低分子肝素聯(lián)合氯吡格雷治療缺血性腦血管病的療效和安全性

熊 軍 胡 增

(武漢市普仁醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,湖北 武漢 430081)

近年來，隨著經(jīng)濟的高速發(fā)展和人們生活水平的不斷提高，高血壓、糖尿病、高脂血癥等發(fā)病率逐年上升，由此引發(fā)的腦血管病嚴重威脅人類健康〔1,2〕。缺血性腦血管病是臨床常見的腦血管病，臨床治療方法比較多，諸如阿司匹林，低分子肝素及氯吡格雷等〔3,4〕。本文通過對我院收治的缺血性腦血管病患者的臨床治療資料進行回顧性分析，旨在探討低分子肝素聯(lián)合氯吡格雷治療缺血性腦血管病的療效和安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2011年2月至2013年1月入本院接受治療，均確診為缺血性腦血管病，其中男38例，女26例，年齡36～75歲，平均(57.41±16.24)歲，所有患者均符合第4屆全國腦血管病會議制定的診斷標準〔5〕。對資料采取回顧分析，依照治療方法分為兩組，其中觀察組36例，男22例，女14例，年齡38～73歲，平均(57.81±13.18)歲；其16例高血壓，5例合并糖尿病，9例合并冠心病，6例合并腦卒中，經(jīng)CT檢查證實，梗死區(qū)域在基底節(jié)19例，腦葉區(qū)8例，小腦3例，腦干區(qū)4例，多發(fā)性梗死2例，患者平均梗死面積為(4.91±2.66)cm2，治療前平均神經(jīng)功能評分為(21.12±3.59)分;對照組28例，其中男16例，女12例，年齡35～75歲，平均(56.89±15.77)歲，其中13例高血壓，5例合并糖尿病，6例合并冠心病，4例合并腦卒中，經(jīng)CT檢查證實，梗死區(qū)域在基底節(jié)20例，腦葉區(qū)3例，小腦2例，腦干區(qū)2例，多發(fā)性梗死1例，患者平均梗死面積為(5.06±2.73)cm2，治療前平均神經(jīng)功能評分為(21.19±3.67)分，兩組患者性別、年齡、并發(fā)癥、梗死范圍資料、梗死面積及入院時神經(jīng)功能平方相比差異不顯著(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 常規(guī)治療：所有患者均使用燈盞細辛素(1次/d，20 mg/次注射)，尼莫地平(3次/d，40 mg/次注射)，神經(jīng)營養(yǎng)劑(1次/d，20 ml/次)，辛伐他汀(1次/d，20 mg/次)以及通心絡(luò)等藥物進行常規(guī)治療。對于出現(xiàn)大面積腦梗死的患者，使用甘露醇進行降顱內(nèi)壓治療，1次/d，125 ml/次。若合并有冠心病和糖尿病患者，則相應(yīng)予以對癥治療，對于合并高血壓的患者，如果其平均動脈壓>130 mmHg，可視情勢給予卡托普利進行治療，2次/d，12.5 mg/次。

觀察組在基礎(chǔ)治療的前提下，予以患者使用低分子肝素聯(lián)合氯吡格雷治療：使用低分子肝素鈣6 150 IU進行腹部皮下注射，2次/d。同時使用氯吡格雷口服，1次/d，75 mg/次；對照組：在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，使用阿司匹林口服，1次/d，150 mg/次。連續(xù)使用10 d。

1.3觀察指南 在治療前與治療后的2 w，觀察兩組患者的血小板計數(shù)即(PLT)、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)，并對兩組患者在治療后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)情況進行觀察分析。

1.4療效評價 兩組患者神經(jīng)功能評分以神經(jīng)功能缺損評分(NDS)為依據(jù)，綜合評分項目包括患者意識、水平凝視功能、面癱情況、言語能力、上肢肌力、手肌力、下肢肌力、步行能力，0～45分，經(jīng)治療患者NDS減少91%～100%，可視為痊愈；顯效：NDS減少至46%～90%；進步：NDS減少至18%～45%；無效：NDS減少17%以下，總有效率=痊愈+顯效+進步。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療前后PLT、PT、APTT比較 治療前后兩組PLT比較差異顯著(P<0.05)，但仍趨于正常值，在APTT及PT兩指標比較，治療前后無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，對照組各個指標間治療前后均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2兩組患者治療前后神經(jīng)功能缺損評分比較 兩組患者在治療前后神經(jīng)功能缺損評分比較差異顯著(P<0.05)，但兩組在治療前相比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，在治療后比較差異顯著(P<0.05)。見表2。

2.3兩組臨床療效比較 治療后，觀察組痊愈12例(33.33%)，顯效12例(33.33%)，進步9例(25.00%)，無效3例(8.33%)，總有效率為91.67%；對照組痊愈5例(17.86%)，顯效8例(28.5%)，進步10例(35.71%)，無效5例(17.86%)，總有效率為82.14%。兩組患者的臨床療效差異顯著(P<0.05)。

2.4兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生及術(shù)后恢復(fù)情況 治療后，觀察組出現(xiàn)注射部位紫癜9例，出血4例，其他2例不良反應(yīng)，對照組僅出現(xiàn)1例注射部位紫癜。兩組患者治療后的不良反應(yīng)發(fā)生率相比存在顯著性差異(P<0.05)；但是經(jīng)過局部熱敷或停止治療后不良反應(yīng)均消失，可見使用低分子肝素聯(lián)合氯吡格雷治療缺血性腦血管病安全可靠。

表1 兩組患者治療前后PLT,PT,APTT對比

表2 兩組患者治療前后神經(jīng)功能缺損評分對比

3 討 論

缺血性腦血管病是一種局灶性腦功能障礙，是因一條或多條腦血管發(fā)生缺血而誘發(fā)供血區(qū)造成的，可造成患者持續(xù)數(shù)分鐘內(nèi)，甚至數(shù)小時內(nèi)，該局灶性神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)相應(yīng)癥狀體征〔6,7〕。嚴重危害人類健康，其發(fā)生與頸動脈及其分支、椎動脈及其分支以及鎖骨下肢動脈狹窄關(guān)系密切，腦部供血動脈及其分支的狹窄不僅造成腦部局部低灌注，更是引發(fā)缺血性腦卒中的重要原因。在臨床上，對于缺血性腦血管病的臨床治療，手術(shù)治療雖然也是臨床治療的選擇之一〔8,9〕，但以藥物進行治療也是目前臨床比較常用的方法〔10～12〕。研究〔13,14〕證明，臨床使用靜脈溶栓、動脈溶栓、抗血小板聚集及他汀類藥物對臨床治療缺血性腦血管病效果肯定。

仍有相當(dāng)一部分患者對藥物治療存在敏感性差的情況〔15〕，但本研究使用低分子肝素聯(lián)合氯吡格雷對缺血性腦血管病進行治療，療效非常顯著。與使用阿司匹林治療相比，低分子肝素聯(lián)合氯吡格雷更確切，雖然阿司匹林與氯吡格雷都對血小板的激活具有阻斷作用，但阿司匹林對于血小板的阻斷途徑太過單一，不及氯吡格雷對腦血管的保護作用全面、有效、安全、這是因為氯吡格雷具有阿司匹林無法比擬的效果，氯吡格雷對二磷酸腺苷誘導(dǎo)所致的第Ⅰ、Ⅱ相血小板聚集具有較好的抑制作用，對血小板凝聚具有解聚作用，同時其也對花生四烯酸、凝血酶、膠原、血小板活化因子及腎上腺素誘導(dǎo)所致的血小板聚集也具有抑制和解聚作用，降低血液黏稠度，改善腦部供血。這對治療缺血性腦血管病至關(guān)重要。本研究顯示，使用低分子肝素聯(lián)合氯吡格雷治療后，患者的神經(jīng)功能評分、療效顯著高于阿司匹林。這主要與低分子肝素特點有關(guān)，與普通肝素相比，其抗凝血酶的作用和延長凝血活酶時間的作用更弱，對PT和APTT影響不大，抗凝作用非常大。同時，低分子肝素還對內(nèi)皮細胞內(nèi)皮素的分泌具有抑制作用，對二氧化氮的分泌也具有促進作用，從而抑制了內(nèi)皮細胞和白細胞的結(jié)合，對血管內(nèi)皮細胞纖維蛋白溶解酶原激活劑的釋放也具有促進作用，促進了腦部血栓的溶解，因而療效較阿司匹林顯著。

綜上，使用低分子肝素聯(lián)合氯吡格雷治療缺血性腦血管病，可以降低患者神經(jīng)功能缺損評分，療效顯著，臨床雖存在不良反應(yīng)發(fā)生，但經(jīng)過熱敷或停藥均能自行痊愈，因此藥物的安全性在安全控制范圍之內(nèi)，值得臨床予以借鑒推廣。

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