老年缺血性腦卒中患者康復(fù)治療的時(shí)機(jī)

馬 晨

(天津市第五中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，天津 300450)

缺血性腦卒中占腦卒中病人總數(shù)的60%～70%〔1〕，主要包括腦血栓形成和腦梗死。其發(fā)病的高峰年齡為50～70歲，并且隨年齡的增加，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)不斷上升?；坠?jié)區(qū)(包括丘腦區(qū))腦梗死占到所有缺血性腦卒中的65%～75%〔2〕，往往導(dǎo)致患者單側(cè)肢體活動(dòng)障礙，目前的治療理論認(rèn)為患者在經(jīng)過(guò)急性期的處理后，后期的康復(fù)治療對(duì)于患者功能的恢復(fù)至關(guān)重要〔3〕。

1 對(duì)象和方法

1.1一般資料 選取2007年1月至2011年12月我科收治的左側(cè)基底節(jié)區(qū)梗死患者75例，其中男39例，女36例，年齡60～78〔平均(69.3±8.4)歲〕，所有患者均于出現(xiàn)肢體活動(dòng)障礙6 h內(nèi)入院，并經(jīng)過(guò)頭CT及MR檢查后確診左側(cè)基底節(jié)區(qū)梗死，梗死灶直徑1～3 cm。至隨訪結(jié)束，本組患者未再發(fā)生新的梗死。患者臨床表現(xiàn)以頭痛、頭暈為首發(fā)癥狀者39例(52.0%)，以惡心、嘔吐為首發(fā)癥狀者14例(18.7%)，以突發(fā)肢體活動(dòng)障礙為主要癥狀者22例(29.3%)，發(fā)病病程6 h以內(nèi)。70%以上的患者具有3年以上高血壓病史，25例伴有不同程度的糖尿病，17例伴有高脂血癥，19例伴有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病及其他心臟疾病。均出現(xiàn)右側(cè)肢體功能活動(dòng)障礙，入院時(shí)記錄肢體肌力Ⅰ級(jí)28例，Ⅱ級(jí)26例，Ⅲ級(jí)21例。64例患者出現(xiàn)言語(yǔ)障礙表現(xiàn)，根據(jù)Rapin等〔4〕的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，將患者言語(yǔ)障礙分為言語(yǔ)殘疾1級(jí)：無(wú)任何言語(yǔ)功能或語(yǔ)音清晰度≤10%，不能進(jìn)行任何言語(yǔ)交流；2級(jí)：具有一定的發(fā)聲及言語(yǔ)能力，語(yǔ)音清晰度11%～25%；3級(jí)：可以進(jìn)行部分言語(yǔ)交流，語(yǔ)音清晰度26%～45%；4級(jí)：能進(jìn)行簡(jiǎn)單會(huì)話，但用較長(zhǎng)句或長(zhǎng)篇表達(dá)困難，語(yǔ)音清晰度46%～65%。

1.2分組 患者入院后隨機(jī)分為兩組，A組(38例)：入院后1～3 d內(nèi)即開(kāi)始進(jìn)行常規(guī)的康復(fù)護(hù)理，包括①被動(dòng)運(yùn)動(dòng)治療，主要是輔助患者進(jìn)行患側(cè)肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，防止患側(cè)肢體肌肉萎縮、改善血液循環(huán)、使患者感到舒適、幫助恢復(fù)信心和精力；②對(duì)患者及家屬進(jìn)行正規(guī)和全面的康復(fù)指導(dǎo)，使其能夠按照正確的方式進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練和自我鍛煉；③進(jìn)行腦反射、針灸、按摩等的功能治療；④出院后對(duì)患者進(jìn)行隨訪和詢問(wèn)，指導(dǎo)和督促患者進(jìn)行進(jìn)一步的康復(fù)鍛煉，對(duì)患者家屬進(jìn)行康復(fù)知識(shí)的基本普及。B組(37例)：入院后前期藥物治療完成后，7～14 d開(kāi)始進(jìn)行康復(fù)治療。治療的基本內(nèi)容與A組相同。見(jiàn)表1。肢體恢復(fù)及語(yǔ)言恢復(fù)為1級(jí)和2級(jí)的定義為預(yù)后不良，3級(jí)和4級(jí)定義為預(yù)后良好.

表1 兩組患者一般情況對(duì)比〔n(%)〕

1.3隨訪 對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪6個(gè)月，保證患者出院后康復(fù)護(hù)理及治療的正確、順利實(shí)施，觀察患者功能恢復(fù)情況，對(duì)兩組患者恢復(fù)情況進(jìn)行比較。

2 結(jié) 果

A組肢體恢復(fù)預(yù)后良好29例，預(yù)后不良9例；B組預(yù)后良好20例，預(yù)后不良17例，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而在語(yǔ)言功能方面A組預(yù)后良好22例，預(yù)后不良10例；B組預(yù)后良好14例，預(yù)后不良18例，兩組比較雖然差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.126 7),但是A組仍優(yōu)于B組。

3 討 論

康復(fù)醫(yī)學(xué)是20世紀(jì)中葉出現(xiàn)的新興學(xué)科〔5〕，以消除和減輕人的功能障礙，彌補(bǔ)和重建人的功能缺失，設(shè)法改善和提高人的各方面功能的醫(yī)學(xué)學(xué)科，也就是功能障礙的預(yù)防、診斷、評(píng)估、治療、訓(xùn)練和處理的醫(yī)學(xué)學(xué)科。有學(xué)者〔6〕將康復(fù)治療分為3期，Ⅰ期康復(fù)治療主要目的是保持現(xiàn)有的功能水平和防止“廢用”的出現(xiàn)，解除患者焦慮，增強(qiáng)康復(fù)的信心；Ⅱ期目標(biāo)則主要是提高患側(cè)肢體或者器官的功能，使殘余肢體或者器官逐步發(fā)揮出最大的功能代償，使患者獲得心理上的功能恢復(fù)，以指導(dǎo)和督促患者進(jìn)行適度的功能鍛煉，促進(jìn)功能恢復(fù)為主。制定適合患者的個(gè)性化康復(fù)計(jì)劃和運(yùn)動(dòng)量；Ⅲ期目標(biāo)則是在安全的前提下，鞏固前面兩期康復(fù)成果，以明顯改善患者肢體和器官功能，提高患者生活質(zhì)量為主。制定長(zhǎng)遠(yuǎn)的、因人而異的個(gè)性化的康復(fù)方案。然而盡管上述分期只是對(duì)康復(fù)治療的目標(biāo)進(jìn)行分期，在具體實(shí)施過(guò)程中，應(yīng)該是作為整體進(jìn)行推進(jìn)的，不應(yīng)分割開(kāi)來(lái)、孤立的進(jìn)行上述步驟。目前缺血性腦卒中后進(jìn)行康復(fù)治療有助于患者功能的恢復(fù)已經(jīng)成為共識(shí)，對(duì)于康復(fù)介入的時(shí)機(jī)目前卻沒(méi)有一致的看法。在心臟康復(fù)的患者中，盡早的康復(fù)護(hù)理干預(yù)對(duì)于提高患者康復(fù)水平具有非常明顯的作用。李鮮〔7〕認(rèn)為康復(fù)護(hù)理的時(shí)機(jī)可選擇在病人病情穩(wěn)定、生命體征平穩(wěn)(即傷后48～72 h沒(méi)有神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)一步損害的征象)，并經(jīng)確認(rèn)骨關(guān)節(jié)愈合良好即可進(jìn)行，此時(shí)機(jī)的康復(fù)護(hù)理干預(yù)可使患者獲得最佳的收益。

腦梗死的治療目前主要強(qiáng)調(diào)早期治療，并且越來(lái)越多的學(xué)者意識(shí)到康復(fù)治療對(duì)于患者的預(yù)后質(zhì)量非常重要，目前更多的是關(guān)注不同干預(yù)措施所取得的康復(fù)效果，而對(duì)康復(fù)時(shí)機(jī)的選擇關(guān)注不多，甚至相當(dāng)數(shù)量的學(xué)者〔8〕認(rèn)為，患者應(yīng)該在急性期病情穩(wěn)定后才能給予康復(fù)護(hù)理和治療，過(guò)早的康復(fù)護(hù)理有可能加重患者病情，而事實(shí)上本研究中早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)并沒(méi)有加重患者病情。另外一個(gè)容易忽略的關(guān)鍵〔9〕就是病人在住院期間已獲得的知識(shí)、行為改變很難延續(xù)到出院以后的長(zhǎng)期過(guò)程，往往患者出院后，因?yàn)楦鞣N因素制約，而不能將醫(yī)院的康復(fù)護(hù)理繼續(xù)延續(xù)。

4 參考文獻(xiàn)

1張軍峰,王洪娟,尹 晶,等.缺血性腦卒中危險(xiǎn)因素知曉率的流行病學(xué)調(diào)查〔J〕.河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2006；12(5)：444-6.

2陳 娟.干細(xì)胞移植在缺血性腦卒中治療中的應(yīng)用〔J〕.中國(guó)組織工程研究，2012；16(19)：304-12.

3黃月喬.康復(fù)訓(xùn)練對(duì)缺血性腦卒中患者功能恢復(fù)的影響〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志，3011；31(20)：3903-4.

4Rapin LA，Dohen M,Loevenbruck H，etal.Hyperintensity of functional networks involving voice-selective cortical regions during silent thought in schizophrenia〔J〕.Psychiatry Res，2012；202(2):110-7.

5Van de Port IG,Valkenet K,Schuurmans M,etal.How to increase activity level in the acute phase after stroke〔J〕.J Clin Nurs，2012；18(22):303-9.

6謝財(cái)忠，高 潤(rùn)，唐軍凱.早期康復(fù)對(duì)缺血性腦卒中患者足底壓力分布的影響〔J〕.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2011；26(7)：644-9.

7李 鮮.腦外傷早期康復(fù)護(hù)理時(shí)機(jī)的選擇〔J〕.護(hù)理研究，2008；34(1)：615-6.

8原天香，周志紅.老年缺血性腦卒中患者生活質(zhì)量及其影響因素〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志，2011；31(16)：3136-7.

9Yue S,Jiang X,Wong T.Effects of a nurse-led acupressure programme for stroke patients in China〔J〕.J Clin Nurs，2012；8(17)：1029-4.