慢性心力衰竭癥狀緩解期食欲減退的原因和預(yù)后

張愛軍 高志成 劉曉玲 劉雪芳

(武漢市武昌醫(yī)院心內(nèi)科，湖北 武漢 430063)

慢性心力衰竭在臨床上十分常見，多數(shù)患者經(jīng)過系統(tǒng)治療，呼吸困難、心慌、水腫等主要癥狀能迅速消失，食欲也可以得到改善。但是部分患者食欲減退卻始終存在，甚至進(jìn)一步加重。加劇心源性營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生。而后者又是難治性心力衰竭久治不愈的重要原因之一，它反過來會(huì)加重慢性心力衰竭的癥狀，增加患者的再住院率和病死率〔1〕。因此，本文對(duì)慢性心力衰竭患者癥狀緩解期食欲減退的原因和預(yù)后進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 前瞻性連續(xù)納入2008年6月至2011年3月在我院心內(nèi)科住院治療的慢性心力衰竭病例268例為研究對(duì)象。心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國(guó)心臟病學(xué)院(ACC)/美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(AHA)2005年成人慢性心力衰竭診斷與治療指南〔2〕。排除標(biāo)準(zhǔn)： ①惡性腫瘤；②活動(dòng)性結(jié)核；③甲狀腺功能減退癥；④首次入選治療無效或死亡者。所有患者經(jīng)抗心力衰竭、治療原發(fā)病、抗感染及對(duì)癥、支持治療，待心力衰竭主要癥狀如呼吸困難、心慌、水腫等消失后，按患者有無食欲減退，分為食欲減退組63例，食欲改善組205例，食欲減退組占總例數(shù)的23.5%。2組患者基線臨床資料見表1。

1.2觀察指標(biāo) 入組后所有患者均于當(dāng)日赤足、脫帽、穿單衣、由專人測(cè)量血壓、身高、體質(zhì)量，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(BMI)，BMI=(kg/m2)。統(tǒng)計(jì)患者年齡、性別、心力衰竭病程、病因、類型及吸煙和飲酒史。詢問有無合并糖尿病、感染以及心力衰竭是否規(guī)范化治療等。使用漢密頓焦慮和抑郁量表，評(píng)估患者是否有焦慮或抑郁情緒。利用西門子彩色多普勒超聲儀(G603，探頭頻率為3～4 MHz)，測(cè)量所有受試者左室舒張末期內(nèi)徑(LVDD)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。

所有患者于體檢當(dāng)日晨采集空腹時(shí)靜脈血10 ml，將其中5 ml全血注入EDTA抗凝的真空采血管，搖勻后去掉密封上蓋，將樣本放到采血針下吸樣，儀器顯示結(jié)果后打印。另5 ml在抗凝管中 自然靜置1 h后3 000 r/min離心10 min，收集上層液置于Eppendorf 管中，留置2 ml血清標(biāo)本置于-20℃ 低溫冰箱保存，待批量檢測(cè)血清T3、T4、促甲狀腺素(TSH)，標(biāo)本檢測(cè)采用放射免疫法。試劑盒由中國(guó)同位素公司北方免疫試劑研究所提供，嚴(yán)格按試劑盒說明書規(guī)定的步驟進(jìn)行操作。其余血清于當(dāng)日測(cè)定空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1C)、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、電解質(zhì)及肝腎功能等指標(biāo)，以上指標(biāo)由羅氏全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定，羅氏專用試劑。

表1 兩組患者基線臨床資料的對(duì)比

1.3指標(biāo)的界定 高血壓定義為收縮壓(SBP)≥140 mmHg，和舒張壓(DBP)≥90 mmHg，或正在接受降壓治療。糖尿病定義為FPG≥7.0 mmol/L和OGTT h2PG≥11.1 mmol/L，或正常接受降糖治療。肥胖定義為BMI≥25.0 kg/m2。吸煙定義為幾乎每日吸煙，平均每日吸煙1支以上，時(shí)間>1年。飲酒定義為幾乎每日飲酒，平均每日飲酒50 g以上，時(shí)間>1年。高齡定義為年齡>75歲。腎功能不全根據(jù)血肌酐水平，采用我國(guó)改良后的簡(jiǎn)化MDRD公式計(jì)算患者估計(jì)的腎小球?yàn)V過率，若<90 ml·min-1·1.73 m-2即為腎功能不全。低T3綜合征定義為T3水平減低，T4、TSH正常。食欲減退定義為進(jìn)食量不足此次發(fā)病前，或總熱量不足靜息狀態(tài)最低日需要量。焦慮定義為HAS焦慮量表總分>7分。抑郁定義為HDS抑郁量表總分>8分。心力衰竭規(guī)范化治療定義為包括ACEI/ARB制劑、β-受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑在內(nèi)，涵蓋病因、并發(fā)癥等的全面治療。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用SPSS13.0軟件，對(duì)納入的全部變量作單因素分析，定量指標(biāo)采用t檢驗(yàn)，定性指標(biāo)用χ2檢驗(yàn)。對(duì)食欲減退的各個(gè)危險(xiǎn)因素進(jìn)行Logistic回歸因素分析，并計(jì)算出OR值及95%CI。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者基線臨床資料的比較 如表1所示，食欲減退組在年齡、心力衰病程、全心衰的比例、合并糖尿病、伴發(fā)感染、焦慮及抑郁情緒等方面與食欲改善組比較差異顯著(P<0.01或P<0.05)。

2.2兩組患者理化以及部分放免資料比較 食欲減退組的總蛋白、血鈉、血肌酐、血FT3等方面與食欲改善組比較P<0.01或P<0.05，見表2。

表2 2組患者理化及部分放免資料的對(duì)比

2.3兩組患者1年內(nèi)總住院天數(shù)和心性死亡的比較 食欲減退組1年內(nèi)總住院天數(shù)〔(72.15±14.04)d〕、心性死亡例數(shù)(13例)明顯高于食欲改善組〔(58.50±12.45)d，21例〕(P<0.01)。

2.4食欲減退危險(xiǎn)因素的Logistic多元回歸分析 以心力衰竭病程、全心衰竭的比例、合并糖尿病、伴發(fā)感染、焦慮或抑郁情緒、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂、腎功能不全、低T3綜合征為自變量，以患者是否有食欲減退為因變量，進(jìn)行多元回歸分析。結(jié)果顯示：全心衰、低蛋白血癥、糖尿病、腎功能不全、電解質(zhì)紊亂、焦慮或抑郁情緒是慢性心力衰竭患者癥狀緩解期發(fā)生食欲減退的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表3。

表3 食欲減退相關(guān)危險(xiǎn)因素的Logistic多元回歸分析

3 討 論

慢性心力衰竭是一種由不同病因引起的心臟舒縮功能漸進(jìn)性障礙的臨床綜合征。它是各種心臟病的終末階段，并已成為嚴(yán)重影響公眾健康的心血管疾病〔3〕。隨著年齡的增長(zhǎng)，慢性心力衰竭的發(fā)病率增加，在人群中為1.5%～2.0%，但>65歲以上人群中發(fā)病率則高達(dá)6%～10%，是老年人死亡的主要原因之一〔4〕。

慢性心力衰竭患者由于長(zhǎng)期體循環(huán)和腹腔臟器淤血，常出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及生存質(zhì)量很差〔5〕。而在臨床治療中，為了降低患者心臟的前負(fù)荷，醫(yī)生常常需要限制患者入量，并應(yīng)用利尿劑。加之慢性心力衰竭患者后期會(huì)出現(xiàn)腸源性蛋白丟失。因此，心源性營(yíng)養(yǎng)不良甚至惡病質(zhì)十分常見〔6，7〕。

心源性營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)增加低蛋白血癥、貧血、感染的概率，使得患者的病情容易反復(fù)、加重，甚至直接導(dǎo)致死亡〔8，9〕。所以，營(yíng)養(yǎng)支持始終是心力衰竭，尤其是重度心力衰竭治療中的重要措施之一〔10〕。

盡管腸道外深靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療近年來已有了長(zhǎng)足的進(jìn)展，但對(duì)于患者自主攝食來說，畢竟是杯水車薪。更重要的是，進(jìn)食是人類正常生理和心理的雙重需要〔11〕。

本研究說明此期的食欲減退是慢性心力衰竭患者預(yù)后不良的信號(hào)。

因此，積極地尋找慢性心力衰竭患者癥狀緩解期食欲減退的危險(xiǎn)因素，并予以糾正，對(duì)增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，預(yù)防心源性營(yíng)養(yǎng)不良，減少患者重復(fù)住院及心性死亡的發(fā)生，無疑是有裨益的。

本研究結(jié)果高齡、全心衰竭、低蛋白血癥、糖尿病、腎功能不全、電解質(zhì)紊亂、焦慮或抑郁情緒均是慢性心力衰竭患者癥狀緩解期發(fā)生食欲減退的危險(xiǎn)因素。在校正年齡、心力衰竭類型等不可控因素影響后，低蛋白血癥、糖尿病、腎功能不全、電解質(zhì)紊亂、焦慮或抑郁情緒仍是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

總之，慢性心力衰竭癥狀緩解期食欲減退現(xiàn)象并不少見，它與患者預(yù)后密切相關(guān)，而且大多數(shù)危險(xiǎn)因素可以糾正。

4 參考文獻(xiàn)

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