“Ω”形皮瓣法聯(lián)合上瞼皮膚松弛矯正術(shù)在老年人瞼黃瘤切除后缺損修復(fù)中的應(yīng)用

鄭 濤 邵 英 林 泉 樸英丹 張 舵

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院整形美容外科，吉林 長春 130021)

瞼黃瘤是黃色瘤中最常見的一種，以中老年人多見,手術(shù)切除是較為理想的治療方法。對于單個較小的瞼黃瘤通常單純手術(shù)切除直接縫合既能達(dá)到治療效果，但面積較大的瞼黃瘤，單純手術(shù)切除常導(dǎo)致切除處皮膚緊縮后造成同側(cè)上瞼對側(cè)皮膚松弛加重，形成上瞼畸形，故通常需要予以修復(fù)。目前常用的方法有植皮、局部皮瓣轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處皮下蒂皮瓣轉(zhuǎn)移等，手術(shù)操作相對復(fù)雜，創(chuàng)傷較大，且瞼黃瘤切除后雖無明顯的上瞼閉合不全或瞼外翻，但是重瞼形態(tài)的影響較大。我科針對女性中老年患者其松弛的上瞼皮膚特征采取“Ω”形皮瓣法聯(lián)合上瞼皮膚松弛矯正術(shù)，術(shù)后獲得良好的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組共13例女性中老年患者，均來自本院門診，年齡56～84〔平均(69.1±12.9)歲〕。雙眼發(fā)病9例，單眼發(fā)病4例。瞼黃瘤大小0.3 cm×0.5 cm～1.0 cm×1.3 cm，與瞼緣垂直間距0.6～1.3 cm。所有入選病例均伴有中重度上瞼皮膚松弛，以中度皮膚松弛為主。所有患者術(shù)前均行血脂檢查。11例患者血脂異常，5例血脂檢查正常。

1.2手術(shù)方法

1.2.1術(shù)前設(shè)計 患者取平臥位，上瞼皮膚略拉緊，用美蘭于距上瞼緣5～8 mm處在內(nèi)、中、外定3點(diǎn)，畫第一條重瞼線，用無齒鑷夾持上瞼松弛的皮膚，估計所需切除的皮膚量，并畫出第二條切口線，上下兩條切口線自然連接。用美蘭于瞼黃瘤邊緣外側(cè)1 mm作標(biāo)記線。經(jīng)瘤體切口線內(nèi)外側(cè)向下各畫出垂直切線至第一條重瞼線。第一條重瞼線、兩條垂直切線與瘤體下緣切口線所組成區(qū)域?yàn)楸Ａ舨糠?，也是“Ω”形皮瓣的凸出部分?/p>

1.2.2麻醉和體位 局部浸潤麻醉，手術(shù)采用患者仰臥位。

1.2.3手術(shù)步驟 ①眼整形手術(shù)常規(guī)面部消毒，鋪巾。用2%利多卡因5 ml于手術(shù)部位皮下行局部浸潤麻醉。②沿術(shù)前設(shè)計瘤體切口線切開皮膚至眼輪匝肌表面，完整切除瘤體，但不切除眼輪匝肌，適當(dāng)分離創(chuàng)口邊緣的皮下組織，使得創(chuàng)緣皮膚有一定的移動性，適當(dāng)縮小創(chuàng)口面積及減少張力。③沿上瞼皮膚松弛矯正術(shù)的上下兩條切口線切開皮膚至皮下組織，該步驟中應(yīng)注意保留術(shù)前于瘤體下方去皮部分中設(shè)計的“Ω”皮瓣，避開該皮瓣切除需預(yù)去除的皮膚，將瞼板前眼輪匝肌與其表面皮膚分離，剪除瞼板前一條眼輪匝肌暴露瞼板前筋膜，根據(jù)患者具體情況可打開眶隔切除疝出的眶脂肪。④將“Ω”形皮瓣從眼輪匝肌下分離，并根據(jù)患者眼輪匝肌具體厚度行適當(dāng)修薄，但此過程中應(yīng)注意保留一定厚度的眼輪匝肌，以保證“Ω”形皮瓣血運(yùn)。將該皮瓣推進(jìn)修復(fù)正上方瘤體切除后缺損，并用6-0尼龍非吸收線固定間斷縫合。⑤余下重瞼線按重瞼成形術(shù)方式用6-0尼龍非吸收線進(jìn)行縫合。最后于皮瓣處沿重瞼線用6-0尼龍非吸收線適當(dāng)壓力結(jié)扎縫合形成重瞼線。術(shù)中徹底止血，切口下無需放置引流片。

1.2.4術(shù)后處理 術(shù)后涂抹紅霉素眼膏，輕微加壓包扎1 d，術(shù)后禁忌冷敷，隔日換藥觀察皮瓣色澤，術(shù)后1 w拆線。

2 結(jié) 果

本組13例患者(共22側(cè)上瞼)，其中12例患者(13側(cè)上瞼)行“Ω”形皮瓣法修復(fù)缺損，其余瞼黃瘤因面積較小直接切除縫合或減小相應(yīng)部位上瞼皮膚松弛矯正術(shù)去皮量滿足修復(fù)所需皮膚量。所有患者雙側(cè)上瞼同時行上瞼皮膚松弛矯正術(shù)，瘤體較小側(cè)上瞼行切除直接縫合聯(lián)合上瞼皮膚松弛矯正術(shù)。所有病例術(shù)后均I期愈合，所有患者術(shù)后均出現(xiàn)程度不等的眼瞼腫脹，于術(shù)后3～6 d基本消退。隨訪3～8個月，術(shù)后上瞼局部形態(tài)良好，皮瓣無攣縮，皮瓣色澤與周圍皮膚無差異，皮瓣無明顯臃腫，切口瘢痕不明顯，上瞼皮膚松弛矯正滿意，重瞼基本自然，術(shù)后無復(fù)發(fā)瞼黃瘤病例。

3 典型病例

患者，女，60歲，雙側(cè)瞼黃瘤15年，早期增生緩慢，近2年增生明顯，影響面容，未行任何診治?；颊邿o高血壓、糖尿病史，血脂及生化檢查均正常。入院查體：雙側(cè)上瞼近內(nèi)眥處可見黃色瘤體組織，微微高出皮膚，扁平結(jié)節(jié)樣改變，邊緣境界分明，右側(cè)大小約1.0 cm×0.5 cm，左側(cè)大小約0.3 cm×0.2 cm。入院診斷：雙側(cè)上瞼瞼黃瘤。術(shù)前分析患者右側(cè)瞼黃瘤較大，并且雙側(cè)上瞼皮膚松弛明顯，略有“三角眼”表現(xiàn)，結(jié)合其要求，一次切除瞼黃瘤，右側(cè)上瞼行“Ω”形皮瓣聯(lián)合上瞼皮膚松弛矯正術(shù)修復(fù)，左側(cè)因瘤體較小可直接切除縫合，并通過上瞼皮膚松弛矯正術(shù)中適當(dāng)切除內(nèi)側(cè)去松弛下垂皮膚達(dá)到較理想的術(shù)后重瞼線形態(tài)。隨訪1個月，上瞼皮膚松弛得到矯正，重瞼基本自然，雙側(cè)上瞼形態(tài)對稱，右上瞼皮瓣修復(fù)處未見皮膚色澤異常，術(shù)后瘢痕不明顯，患者非常滿意。見圖1，圖2。

圖1 術(shù)前

圖2 術(shù)后7 d拆線即刻

4 討 論

瞼黃瘤是臨床常見的眼瞼慢性病變，多見于中老年女性，常雙眼對稱發(fā)病，黃色扁平隆起，觸之較眼瞼皮膚稍韌，與正常皮膚界限清楚，單個或多個，生長緩慢，可逐漸融合成片，患者起初一般不注意，癥狀也不明顯，一般不選擇治療〔1〕。瞼黃瘤主要為單細(xì)胞皮脂腺較多且發(fā)達(dá)，故此病變多從內(nèi)側(cè)眼瞼皮膚開始，其病因可能與脂肪代謝障礙有關(guān)，或因膽固醇增高，也多見于血管病變及糖尿病，多發(fā)性黃色瘤目前原因不明〔2〕。顯微鏡下病理可見皮膚淺層內(nèi)有灶性含脂組織細(xì)胞聚集而成，主要圍繞血管和乳頭網(wǎng)狀真皮附件結(jié)構(gòu)，從不蔓延至皮下〔3〕。瞼黃瘤與其他類型黃色瘤的組織病理一樣，在真皮內(nèi)聚集了吞噬脂質(zhì)的組織細(xì)胞，即泡沫細(xì)胞，但最大區(qū)別是瞼黃瘤的泡沫細(xì)胞位置更表淺，在真皮的中、淺層〔4〕。

瞼黃瘤無任何自覺癥狀，且不影響視功能，故就診患者多處于美容目的。目前瞼黃瘤的治療方法有瘤體內(nèi)注射藥物、冷凍法、三氯醋酸腐蝕、CO2激光、多功能電離子機(jī)和手術(shù)切除等〔5～10〕。 但局部藥物注射往往需要多次反復(fù)治療且治療后容易復(fù)發(fā)，冷凍或激光的能量或深度掌握不足同樣會復(fù)發(fā)或者局部色素脫失的后果，非手術(shù)治療法僅適用于瞼黃瘤早期、病變區(qū)域極小的病例，對較深病變組織作用效果欠佳，而且復(fù)發(fā)率較高〔11〕。 過去的文獻(xiàn)稱瞼黃瘤是全身疾病在眼部的局部病損，手術(shù)治療后復(fù)發(fā)率高達(dá)40%，再次手術(shù)的復(fù)發(fā)率更高〔12〕。1998年黃云紅報道了眼瞼黃色瘤手術(shù)治療，其中19例經(jīng)6個月～4年的隨訪均無復(fù)發(fā)。非家族性黃色瘤面積不大者可以手術(shù)治療，但術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性較大。因此，徹底切除病灶對防止復(fù)發(fā)非常重要〔13〕。因黃立紅〔14〕在切除時切緣超過1 mm，術(shù)后隨診19例均未復(fù)發(fā)。過去文獻(xiàn)指出手術(shù)時注意徹底清除切除皮下組織和切口緣處可見的皮下脂肪，避免術(shù)中遺漏及皮下組織中脂肪成分的存留，對于防止復(fù)發(fā)非常重要。

目前修復(fù)眼瞼淺層缺損的手術(shù)方法有直接縫合法、局部皮瓣法、異位皮下蒂皮瓣法及游離植皮法等。直接縫合法只適用于較小瘤體切除后修復(fù)，在中老年人患者中較大瘤體因上瞼皮膚松弛也可經(jīng)直接縫合法閉合創(chuàng)口，但容易殘留貓耳及術(shù)后引起鄰近上瞼皮膚松弛下垂更明顯，易形成“三角眼”等上瞼形態(tài)畸形，嚴(yán)重影響美觀。游離植皮法需要供區(qū)提供皮膚組織，通常耳后皮膚因質(zhì)地及顏色接近于眼瞼，且術(shù)后瘢痕較隱蔽，?？紤]為組織供區(qū)。但是，其缺點(diǎn)是修復(fù)需要供區(qū)提供組織創(chuàng)傷較大，術(shù)后植皮區(qū)皮膚顏色與周圍皮膚色差較明顯影響美觀。過去的文獻(xiàn)〔15〕報道，在老年人瞼黃瘤切除后修復(fù)方法中可利用在上瞼皮膚松弛矯正術(shù)中切取的皮膚作為皮片回植于缺損區(qū)。 該方法彌補(bǔ)了修復(fù)需要供區(qū)的缺點(diǎn)，但仍存在植皮術(shù)后眼瞼存在皮膚色差問題。局部皮瓣法因使用缺損區(qū)鄰近組織進(jìn)行修復(fù)，故具有組織質(zhì)地及顏色上更為相近的優(yōu)勢，并且無另需供區(qū)提供組織而對患者形成二次創(chuàng)傷。但很多局部皮瓣法需要在缺損周圍行輔助切口進(jìn)行皮瓣轉(zhuǎn)移來修復(fù)，故術(shù)后殘留瘢痕較長。近年來，應(yīng)用皮下蒂皮瓣修復(fù)瞼黃瘤切除后缺損修復(fù)報道較多〔16,17〕。 李靜等〔18〕報道在老年型瞼黃瘤切除后修復(fù)中可使用上瞼皮膚松弛矯正術(shù)預(yù)切除皮膚中設(shè)計皮下蒂皮瓣，但該手術(shù)方法使用的皮下蒂皮瓣為異位皮瓣，故需以風(fēng)箏皮瓣方式推進(jìn)至缺損進(jìn)行修復(fù)〔18〕。操作較復(fù)雜，該方法使用的是異位皮瓣為求皮瓣血運(yùn)皮下蒂需保留足夠厚的眼輪匝肌，故術(shù)后易出現(xiàn)重瞼線處臃腫，重瞼線不明顯等形態(tài)欠佳問題。

應(yīng)用“Ω”形皮瓣法聯(lián)合上瞼皮膚松弛矯正術(shù)在老年人瞼黃瘤切除后缺損修復(fù)的方法，具有一定的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)。優(yōu)點(diǎn)：①聯(lián)合上瞼皮膚松弛矯正術(shù)進(jìn)行瞼黃瘤切除后缺損修復(fù)，術(shù)中切除腫物同時改善上瞼形態(tài)而得到更好的術(shù)后效果，并能改善上瞼皮膚松弛下垂而帶來的日常生活不便，使患者對術(shù)后效果的滿意度增加。②聯(lián)合行上瞼皮膚松弛矯正術(shù)，術(shù)后最大限度將瘢痕隱蔽于重瞼皺褶中。③“Ω”形皮瓣設(shè)計于上瞼皮膚松弛矯正術(shù)預(yù)切除皮膚中，故無另需供區(qū)組織進(jìn)行修復(fù)。④“Ω”形皮瓣為一種局部皮瓣，故需要皮下眼輪匝肌提供早期血運(yùn)，與以往異位皮下蒂皮瓣相比因原位無需較長較厚的眼輪匝肌提供血運(yùn)，且與鄰近皮膚相連通過皮膚也可提供一定的血運(yùn)，故皮下眼輪匝肌可最大限度修薄，使術(shù)后重瞼線更加自然。⑤“Ω”形皮瓣為鄰近缺損的局部皮瓣，術(shù)后在組織質(zhì)地及皮膚顏色上更加接近缺損相鄰組織，使術(shù)后上瞼形態(tài)及顏色更加自然。⑥該手術(shù)方法除了瘤體切除與上瞼皮膚松弛矯正術(shù)所需切口外，無需另加輔助切口，這使術(shù)后殘留瘢痕最小化，也使得手術(shù)操作簡單，手術(shù)時間較短，對組織創(chuàng)傷較小而縮短術(shù)后恢復(fù)時間。缺點(diǎn)：①修復(fù)過程需聯(lián)合上瞼皮膚松弛矯正術(shù)，故“Ω”形皮瓣僅限用于中老年人瞼黃瘤伴有上瞼皮膚松弛患者。②盡管“Ω”形皮瓣可靈活設(shè)計于上瞼皮膚松弛矯正術(shù)預(yù)切除皮膚的各部位，但所需修復(fù)缺損位置應(yīng)與預(yù)切除皮膚范圍相鄰，這使上瞼皮膚松弛矯正術(shù)預(yù)切除皮膚寬度決定可修復(fù)缺損垂直長度。

應(yīng)用“Ω”形皮瓣法聯(lián)合上瞼皮膚松弛矯正術(shù)，I期完成瞼黃瘤的完整手術(shù)切除于上瞼形態(tài)矯正，既保證上瞼的美觀自然又達(dá)到瞼黃瘤手術(shù)治療目的，在中老年人瞼黃瘤手術(shù)治療有進(jìn)一步推廣應(yīng)用的價值。

5 參考文獻(xiàn)

1郭恩覃．現(xiàn)代整形外科學(xué)〔M〕．北京：人民軍醫(yī)出版社，2000:478-9.

2芷 敏，曹國平，董莉莉．眼瞼黃色瘤的手術(shù)治療體會〔J〕．中國美容醫(yī)學(xué)，2011;20(1)：42.

3李鳳鳴.中華眼科學(xué)〔M〕．第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：886.

4Beergman R.The pathogenesis and clinical significance of xanthelasma palpebrarum〔J〕．J Am Acad Dermatol，1994;30(2pt1)：236-42.

5宋儒耀．美容整形外科學(xué)〔M〕．北京：北京出版社，1990:367.

6王曉平，姚麗華．平陽霉素局部注射治療眼瞼黃色瘤〔J〕．中國美容醫(yī)學(xué)，2006;15(11)：1272.

7趙 琴．外用苯酚與冷凍法治療眼瞼黃色瘤療效比較〔J〕．中國美容醫(yī)學(xué)，2008;17(2)：204-5.

8安 潔，海 鷗.藻酸雙酯鈉治療瞼黃瘤的臨床應(yīng)用．〔J〕．中國美容醫(yī)學(xué)，2010;19(2)：244.

9李 冰，安 潔．三氯醋酸治療瞼黃瘤療效觀察〔J〕．中國美容醫(yī)學(xué)，2007;16(9)：1295.

10張明媚，胡永璐，郝 瑜．超脈沖CO2激光治療瞼黃瘤139例臨床觀察〔J〕．中國美容醫(yī)學(xué)，2009;18(8)：184.

11周莉萍，李福琴．應(yīng)慎用非手術(shù)方法治療上瞼內(nèi)眥部黃色瘤〔J〕．中華整形外科雜志，2000;16(2)：101.

12汪良能，高學(xué)書.整形外科學(xué)〔M〕．北京：人民衛(wèi)生出版社，1989：411.

13Kice TA,Michels RG,Walter J.Stark Ophthal Surgery〔M〕．Fourth edition,St Louis:The CV Mosby company,1984；48.

14黃立紅．眼瞼黃色瘤的手術(shù)治療〔J〕．實(shí)用美容整形外科雜志，1998;9(1)：14.

15高作書，韓曉冬，郭永紅，等．上瞼黃色瘤與眼瞼皮膚松弛切除聯(lián)合皮片或皮瓣移植術(shù)〔J〕．中華眼科雜志，2006;42(6)：548-9.

16趙素焱，曲德博，田彥杰．風(fēng)箏皮瓣修復(fù)眼瞼黃色瘤切除后的眼瞼前層缺損〔J〕．中國實(shí)用眼科雜志，2010;28(10)：1083-5.

17朱華鋒，王 健，胡玉萍.應(yīng)用皮下蒂旋轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)老年型瞼黃瘤切除后的缺損〔J〕．中國美容醫(yī)學(xué)，2013;22(1)：7-9.

18李 靜，黎 凍.雙上瞼皮膚松弛伴較大瞼黃瘤的整形修復(fù)〔J〕．中國美容醫(yī)學(xué)，2010;19(11)：1611-2.