前列地爾注射液治療冠狀動脈慢血流的療效

熊 寧 彭志群 王 強 劉 俊 吳珊燕 陳傳琳 鄧麗娟

(解放軍第一八四醫(yī)院心內(nèi)科，江西 鷹潭 335000)

冠狀動脈慢血流(CSFP)是指在排除了冠狀動脈狹窄、冠狀動脈痙攣、冠脈氣體擴張、心臟瓣膜病、心肌病等因素后，在冠狀動脈造影術(shù)(CAG)中發(fā)現(xiàn)冠狀動脈無明顯病變，但是冠狀動脈遠端血流灌注出現(xiàn)延遲的現(xiàn)象〔1〕。1972年首先由Tambe等報道了6例有胸痛癥狀的患者，經(jīng)CAG未發(fā)現(xiàn)血管病變，但血流速度明顯減慢。目前對CSFP的發(fā)病機制尚不明確，亦無確切的治療方法。本研究探討前列地爾注射液對CSFP的臨床療效。

1 資料和方法

1.1一般資料 選擇2009年10月至2012年10月我科行選擇性CAG的住院患者。因胸痛擬診為冠心病但CAG未見冠脈明顯病變且有CSFP的患者，共56例，隨機分為2組，治療組28例，男21例，女7例，平均年齡為(45.6±10.3)歲，合并高血壓者18例，高血脂者10例，糖尿病者11例；對照組28例，男20例，女8例，平均年齡(47.1±10.5)歲，合并高血壓者20例，高血脂者11例，糖尿病者9例。兩組一般資料具有可比性，所有研究對象均簽署書面知情同意書。

1.2診斷標準

1.2.1CSFP的診斷標準 采用Gibson等〔2〕提出的TIMI血流計幀法。以每秒30幀的速度采集圖像，計數(shù)造影劑從進入冠狀動脈開口處至造影劑到達冠狀動脈遠端標記處所需要的幀數(shù)。其中第1幀為造影劑到達某支冠狀動脈并占滿近端橫徑，最后1幀為造影劑到達該支冠狀動脈遠端標記處。由于前降支較回旋支及右冠狀動脈長，故將其所得幀數(shù)除以1.7，得出前降支校正后的幀數(shù)。將冠狀動脈的平均血流幀數(shù)大于27幀定義為CSFP，以上結(jié)果分別由兩名有經(jīng)驗的心內(nèi)科介入醫(yī)生獨立讀片。

1.2.2活動平板心電圖負荷試驗 采用美國GE公司T-2100型平板儀，根據(jù)患者年齡、身體狀況選擇Bruce或改良Bruce方案進行。陽性標準為〔3〕：①與運動前相比，運動中或運動后心電圖以R波為主的導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型壓低或下斜型壓低≥0.1 mV，或原有ST段下移，運動后在原基礎(chǔ)上再下降0.1 mV，持續(xù)時間≥2 min；②運動中出現(xiàn)典型心絞痛；③運動中收縮壓下降≥20 mmHg，舒張壓升高≥15 mmHg；④運動中出現(xiàn)嚴重心律失常。

1.3排除標準 ①CAG顯示冠脈狹窄≥50%；②嚴重肝腎功能不全；③器質(zhì)性心臟病(包括心臟瓣膜病、心肌病、肺源性心臟病等)；④冠狀動脈痙攣、冠脈氣體擴張；④心功能Ⅲ級以上患者；⑥腫瘤患者；⑦出血性疾??；⑧多發(fā)性骨髓瘤；⑨近1 w使用過前列地爾注射液。

1.4治療方法 對照組患者給予常規(guī)治療，根據(jù)病情選用抗血小板藥物、降脂藥物、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、硝酸酯類藥物等，并積極控制高血壓及糖尿病等疾病。治療組在給予以上治療基礎(chǔ)上，給予前列地爾注射液(商品名：曼新妥，哈藥集團生物工程有限公司生產(chǎn)，批號H20084565)靜推，以10 μg加入10 ml生理鹽水推注，靜推10 min，每日1次，療程為1 w。

1.5觀察指標 患者胸痛的改善程度、活動平板心電圖負荷試驗改善情況及CAG冠脈平均血流幀數(shù)。

1.6療效判定 胸痛緩解情況以患者的主觀描述為標準，有效：胸痛癥狀明顯減輕；無效：胸痛癥狀無明顯改善?；顒悠桨逍碾妶D負荷試驗結(jié)果分為有效和無效：有效為治療后心電圖負荷試驗由陽性轉(zhuǎn)為陰性；無效為患者經(jīng)治療后仍為陽性。

2 結(jié) 果

2.1胸痛癥狀變化比較 治療組有效20例，有效率71.4%；對照組有效11例，有效率39.3%。在改善患者胸痛癥狀比較，治療組優(yōu)于對照組(P<0.05)。

2.2活動平板運動負荷試驗結(jié)果 治療組治療前陽性14例，治療后有效9例，無效5例，有效率64.3%；對照組治療前陽性13例，治療后有效5例，無效8例，有效率38.5%。治療組效果優(yōu)于對照組(P<0.05)。

2.3CAG顯示冠脈血流變化 見表1。治療組復(fù)查患者共12例，對照組復(fù)查患者共13例。兩組CAG顯示冠脈血流幀計數(shù)治療后較治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組治療后較對照組治療后具有顯著差異(P<0.01)。

表1 兩組冠脈血流幀計數(shù)比較

3 討 論

選擇性CAG是診斷冠心病的金標準。隨著CAG的普及，CSFP這種特殊的血流動力學(xué)現(xiàn)象引起了臨床的足夠重視。有統(tǒng)計顯示〔4〕：CAG中發(fā)現(xiàn)約有1%的患者存在CSFP現(xiàn)象。Saya等〔5〕研究發(fā)現(xiàn)CSFP使遠期發(fā)生心絞痛甚至心肌梗死的概率明顯增加，故現(xiàn)認為CSFP可能是冠狀動脈粥樣硬化早期階段的一種表現(xiàn)形式。CSFP與X綜合征均有胸痛發(fā)作，且冠脈造影正常，但X綜合征多見于絕經(jīng)期女性，而CSFP多見于男性，本研究中男性患者占73.2%，為區(qū)別X綜合征，有學(xué)者建議將CSFP定義為Y綜合征〔6〕。

目前對CSFP的發(fā)病機制尚不明確。微血管病變被認為是CSFP重要發(fā)病因素〔7〕，冠狀動脈血流阻力主要來自于微血管，微血管病變時冠狀動脈血流阻力顯著增加〔8〕，使冠脈血流減慢。冠狀動脈血流儲備(CFR)是指最大冠狀動脈擴張狀態(tài)下的冠狀動脈血流與靜息狀態(tài)下冠狀動脈血流的比值，它能夠較準確地反映對冠狀動脈微血管的影響。有研究發(fā)現(xiàn)CSFP患者的冠狀動脈血流儲備顯著降低，且與冠狀動脈血流幀數(shù)獨立相關(guān)，表明CSFP的發(fā)生與微血管病變有關(guān)。血管內(nèi)皮細胞功能障礙亦是CSFP的發(fā)病因素之一。血管內(nèi)皮可產(chǎn)生和釋放一氧化氮(NO)和內(nèi)皮素(ET)等多種生物活性物質(zhì)，在調(diào)節(jié)血管舒縮功能、血小板功能、細胞黏附性和管壁炎性反應(yīng)等發(fā)揮關(guān)鍵作用。NO與ET是目前公認的反映血管內(nèi)皮功能的指標，NO/ET的動態(tài)平衡與冠狀動脈血流速度關(guān)系密切。研究發(fā)現(xiàn)，CSFP患者血漿ET水平較正常對照組顯著升高，而NO水平較正常對照組顯著降低〔9，10〕。

前列地爾是一種天然的前列腺素，具有舒張血管、抑制血小板聚集、降低血液黏度和紅細胞聚集等作用，通過興奮磷酸腺苷化酶，使心肌細胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷水平升高，激活蛋白激酶，增強心肌收縮力，改善心功能；抑制血小板釋放血栓烷A2防止血小板聚集，以達到防止動脈粥樣硬化〔11〕。另外，前列地爾能減輕血管內(nèi)皮細胞的損傷，促進內(nèi)皮細胞功能恢復(fù)，使血漿NO水平上升、ET水平下降，恢復(fù)NO/ET的動態(tài)平衡〔12〕。

本研究中，患者在應(yīng)用了前列地爾注射液后，胸痛癥狀明顯緩解，運動負荷試驗改善率以及冠狀動脈血流幀數(shù)減少均明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。筆者應(yīng)用前列地爾注射液治療CSFP取得較為滿意的效果，且國內(nèi)外對前列地爾注射液有較多文獻報道，療效得到認可，值得在臨床中治療CSFP進行推廣。

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