老年癲癇患者手術(shù)治療預(yù)后的相關(guān)影響因素

單 嶠 王世勛 王新軍

(鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院神經(jīng)外科二病區(qū)，河南 鄭州 450000)

手術(shù)治療老年癲癇患者的有效率可達(dá)85%，治愈率超過60%〔1〕，患者的組織病理學(xué)特點(diǎn)、手術(shù)方式、影像學(xué)特點(diǎn)、腦電圖特點(diǎn)及其臨床特點(diǎn)均與手術(shù)效果相關(guān)〔2〕。本文分析老年癲癇患者術(shù)后預(yù)后的影響因素。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 2009年6月至2011年6月在本院手術(shù)治療的老年癲癇患者156例，年齡60～82歲，平均(68.6±5.7)歲；女58例，男98例；病程1～32年，平均(11.9±4.7)年。診斷依據(jù)為1989 年國際抗癲癇聯(lián)盟癲癇的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕，應(yīng)用3種以上抗癲癇藥，發(fā)作頻率仍>2次/個(gè)月。均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)為其他顱內(nèi)嚴(yán)重感染或心肺腎等重要器官病變。其中失神發(fā)作11例，復(fù)雜部分性發(fā)作伴全身強(qiáng)直陣攣性發(fā)作35例，復(fù)雜部分性發(fā)作41例，全面性強(qiáng)直陣攣發(fā)作34例，單純部分性發(fā)作繼發(fā)全面性強(qiáng)直陣攣發(fā)作18例，單純部分性發(fā)作17例。

1.2頭顱影像學(xué)及腦電圖檢查方法 患者均行冠矢狀位軸位磁共振成像(MRI)檢查，并作24 h視頻腦電圖(VEEG)監(jiān)測。

1.3手術(shù)方式 根據(jù)癲癇病灶位置采用靶點(diǎn)定位、顳葉癲癇手術(shù)、顳葉外癲癇手術(shù)、立體定向介導(dǎo)的放射治療和刺激術(shù)。通過MRI確定致癇灶部位后行開顱術(shù)，在大腦皮層放置電極，作皮層腦電圖(EcoG)，根據(jù)EcoG檢查結(jié)果精確定位致癇區(qū)，并用EcoG檢查確定手術(shù)效果，以異常放電消失為手術(shù)滿意效果。術(shù)后將致癇灶送病理科作組織病理學(xué)檢查。

1.4手術(shù)后治療 手術(shù)后采用原有抗癲癇口服藥治療。

1.5預(yù)后評(píng)估 隨訪2年。參考癲癇術(shù)后評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)分為5級(jí)：癲癇發(fā)作完全消失為1級(jí)，癲癇發(fā)作減少75%以上為2級(jí)，癲癇發(fā)作減少50%～75%為3級(jí)，癲癇發(fā)作減少25%～50%為4級(jí)，癲癇發(fā)作減少<25%為5級(jí)。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1VEEG及MRI檢查結(jié)果預(yù)后的比較 VEEG檢查顯示局灶性棘(尖)慢波、尖波、棘波患者的預(yù)后顯著優(yōu)于雙側(cè)廣泛性癇樣波(χ2=7.81，P<0.05)；MRI檢查結(jié)果顯示局灶性結(jié)構(gòu)性異常顯著優(yōu)于海馬萎縮和顳葉軟化灶(χ2=9.17，P<0.05)。見表1。

表1 不同VEEG及MRI檢查結(jié)果預(yù)后的比較〔n(%)〕

2.2不同手術(shù)部位預(yù)后的比較 不同手術(shù)部位患者預(yù)后有顯著性差異(χ2=8.23，P<0.05)，局部癲癇灶切除患者預(yù)后顯著優(yōu)于其他手術(shù)部位。見表2。

2.3不同組織病理學(xué)特征預(yù)后的比較 不同組織病理學(xué)特征患者預(yù)后有顯著性差異(χ2=11.21，P<0.05)，組織病理學(xué)無異?；颊哳A(yù)后顯著優(yōu)于其他類型。見表3。

表2 不同手術(shù)部位預(yù)后的比較〔n(%)〕

表3 不同組織病理學(xué)特征預(yù)后的比較〔n(%)〕

2.4預(yù)后與各因素的相關(guān)關(guān)系 等級(jí)相關(guān)分析結(jié)果顯示，局灶性棘(尖)慢波、尖波、棘波、局灶性結(jié)構(gòu)性異常與顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形手術(shù)患者的預(yù)后存在正相關(guān)關(guān)系(rs=0.431,0.473，P=0.015,0.009)，其余各相關(guān)因素均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3 討 論

老年癲癇患者20%左右對(duì)至少3種抗癲癇藥物正規(guī)系統(tǒng)治療仍然無法有效控制。對(duì)于能夠明確病灶、癲癇面積不超過單側(cè)半球、易于接觸、位于無明顯神經(jīng)功能的皮層患者來說，手術(shù)治療是其治療方案的重要手段，多數(shù)患者效果滿意。

腦電圖檢查是明確癲癇性質(zhì)的主要方法之一。Haegelen等〔4〕對(duì)60例癲癇手術(shù)患者進(jìn)行跟蹤隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腦電圖發(fā)作形式不同的患者預(yù)后有顯著性差異。Miserocchi等〔5〕研究了68例兒童癲癇患者手術(shù)后跟蹤隨訪1年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其預(yù)后與腦電圖異常和MRI檢查結(jié)果異常有關(guān)(P<0.01)。雙側(cè)廣泛性癇樣波致癇病灶較為復(fù)雜，手術(shù)預(yù)后較差。

MRI可以較為直觀地檢查出腦部結(jié)構(gòu)異常，與老年癲癇患者手術(shù)后的預(yù)后關(guān)系有關(guān)。Yasuda等〔6〕研究了癲癇患者的預(yù)后，結(jié)果認(rèn)為腦功能視覺成像(fMRI)，正電子發(fā)射斷層掃描(PET)，單光子發(fā)射斷層掃描(SPECT)和腦磁圖(MEG)檢查發(fā)現(xiàn)的不同神經(jīng)結(jié)構(gòu)的異常與其手術(shù)后的預(yù)后密切相關(guān)。Bulteau等〔7〕對(duì)600例兒童癲癇患者進(jìn)行手術(shù)治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其預(yù)后與腦電圖結(jié)果無關(guān)，與MRI異常關(guān)系密切。Yin等〔8〕對(duì)1 475例MRI檢查結(jié)果陽性和696例陰性的癲癇患者進(jìn)行了薈萃分析，結(jié)果認(rèn)為MRI檢查結(jié)果陽性患者預(yù)后較差〔OR=2.03，95%CI(1.67，2.47),P<0.000 01〕。本研究表明局灶性結(jié)構(gòu)性異常手術(shù)明確致癇區(qū)后以處理好致癇區(qū)，術(shù)后療效較佳。機(jī)制推測為：海馬萎縮和顳葉軟化灶引起癲癇發(fā)作閾值較低，癲癇的反復(fù)發(fā)作引起海馬萎縮和顳葉軟化灶更加嚴(yán)重，形成惡性循環(huán)，手術(shù)治療并不能打破這種惡性循環(huán)的形成。

Deling等〔9〕對(duì)7例癲癇手術(shù)患者隨訪了28.7個(gè)月，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其預(yù)后與手術(shù)后病理診斷有關(guān)聯(lián)。Caboclo等〔10〕對(duì)癲癇患者術(shù)后隨訪研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，病理檢查結(jié)果與其預(yù)后有關(guān)。Hauptman等〔11〕對(duì)453例癲癇患者進(jìn)行了術(shù)后跟蹤隨訪，發(fā)現(xiàn)其預(yù)后與癲癇病灶的病理改變有關(guān)。存在明顯病理性改變的腦組織易引起神經(jīng)遞質(zhì)和受體發(fā)生改變，齒狀回神經(jīng)突觸發(fā)生異?！?2，13〕，降低癲癇發(fā)作的閾值，不易通過手術(shù)改變。

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