四川版病案首頁信息系統(tǒng)開發(fā)與實踐

劉世全，袁玉剛，歐江福，周祖宏，謝興斌

摘要：醫(yī)院病案信息統(tǒng)計信息數據是醫(yī)院管理的重要信息數據來源，四川綿陽市中心醫(yī)院在評估學習現行病案統(tǒng)計信息系統(tǒng)的基礎上，自主開發(fā)的病案系統(tǒng)將質量信息數據采集納入統(tǒng)計設計，克服了傳統(tǒng)系統(tǒng)的缺陷，滿足醫(yī)院管理的需要，使用效果良好。

關鍵詞：病案系統(tǒng)；信息數據；醫(yī)院管理

中圖分類號：R197 文獻標識碼：A 文章編號：1009-2374（2014）28-0037-02

醫(yī)院病案信息統(tǒng)計管理系統(tǒng)是醫(yī)院現代化管理的基礎信息系統(tǒng)之一，是醫(yī)院管理的重要信息數據來源，也是國家收集醫(yī)療信息的重要基礎。雖然省內外有許多公司和單位都進行了開發(fā)，但是在開發(fā)過程中由于開發(fā)與具體運用脫節(jié)，使得現有的系統(tǒng)存在著許多缺陷，不能滿足醫(yī)院管理和衛(wèi)生行政決策的需要；2012年四川省在貫徹執(zhí)行落實衛(wèi)生部首頁修訂要求內容基礎上將衛(wèi)生部醫(yī)療質量監(jiān)測部分信息指標嵌入衛(wèi)生部首頁，增加兩頁附頁內容，發(fā)布四川省2012版病案首頁要求規(guī)范，各級系統(tǒng)有升級改造的需求。

我院根據四川版要求對現行病案首頁信息管理系統(tǒng)組織了相關專家對現行病案系統(tǒng)進行了全面系統(tǒng)的調研評估，重新進行自主創(chuàng)新設計，研發(fā)了四川版病案首頁信息管理系統(tǒng)，通過兩年運行系統(tǒng)穩(wěn)定可靠，滿足了衛(wèi)生主管部門和醫(yī)院質量管理的數據需求，克服了同類系統(tǒng)應用中的缺陷，系統(tǒng)引入了國際上最先進的HL7設計理念，在此基礎上開發(fā)的系統(tǒng)無論從系統(tǒng)設計理念和操作實用性均達到國內先進水平。

1 系統(tǒng)設計目標

通過病案首頁信息系統(tǒng)完成對病案信息數據收集、歸納、整理審核、匯總數據，自動生成醫(yī)院內部管理與質量控制數據，產出數據能與衛(wèi)生部統(tǒng)計管理、質量控制監(jiān)測等系統(tǒng)實現無縫連接。

2 系統(tǒng)設計原則

系統(tǒng)按照四川省2012版病案首頁和統(tǒng)計管理規(guī)范，執(zhí)行ICD—10國際標準，系統(tǒng)設計引入先進的HL7思想，軟件開發(fā)人員與病案管理人員、質控管理人員密切配合協(xié)同開發(fā)，保障程序結構嚴謹，邏輯關系嚴密，內容全面，運行穩(wěn)定，安全可靠，使用和維護靈活方便，滿足不同層次機構的使用要求的實用型系統(tǒng)軟件。

3 系統(tǒng)開發(fā)及運行環(huán)境

系統(tǒng)設計采用S/C架構，選用大型關系數據庫管理系統(tǒng)Oracle8.0，為大量信息數據倉儲提供高效的管理系統(tǒng)；采用目前較先進的第三方編程工具Delphi7.0作為軟件開發(fā)工具，支持各種網絡環(huán)境WINDOWSNT/2000、WINDOWS2003、XP等操作系統(tǒng)，可提供單機和網絡版本。

4 系統(tǒng)功能描述

病案首頁采集：按照四川省2012版首頁要求完成病案首頁信息內容的提取、錄入、刪除、修改與查詢工作，病案首頁錄入窗口包括基本情況信息、編目編碼信息、醫(yī)療業(yè)務信息、費用信息，包含多個子界面，使用

網絡版的用戶其基本情況信息通過網絡連接，不需錄入。

病案信息檢索：信息檢索是用戶根據多種查詢條件檢索病案信息的重要模塊，包括：患者的基本信息，診斷信息、手術信息、用藥信息、費用等信息。

病案管理：主要用于病案的編號登記、查詢檢索、使用示蹤、借還管理、日常使用統(tǒng)計。

病室日報管理：主要完成開放床位、實際占床數、入院人數、轉入人數、出院人數、轉科人數、留院人數等動態(tài)信息的錄入與管理。

統(tǒng)計報表管理：根據錄入的病案首頁信息、病房工作動態(tài)統(tǒng)計數據，自動生成醫(yī)院所需的日常工作登記簿，院內管理統(tǒng)計報表、醫(yī)療質量監(jiān)控數據信息報表，衛(wèi)生部門統(tǒng)計報表和其他統(tǒng)計分析圖表。

數據接口管理：提供衛(wèi)生統(tǒng)計直報、HQMS、DRGS等各類采集系統(tǒng)數據傳輸接口。

5 系統(tǒng)功能特點

首頁信息采用與電子病案首頁信息直接接口導入的方式，病案統(tǒng)計人員不再重復錄入；未使用電子首頁的單位提供自主錄入功能，使用數據錄入工作靈活簡潔方便，輸入數據代碼化、智能化程度高，多數數據項目輸入自動調用，輸入法自動識別。

設置導入數據信息完整性、邏輯性自動審查功能，功能設置開啟后，可在每一份病歷信息存入病案信息數據庫時進行審核檢查，提示錯誤和可疑信息以便核對更正和補充；在手工錄入過程中設計自動邏輯判斷減少了輸入過程中的差誤機會，報表的自動邏輯審核功能確保了統(tǒng)計信息數據的質量關聯數據錄入邏輯性、準確性，自動判別數據有效性，信息輸入錯誤實時提示。

標準化、規(guī)范化程度好，全部使用國標編碼，在保障北京版ICD-10疾病分類數據庫和ICD-9-CM手術編碼庫完整的基礎上，補充完善大量臨床應用數據字典，更適合四川醫(yī)療機構適用，同時與國家制度規(guī)范高度契合。

產出報表多，除國家規(guī)定及常用的幾十種報表外，醫(yī)療質量管理控制數據信息報表一并產出，提供數據自由提取向導功能和自定義報表功能可自定義成百種

報表。圖文并茂，可生成餅圖、條圖、線圖，同期比較圖和時間序列比較圖，并可生成歷史數據動態(tài)統(tǒng)計臺賬。數據和圖表可導入EXCEL和WORD進行編輯加工和二次分析。

系統(tǒng)設置重要管理統(tǒng)計數據指標的智能分析報告模板功能，可自動生成分析報告格式模板簡單修訂即可報送。

6 應用效果

本系統(tǒng)按照衛(wèi)生部四川省衛(wèi)生廳病案首頁和統(tǒng)計管理規(guī)范，嚴格執(zhí)行ICD-10國際標準，該系統(tǒng)設計思想先進適用。2012年完成開發(fā)進入應用實踐，已經在全省數十家兄弟醫(yī)院使用，無明顯的設計缺陷，用戶界面友好直觀，系統(tǒng)操作靈活方便、運行穩(wěn)定；特別是為醫(yī)療質量監(jiān)控管理提供大量的、快捷方便的監(jiān)控數據指標，顯著提高了工作效率，對用戶系統(tǒng)使用回訪滿意度99%。

系統(tǒng)強大的統(tǒng)計功能提供了多視角、多維度數據透視分析，具有豐富的報表種類供用戶選擇，同時自定義報表為用戶擴展分析提供了自由空間，滿足不同層次用戶數據報表使用需求。

與衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心數據接口穩(wěn)定，上傳衛(wèi)生部統(tǒng)計直報網絡系統(tǒng)數據信息契合通過率達到97%。

結合衛(wèi)生部質量控制的要求和等級評審管理的需要，通過兩年間的不斷完善，使用的本系統(tǒng)的三級醫(yī)院HQMS數據采集質量全部達到衛(wèi)生部A級標準。

參考文獻

[1] 袁玉剛，劉世全，周祖宏，等.住院信息統(tǒng)計管理系統(tǒng)應用中存在的問題及對策[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2003，12（186）.

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[3] 周軍，杜曉娟，熊先行.如何利用病案首頁信息管理系統(tǒng)采集醫(yī)療質量監(jiān)測指標[J].中國數字醫(yī)學，2013，20（3）.