小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)聯(lián)合鞏膜咬切術(shù)的療效

白慧然 張 輝 李 卉 董宇晨 楊 健 趙梅生

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院眼科醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130021)

年齡相關(guān)性白內(nèi)障和急性閉角型青光眼是眼科常見的老年病，也是全球主要的致盲眼病。隨著我國老齡化人口的增多，這兩種疾病的患者數(shù)量不斷攀升，并且年齡相關(guān)性白內(nèi)障合并急性閉角型青光眼的患者比例也逐年增加，這對(duì)我國的防盲治盲工作是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)〔1，2〕。對(duì)于白內(nèi)障合并青光眼的治療，臨床工作中越來越多的眼科醫(yī)生主張采取聯(lián)合手術(shù)的方式，以期在提高患者視力的同時(shí)有效控制眼壓。本文對(duì)成熟期年齡相關(guān)性白內(nèi)障合并急性閉角型青光眼患者行小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶狀體植入聯(lián)合鞏膜咬切術(shù)，術(shù)后取得較滿意效果。

1 資料和方法

1.1一般資料 自2013年1月至2013年12月，吉林大學(xué)第二醫(yī)院白內(nèi)障科成熟期年齡相關(guān)性白內(nèi)障合并急性閉角型青光眼患者27例(27眼)。其中男12例(12眼)，女15例(15眼)。年齡56～78歲，平均69歲。術(shù)前平均眼壓為(35.04±11.94)mmHg。入選標(biāo)準(zhǔn)：患者晶狀體核硬度等級(jí)按照 Emerty-Little 分級(jí)系統(tǒng)，分級(jí)均屬于Ⅳ～Ⅴ級(jí)?；颊咝g(shù)前有急性閉角型青光眼急性發(fā)作史或入院時(shí)即處于急性發(fā)作期，檢查房角均關(guān)閉超過1/2 w、使用降低眼壓藥物后，部分患者眼壓仍不能穩(wěn)定控制在正常范圍內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并影響視力恢復(fù)的其他眼部疾病(例如糖尿病性視網(wǎng)膜病變、黃斑病變、視網(wǎng)膜色素變性，陳舊性虹膜睫狀體炎、角膜斑翳)、角膜手術(shù)史(例如角膜移植、準(zhǔn)分子角膜屈光手術(shù))及其他的內(nèi)眼手術(shù)史。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 手術(shù)前3 d予以左氧氟沙星眼藥水(可樂必妥)3次/d，點(diǎn)雙眼。對(duì)于眼壓高的患者，術(shù)前給予甘露醇、美開朗、派立明等藥物充分降眼壓。術(shù)前30 min快速靜脈滴注20%甘露醇液250 ml。術(shù)前1 h開始用復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳，10 min/次，共6次。術(shù)前10 min用倍諾喜眼水(0.4%鹽酸奧布卡因) 點(diǎn)眼4次。

1.2.2手術(shù)過程 常規(guī)消毒，表面麻醉，生理鹽水+妥布霉素沖洗結(jié)膜囊，沿上方角鞏膜緣11：00～13：00位弧形剪開球結(jié)膜，暴露上方鞏膜，燒灼止血，于角膜緣后2 mm做6 mm 長(zhǎng)的一字形鞏膜半層切口，然后做3.2 mm鞏膜隧道切口，注入黏彈劑，開罐式截囊，水分離，使囊膜與皮質(zhì)、核與皮質(zhì)充分分離，將鞏膜隧道切口擴(kuò)大至6 mm，注入黏彈劑于前房及核下，將核脫出前房，用橢圓型注水匙挽出晶狀體核，以注吸針頭吸除殘留的皮質(zhì)，植入后房型人工晶狀體于囊袋內(nèi)，卡米可林縮瞳。將鞏膜咬切器深入鞏膜隧道切口后唇，咬切1.5 mm×1.5 mm 深層鞏膜組織，并于該處作相應(yīng)的周邊虹膜切除。用9-0尼龍線間斷縫合鞏膜切口1～2針，對(duì)位燒灼粘合球結(jié)膜切口。結(jié)膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏，單眼包扎。27例患者手術(shù)均順利，術(shù)中未發(fā)生虹膜脫出及晶狀體后囊破裂等并發(fā)癥，人工晶狀體均植入于囊袋內(nèi)。

1.2.3術(shù)后觀察及處理 術(shù)后1 d換藥，并行裸眼視力，矯正視力及眼壓檢查。術(shù)后1 w、1、3個(gè)月復(fù)查各項(xiàng)檢查。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，局部應(yīng)用妥布霉素地塞米松眼膏、左氧氟沙星滴眼液、普拉洛芬滴眼液開放點(diǎn)術(shù)眼。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)治療前后眼壓變化 患者術(shù)后眼壓得到有效控制，較術(shù)前明顯下降(P<0.01)。其中術(shù)前為35.04±11.94，術(shù)后1 w為17.37±4.76，術(shù)后1個(gè)月為16.33±3.68，術(shù)后3個(gè)月為16.07±3.37。

2.2手術(shù)治療前后裸眼視力變化 術(shù)后1 w的裸眼視力較術(shù)前明顯提高，術(shù)后1個(gè)月較術(shù)后1 w時(shí)明顯提高，術(shù)后3個(gè)月裸眼視力較術(shù)后1個(gè)月時(shí)明顯提高。見表1。

2.3手術(shù)治療前后矯正視力變化 術(shù)后1 w、1、3個(gè)月的視力、矯正視力較術(shù)前均明顯提高，且以術(shù)后3個(gè)月視力、矯正視力較術(shù)前提高更為顯著。見表2。

表2 手術(shù)治療前后矯正視力變化〔n(%)〕

2.4術(shù)后并發(fā)癥的情況 有15例患者出現(xiàn)并發(fā)癥。其中，12例出現(xiàn)術(shù)后角膜水腫，但術(shù)后3～7 d角膜水腫均消退，角膜恢復(fù)透明狀。術(shù)后3例出現(xiàn)前房纖維素樣滲出，給予地塞米松結(jié)膜下注射及妥布霉素地塞米松眼膏點(diǎn)眼治療后，滲出均吸收?；颊咝g(shù)后均未出現(xiàn)角膜失代償、脈絡(luò)膜脫離、眼內(nèi)炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討 論

年齡相關(guān)性白內(nèi)障合并青光眼的患者逐漸增多，而這類患者眼部情況相對(duì)復(fù)雜，選擇合適的手術(shù)方式是臨床醫(yī)師所面臨的重要問題。以往不少醫(yī)師根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)采取分次手術(shù)的方法，即先行抗青光眼手術(shù)，控制眼壓，擇期再行白內(nèi)障手術(shù)。然而在抗青光眼術(shù)后，白內(nèi)障的發(fā)展進(jìn)程會(huì)加速，角膜內(nèi)皮狀況減退，并且二期行白內(nèi)障手術(shù)，手術(shù)難度加大，同時(shí)也增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與心理負(fù)擔(dān)。最重要的是，兩次手術(shù)對(duì)患者眼睛損傷較大，術(shù)后炎癥反應(yīng)重，延長(zhǎng)了結(jié)膜瘢痕化的時(shí)間，降低了抗青光眼術(shù)后的遠(yuǎn)期濾過效果。并且多次內(nèi)眼手術(shù)可增加術(shù)中術(shù)后眼內(nèi)出血、眼內(nèi)炎、黃斑囊樣水腫、視網(wǎng)膜脫離等手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)。聯(lián)合手術(shù)不僅能減輕患者的痛苦，還能減少結(jié)膜、鞏膜瘢痕的形成，提高手術(shù)的成功率。因此，聯(lián)合手術(shù)的優(yōu)勢(shì)凸顯出來，得到越來越多的臨床醫(yī)生的認(rèn)可〔3〕。

隨著顯微手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，超聲乳化技術(shù)已成為現(xiàn)代白內(nèi)障手術(shù)的主要手段。對(duì)于白內(nèi)障合并青光眼的患者，很多醫(yī)師都采取超聲乳化聯(lián)合鞏膜咬切抗青光眼手術(shù)。這種術(shù)式能在前房密閉的條件下進(jìn)行手術(shù)操作，并且切口小，手術(shù)過程短，術(shù)后視力恢復(fù)較快。但對(duì)于成熟期白內(nèi)障合并青光眼的患者，由于晶狀體核較硬，應(yīng)用超聲乳化技術(shù)，術(shù)中需要的超聲能量較高、超乳時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，這將對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生較重的損傷，且這類患者由于青光眼高眼壓的長(zhǎng)期刺激及眼前節(jié)的異常結(jié)構(gòu)，本身角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)較少，應(yīng)用超聲乳化技術(shù)將增加患者術(shù)后角膜失代償?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)。另外，成熟期及過熟期晶狀體核不易固定，懸韌帶也較脆弱，術(shù)中易發(fā)生斷裂。并且硬的晶狀體核邊緣比較銳利，在旋轉(zhuǎn)核的過程中容易發(fā)生晶狀體后囊膜破裂〔1，2〕。因此，對(duì)這類患者選擇小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)成為一種必然。并且有學(xué)者研究表明，對(duì)于晶狀體核硬度為Ⅲ級(jí)以上的白內(nèi)障，超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)與小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)術(shù)后遠(yuǎn)期效果基本相似〔3，4〕。

目前臨床上所采用的抗青光眼手術(shù)方式，多為小梁切除術(shù)或者鞏膜咬切術(shù)。兩者都能較好地控制眼壓，且在術(shù)后并發(fā)癥及視力提高方面并無明顯差異〔5〕。然而，在實(shí)際操作中，小梁切除手術(shù)步驟比較繁瑣，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，副損傷大，處理不當(dāng)較易殘留小梁后彈力膜，從而影響術(shù)后濾過功能〔6〕。 鞏膜咬切術(shù)是將鞏膜咬切器深入鞏膜隧道切口后唇，咬切深層鞏膜組織，并于該處做周邊虹膜切除。手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，省時(shí)，容易掌握。另外，將小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除與鞏膜咬切術(shù)聯(lián)合在一起，術(shù)中摒棄了板層鞏膜瓣的制作，對(duì)眼球的損傷小，且切口具有自閉性，基本只需縫合1針，術(shù)后散光較小，早期即可恢復(fù)視力〔7〕。

綜上，小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)聯(lián)合鞏膜咬切術(shù)治療成熟期年齡相關(guān)性白內(nèi)障合并急性閉角型青光眼，療效顯著，并避免了多次手術(shù)對(duì)眼部造成的損傷，減少了患者的痛苦與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少了超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)治療成熟期年齡相關(guān)性白內(nèi)障造成的術(shù)中后囊破裂、角膜失代償?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)。該術(shù)式是一種安全、有效的手術(shù)方法。

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