論

CRC是常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，男女比例約為3∶2，好發(fā)于老年人群。有報(bào)道〔1〕稱結(jié)CRC 5年患病數(shù)在所有惡性腫瘤中列第3位。2008年我國因患CRC死亡病例約為11.0萬例，因死亡病例數(shù)位居所有惡性腫瘤的第5位〔4〕。隨著人口老齡化的加劇，人們生活節(jié)奏的加快，社會(huì)競爭壓力的增大，CRC的發(fā)病率呈明顯上升趨勢〔4〕，且CRC有多于直腸癌的趨勢，CRC已成為嚴(yán)重威脅人們健康的惡性疾病之一。近年國內(nèi)外在CRC的診斷及治療方面不斷研究，新輔助化療能夠達(dá)到使患者癥狀減輕,縮小腫瘤或降期的目的〔5〕，實(shí)行新輔助化療聯(lián)合手術(shù)的綜合治療策略臨床效果得到肯定〔5〕。腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)較快、進(jìn)流食較早，術(shù)后住院時(shí)間較短，但局部復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移方面兩種術(shù)式?jīng)]有顯著差異〔6〕。但是，過度醫(yī)療也是惡性腫瘤治療中出現(xiàn)的一個(gè)新問題，如何解決既滿足把先進(jìn)療法應(yīng)用于每一位患者又能避免過度醫(yī)療的問題備受廣大醫(yī)生和學(xué)者關(guān)注。

CP是指針對(duì)某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，是一個(gè)有關(guān)臨床治療的綜合模式。CP是以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)的促進(jìn)治療組織和疾病管理的方法，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用〔2〕。本研究結(jié)果提示執(zhí)行CP能有效降低老年CRC手術(shù)患者住院時(shí)間，節(jié)約住院費(fèi)用。在CP的指導(dǎo)下，患者的確診、圍術(shù)期處理及手術(shù)日期均通過統(tǒng)籌安排。同時(shí)也獲得醫(yī)患、醫(yī)護(hù)及臨床各科室之間的緊密配合，通過控制術(shù)后輸液量，不放置或早期拔出胃管、腹腔引流管等融入快速康復(fù)外科理念的措施使術(shù)后住院日有所縮短。制定了統(tǒng)一的出院標(biāo)準(zhǔn)，減少認(rèn)為自己還需要留院觀察或休養(yǎng)的患者數(shù)量，使醫(yī)療資源的分配更合理化。

術(shù)后并發(fā)癥是CRC手術(shù)的主要危險(xiǎn)因素，嚴(yán)重影響患者預(yù)后〔7〕。特別是老年患者，機(jī)體功能退化，免疫力降低，有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率是改善老年CRC手術(shù)患者預(yù)后的最有效方式。CP通過科學(xué)化、合理化、規(guī)范化地安排診療流程，有可能會(huì)改變患者療效，改善術(shù)后并發(fā)癥。鑒于本研究為回顧性研究，且樣本量有限，未來還需要多中心、更大樣本的研究來進(jìn)一步明確這一問題。

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