早期鼻飼能全力營養(yǎng)液對重型顱腦損傷患者營養(yǎng)指標(biāo)及臨床預(yù)后的影響

翟麗萍 劉春艷 王 麗

(河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河北 張家口 075000)

重型顱腦損傷(SHI)在神經(jīng)外科屬于臨床常見病、多發(fā)病。病人因意識和吞咽障礙而無法經(jīng)口正常進食，而創(chuàng)傷、手術(shù)、饑餓及感染等均可導(dǎo)致機體的高分解代謝，增加機體對營養(yǎng)的需求量，導(dǎo)致營養(yǎng)供給不足或障礙，引發(fā)負(fù)氮平衡、免疫功能減弱及損傷組織修復(fù)不佳等〔1〕。甚至影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的修復(fù)和功能代償，從而增加各種并發(fā)癥或感染的發(fā)生率，進而導(dǎo)致病人病死率或致殘率的升高〔2〕。目前SHI患者的救治屬于神經(jīng)外科的難題之一，近年來的研究表明，合理的早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持能糾正SHI病人代謝紊亂、增進機體抵抗力，改善病人神經(jīng)功能預(yù)后及降低病死率〔3,4〕。本文回顧分析我院收治的SHI患者，采用兩種不同的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑進行營養(yǎng)支持治療，對其臨床狀況進行分析評價。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2013年1月至2013年9月收治60例SHI患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)受傷至入院時間均≤6 h。(2)具有明確的外傷史，結(jié)合顱腦CT或臨床癥狀診斷為SHI。(3)傷前無重要臟器器質(zhì)病變，不伴有高血壓、糖尿病等影響營養(yǎng)和代謝疾病史。(4)傷后不伴其他重要臟器損傷，未接受手術(shù)治療。(5)生存時間≥2 w。本組病例男38，女22例，年齡55～68〔平均(62.4±1.5)〕歲。按分層隨機分組法分為實驗組和對照組各30例，兩組患者性別、年齡構(gòu)成方面均衡具有可比性(P>0.05)。

1.2營養(yǎng)支持方法 兩組患者均在入院后6～24 h內(nèi)留置鼻胃管，開始鼻飼營養(yǎng)液。實驗組給予腸內(nèi)營養(yǎng)液(購自Nutricia公司)，能量密度為4.18 kJ/ml，能量分布蛋白質(zhì)∶脂肪∶碳水化合物為16∶35∶49，除三大產(chǎn)能營養(yǎng)物質(zhì)外還含膳食纖維、維生素及電解質(zhì)等。對照組采用普通全營養(yǎng)勻漿制品，沖調(diào)成液體后能量密度為4.18 kJ/ml，能量分布是蛋白質(zhì)∶脂肪∶碳水化合物為17∶29∶54，還含膳食纖維、維生素及電解質(zhì)等。

1.3觀察指標(biāo) 入院后第1天和出院當(dāng)天晨起抽取外周靜脈血進行血清白蛋白(ALB)、總蛋白(TP)、血紅蛋白測量(HB)；入院時和出院時測患者體重(BW)(由于患者入院時昏迷狀態(tài)，入院時體重由家屬告知醫(yī)生)、肱三頭肌皮褶厚度(TSF)、上臂中點處肌圍(AMC)。格拉斯哥昏迷評論(GCS)：入院時及出院時對患者進行GCS評分。預(yù)后：出院時或出院后3個月應(yīng)用牛津殘障評分(OHC)對所有患者的預(yù)后進行評估：1分為死亡；2分為植物狀態(tài)；3分為嚴(yán)重殘障；4分為中度殘疾；5分為恢復(fù)良好。

2 結(jié) 果

2.1營養(yǎng)指標(biāo)比較 兩組在腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療后ALB、BW、TSF、AMC水平均高于治療前(P<0.05)；實驗組治療后均高于對照組治療后(P<0.05)，見表1。

2.2兩組患者GCS評分比較 兩組患者支持治療前GCS評分比較無統(tǒng)計學(xué)差異〔實驗組(5.5±1.6)分，對照組(5.6±1.8)分〕(P>0.05)；但經(jīng)支持治療后，兩組GCS均有增高〔實驗組(13.3±2.3)分，對照組(10.2±2.1)分〕(P<0.05)。

2.3兩組患者預(yù)后比較 出院時評定預(yù)后，實驗組支持治療后預(yù)后良好(18例)優(yōu)于對照組(10例)(χ2=4.286，P=0.038)。另外，中殘6 vs 7例，重殘3 vs 4例，植物生存2 vs 5例，死亡1 vs 4例。

2.4不良反應(yīng)比較 實驗組出現(xiàn)吸入性肺炎2例，電解質(zhì)紊亂3例，腹瀉2例，不良反應(yīng)發(fā)生率23.3%(7/30)。而對照組出現(xiàn)吸入性肺炎4例，電解質(zhì)紊亂6例，腹瀉5例，不良反應(yīng)發(fā)生率50.0%(15/30)。對照組不良反應(yīng)的發(fā)生大于對照組(χ2=4.593，P=0.032)。

表1 兩組支持治療前后營養(yǎng)指標(biāo)變化比較

3 討 論

SHI可引起機體一系列的代謝改變，如激素、腦功能代謝改變、全身的嚴(yán)重炎癥反應(yīng)等，使機體處于高能量消耗和高分解代謝狀態(tài)，能耗率為正?；A(chǔ)代謝率的140%～160%〔5〕。機體的高分解狀態(tài)使蛋白質(zhì)代謝增強，能量消耗劇增，病人表現(xiàn)為氮喪失增多、營養(yǎng)不良、蛋白水平及免疫功能下降，這種狀態(tài)3～5 d達到高峰，傷后第7天開始減退，至少持續(xù)3 w，增加顱腦損傷的傷殘率和病死率〔6〕。因此，該病患者的救治屬于神經(jīng)外科的難題之一。在顱腦損傷早期積極治療原發(fā)病的同時進行合理的腸內(nèi)營養(yǎng)支持，能很好地改善負(fù)氮平衡和全身代謝，還能保護胃黏膜功能和結(jié)構(gòu)，增強機體的免疫功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進神經(jīng)功能恢復(fù)，降低致殘率及病死率。

對于SHI患者的營養(yǎng)支持方式及時機一直存有不同觀點。腸內(nèi)營養(yǎng)支持可保護腸道黏膜的結(jié)構(gòu)和功能、加速門靜脈系統(tǒng)的血液循環(huán)、促進胃腸道激素的分泌，故能明顯改善SHI患者的營養(yǎng)狀況，一定程度上減輕機體的高代謝。腸內(nèi)營養(yǎng)的方式有鼻胃管、鼻十二指腸管、鼻空腸管、胃造瘺管和空腸造瘺管，鼻胃管在臨床管飼應(yīng)用中最為普遍，置入簡單，便于實施，病人耐受性較好，也更符合人體生理過程，安全可靠。而對于腸內(nèi)營養(yǎng)開始的時間，有學(xué)者〔7〕認(rèn)為傷后6 h內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)符合生理狀態(tài)，有利于胃腸功能和結(jié)構(gòu)的恢復(fù)，能使患者更快達到正氮平衡〔7〕，也有人提出6～24 h內(nèi)進行腸內(nèi)營養(yǎng)效果較好，能有效地改善機體的炎癥狀態(tài)〔8〕，國內(nèi)有學(xué)者〔9〕認(rèn)為在傷后24～48 h內(nèi)是開始腸內(nèi)營養(yǎng)的有效時機。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的合理選擇對患者的營養(yǎng)和預(yù)后恢復(fù)也有影響，本組實驗中采用的腸內(nèi)營養(yǎng)液和普通全營養(yǎng)勻漿制品均為胃腸內(nèi)營養(yǎng)劑，能全力含6種膳食纖維及其代謝產(chǎn)物短鏈脂肪酸，是保護腸黏膜屏障、維護腸道功能的關(guān)鍵〔10〕。相比普通勻漿制品能全力營養(yǎng)液還具有營養(yǎng)全面、均衡以及保護肝臟功能、提高免疫力、降低高分解代謝等優(yōu)點，且具有不需配制、節(jié)省人力、均勻滴注減少反流等特點，是一種更為安全有效的腸內(nèi)營養(yǎng)劑。

ALB也是了解機體營養(yǎng)狀態(tài)的重要指標(biāo)，TSF、AMC是了解體內(nèi)脂肪組織、評價肌肉蛋白質(zhì)的指標(biāo)，和BW一起可作為物理測量營養(yǎng)狀態(tài)的指標(biāo)。實驗中發(fā)現(xiàn)，實驗組在并發(fā)癥的發(fā)生方面優(yōu)于對照組，但是兩組并發(fā)癥的發(fā)生率比較無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能是由于病例數(shù)少，需臨床上進一步觀察研究。本研究結(jié)果表明，早期腸內(nèi)營養(yǎng)能夠更好地改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，有利于疾病恢復(fù)，同時因采取了腸內(nèi)營養(yǎng)支持從而有效增強了胃腸道血供，維護整個胃腸黏膜結(jié)構(gòu)的完整，保護胃黏膜，減少了胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生，與相關(guān)研究〔11〕取得了較為相似的結(jié)果。早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療能全力營養(yǎng)液在維持機體的營養(yǎng)狀態(tài)和患者預(yù)后恢復(fù)上優(yōu)于普通勻漿制品。而對于能全力營養(yǎng)明顯改善GCS評分有利于患者意識狀態(tài)恢復(fù)的機制尚不十分明確，有文獻〔10〕推測可能與能全力營養(yǎng)液全面、均衡以及保護肝臟功能有關(guān)。

近年來隨著臨床經(jīng)驗的豐富及神經(jīng)外科急救醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展與完善，早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療在SHI患者中的應(yīng)用越來越廣泛，在臨床應(yīng)用中也顯示出了顯著的優(yōu)勢〔12〕。因此，在臨床上對SHI患者進行早期、正規(guī)、合理的腸內(nèi)營養(yǎng)支持能較好地滿足患者營養(yǎng)及代謝支持的需要，而選擇合適的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑能夠更好地改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，減少并發(fā)癥、降低病死率、病殘率，改善患者的預(yù)后。

4 參考文獻

1Lemcke J,Ahmadi S,Meier U.Outcome of patients with severe head injury after decompressive craniectomy〔J〕.Acta Neurochir Suppl,2010；106:231-3.

2Oertel MF,Hauenschild A,Gruenschlaeger J,etal.Parenteral and enteral nutrition in the management of neurosurgical patients in the intensive care unit〔J〕.J Clin Neurosci,2009；16(9):1161-7.

3趙靜文,吳 冰.老年重型顱腦損傷患者30例早期腸內(nèi)營養(yǎng)的療效分析〔J〕.中國老年學(xué)雜志,2012；32(5):1068-9.

4周央環(huán),陳再豐.早期腸內(nèi)營養(yǎng)對急性重型顱腦損傷患者血清C反應(yīng)蛋白濃度的影響〔J〕.浙江醫(yī)學(xué),2012；34(12):999-1001.

5Mangat HS.Severe traumatic brain injury〔J〕.Continuum (Minneap Minn),2012；18(3):532-46.

6吳 鳴,吳有志,羅良生,等.營養(yǎng)支持對重型顱腦損傷病人營養(yǎng)指標(biāo)和肺部感染的影響〔J〕.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2012；19(2):80-2.

7Chiang YH,Chao DP,Chu SF,etal.Early enteral nutrition and clinical outcomes of severe traumatic brain injury patients in acute stage:a multi-center cohort study〔J〕.J Neurotrauma,2012;29(1):75-80.

8Fang JC,Delegge MH.Enteral feeding in the critically ill:the role of the gastroenterologist〔J〕.Am J Gastroenterol,2011；106(6):1032-7.

9張春平.早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持在重型顱腦損傷治療中的作用〔J〕.國際護理學(xué)雜志,2008,27(9):962-3.

10Frankenfield DC,Ashcraft CM.Estimating energy needs in nutrition support patients〔J〕.J Parenter Enteral Nutr,2011；35(5):563-70.

11Acosta-Escribano J,Fernández-Vivas M,Grau Carmona T,etal.Gastric versus transpyloric feeding in severe traumatic brain injury:a prospective,randomized trial〔J〕.Intensive Care Med,2010；36(9):1532-9.

12Curtis L.Early,high quality enteral nutrition significantly improves outcome in head trauma patients〔J〕.J Neurotrauma,2011；28(10):2197-8.