直腸胃腸道間質(zhì)瘤的外科治療

羅振強(qiáng)+++謝家良++朱少琴

[摘要] 目的 探討直腸胃腸道間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）外科治療的療效及安全性。 方法 回顧性分析本院2006年1月~2011年1月收治的44例直腸GIST患者的臨床資料，觀察治療效果及預(yù)后。 結(jié)果 根治手術(shù)組的手術(shù)時間、住院時間長于姑息手術(shù)組，術(shù)中出血量多于姑息手術(shù)組，住院費(fèi)用、并發(fā)癥發(fā)生率率高于姑息手術(shù)組（P<0.05）；兩組的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率、生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 根治性、姑息性手術(shù)的轉(zhuǎn)歸相似，而姑息性手術(shù)具有更好的安全性，是保證患者預(yù)后及生存質(zhì)量的較佳選擇。

[關(guān)鍵詞] 直腸胃腸道間質(zhì)瘤；外科；治療

[中圖分類號] R735[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A[文章編號] 1674-4721（2014）06（c）-0038-03

Surgical treatment for rectal gastrointestinal stromal tumor

LUO Zhen-qiang1 XIE Jia-liang2 ZHU Shao-qin3

1.Department of Emergency Surgery,Traditional Chinese Medicine Hospital of Qingyuan City in Guangdong Province,Qingyuan 511500,China;2. Department of the Second Surgery,Traditional Chinese Medicine Hospital of Qingyuan City in Guangdong Province,Qingyuan 511500,China;3.Department of Gastroenterology,Traditional Chinese Medicine Hospital of Qingyuan City in Guangdong Province,Qingyuan 511500,China

[Abstract] Objective To explore the efficacy and safety of surgical treatment for rectal gastrointestinal stromal tumor (GIST). Methods The clinical data of 44 patients with rectal GIST admitted and treated in our hospital from January 2006 to January 2011 were retrospective analyzed.The therapeutic effect and prognosis were observed. Results Operation time,hospitalization time in the radical operation group were longer than that of the palliative operation group,amount of bleeding in the radical operation group was more than that in the palliative operation group,cost of hospitalization,incidence rate of complication in the radical operation group was higher than that of the palliative operation group (P<0.05);there was no statistical difference of the recurrence rate,survival rate of the two groups (P>0.05). Conclusion Radical operation and palliative operation have similar surgical prognosis,but palliative operation has better safety thus it is a better choice to ensure prognosis and life quality of patients.

[Key words] Rectal gastrointestinal stromal tumor;Surgery;Treatment

胃腸道間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）是一種起源于胃腸道間葉細(xì)胞并可在腹腔內(nèi)擴(kuò)散的肉瘤，其發(fā)病率不足胃腸道腫瘤的1%，但卻是最常見的胃腸道間葉細(xì)胞惡性腫瘤[1-2]。直腸GIST與其他GIST一樣，大部分常見于成年人，尤其是50~70歲，且男性多于女性。有研究報道顯示，男性直腸GIST占70%左右[3-4]。目前臨床對于手術(shù)方案的選擇存在不同意見[5]，為探討根治性手術(shù)及姑息性手術(shù)在直腸GIST治療中的效果，筆者對本院收治的44例GIST患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2006年1月~2011年1月收治的接受手術(shù)治療的44例直腸GIST患者，均經(jīng)術(shù)后病理檢查確診[6]，并排除失訪者。按照患者治療方式將其分為根治手術(shù)組及姑息手術(shù)組。根治手術(shù)組24例，男17例，女7例，平均年齡（60.4±11.3）歲，平均病程（3.1±5.2）個月，平均腫瘤直徑（7.1±2.6）cm；姑息手術(shù)組20例，男13例，女7例，平均年齡（59.5±10.6）歲，平均病程（4.4±3.7）個月，平均腫瘤直徑（6.8±3.1）cm。兩組的年齡、性別、病程及腫瘤直徑等指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 根治性手術(shù)根治手術(shù)組患者確診后即擇期接受根治性手術(shù)。按照腫瘤位置選擇手術(shù)入路。①經(jīng)腹入路：若患者腫瘤位于腹膜返折平面以上且距肛緣距離≥5 cm，則選取經(jīng)腹入路Dixon術(shù)式；②經(jīng)腹會陰聯(lián)合入路：若患者腫瘤體積較大且肛緣距離<5 cm，則選取經(jīng)腹會陰聯(lián)合入路Miles術(shù)式；③經(jīng)肛門入路：若患者腫瘤位于腹膜返折平面以下且距肛緣距離<5 cm，且位于直腸后壁或側(cè)壁，則采取經(jīng)肛門入路，即經(jīng)肛門將直腸側(cè)壁黏膜切開，并將腫瘤完全切除，若為女性患者則可選取陰道后壁入路；④經(jīng)骶尾部入路：若患者腫瘤位于腹膜返折平面以下且距肛緣距離<8 cm，可采取該入路，取屈膝屈髖左側(cè)臥位，行腸管區(qū)段切除、黏膜外腫瘤切除及腸管楔形切除；⑤經(jīng)肛周入路：若腫瘤位于直腸側(cè)壁且距肛緣距離<5 cm，可鈍性分離其腸壁，行黏膜外腫瘤切除。

1.2.2 姑息性手術(shù)姑息手術(shù)組患者接受姑息性手術(shù)治療，即在纖維內(nèi)鏡下僅對原發(fā)病灶進(jìn)行切除，若腫瘤較大無法切除則實(shí)施姑息性結(jié)腸造瘺術(shù)。

1.2.3 術(shù)后處理兩組患者術(shù)后均接受抑酸、止血、營養(yǎng)支持等治療，持續(xù)7 d，并囑患者盡量臥床休息。

1.2.4 化療治療兩組患者術(shù)后均口服甲磺酸伊馬替尼膠囊（瑞士諾華制藥有限公司，注冊證號H20020169），600 mg/次，1次/d，按照患者的實(shí)際情況增減藥量：若出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)或血象變化，則降至400 mg/d，若藥物順應(yīng)性良好，則增至400 mg/次，2次/d[4]，持續(xù)3個月。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的手術(shù)時間、出血量、住院時間及住院費(fèi)用等手術(shù)情況；參照Choi療效標(biāo)準(zhǔn)對兩組患者的療效進(jìn)行評定[5]；比較兩組患者術(shù)中出血、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生率；對兩組患者進(jìn)行3年的隨訪，隨訪中觀察其復(fù)發(fā)及死亡情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況的比較

根治手術(shù)組的手術(shù)時間、住院時間長于姑息手術(shù)組，術(shù)中出血量多于姑息手術(shù)組，住院費(fèi)用高于姑息手術(shù)組（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患者手術(shù)情況的比較（x±s）

2.2 兩組有效率的比較

根治手術(shù)組中痊愈1例，部分緩解16例，進(jìn)展4例，無效3例，有效率為70.8%，姑息手術(shù)組中痊愈1例，部分緩解12例，進(jìn)展4例，無效3例，有效率為65.0%，兩組的有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.059，P>0.05）。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較

姑息手術(shù)組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于根治手術(shù)組（P<0.05）（表2）。

表2 兩兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n（%）]

2.4 兩組3年生存率的比較

根治手術(shù)組中3年復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移7例，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率為29.2%，姑息手術(shù)組復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移5例，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率為25.0%，兩組的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.265，P>0.05）；兩組的3年生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。（表3）。

表3 兩組3年生存率的比較[n（%）]

3討論

目前臨床對GIST的治療方式仍存在爭論，有學(xué)者認(rèn)為，由于多數(shù)GIST為良性腫瘤，行保守治療、分子靶向治療可有效延緩患者的病情進(jìn)展，進(jìn)而改善其生存質(zhì)量，但GIST生物學(xué)行為提示其具有高度惡性潛能，若腫瘤直徑>5 cm或核分裂數(shù)>5個/50高倍視野，則提示GIST腫瘤具有極強(qiáng)的惡變性[7-10]，因此，早期控制病情進(jìn)展是防止腫瘤進(jìn)展、轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵[11-12]。為此，筆者選取直腸GIST作為本次研究的對象。

隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，內(nèi)鏡下治療GIST已得到廣泛應(yīng)用，但手術(shù)范圍的選擇亦存在爭議，而GIST為懸垂式生長，浸潤性較低，手術(shù)范圍無需擴(kuò)大，因此，采取姑息性手術(shù)還是根治性手術(shù)一直是臨床爭論的重點(diǎn)，為探討更為確切的外科治療方案，筆者特做了此次研究。研究發(fā)現(xiàn)，根治手術(shù)組的有效率為70.8%，姑息手術(shù)組的有效率為65.0%，其有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可以認(rèn)為，根治性手術(shù)對腫瘤、轉(zhuǎn)移灶的切除及淋巴結(jié)清掃更為徹底，能夠有效降低術(shù)后病灶擴(kuò)大或復(fù)發(fā)的風(fēng)險，療效顯著，但多數(shù)直腸GIST的惡性度較低，浸潤、轉(zhuǎn)移風(fēng)險不大，因此，姑息手術(shù)亦取得了較好的效果。同時，筆者發(fā)現(xiàn)，根治性手術(shù)較姑息性手術(shù)在手術(shù)時間、住院時間、治療費(fèi)用及術(shù)中出血量方面均顯示出了較大的劣勢，給患者帶來了更大的治療負(fù)擔(dān)，同時兩組術(shù)中多數(shù)患者均發(fā)生不同程度的出血、穿孔等并發(fā)癥，但姑息手術(shù)組的發(fā)生率顯著低于根治手術(shù)組（P<0.05），這主要與術(shù)中黏膜下剝離有關(guān)，而姑息性手術(shù)在內(nèi)鏡下進(jìn)行，可保證剝離的精確性，避免開放性手術(shù)帶來的較大創(chuàng)傷，而在隨訪中發(fā)現(xiàn)，兩組患者的復(fù)發(fā)率及生存率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，提示更大范圍的腫瘤切除和清掃對患者生存質(zhì)量無明顯改善，兩種手術(shù)方案的轉(zhuǎn)歸類似。本研究兩組患者均在術(shù)后接受了甲磺酸伊馬替尼膠囊化療治療，取得了較好的效果，其優(yōu)勢在于術(shù)后遺留病灶存在破潰風(fēng)險，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞大范圍浸潤，引起復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，而化療藥物可有效抑制腫瘤的浸潤生長，使患者的生存率得到保證，但長期應(yīng)用伊馬替尼易使腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生高度耐藥，目前伊馬替尼的原發(fā)性耐藥率為10%~20%，而其繼發(fā)性耐藥率高達(dá)70%，且伊馬替尼價格昂貴，部分患者由于經(jīng)濟(jì)原因自行停藥后，導(dǎo)致腫瘤的再次暴發(fā)，因此，為取得更好的療效、保證患者的生存率，建議采取姑息性手術(shù)配合術(shù)后短期化療，在保證其生活質(zhì)量、降低其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的前提下改善患者的轉(zhuǎn)歸。

綜上所述，根治性、姑息性手術(shù)對直腸GIST患者腫瘤均具有一定的清除效果，且轉(zhuǎn)歸相似，而根治性手術(shù)具有更大的創(chuàng)傷，給患者帶來了較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也影響了患者的生活質(zhì)量，姑息性手術(shù)具有更好的安全性，是保證患者預(yù)后及生存質(zhì)量的較佳選擇。

[參考文獻(xiàn)]

[1]邱輝忠，徐徠.中低位直腸間質(zhì)瘤的后入路手術(shù)方法[J].中華消化外科雜志，2013，12（4）：269-271.

[2]孫雪峰，張曉鵬，唐磊，等.惡性胃腸道間質(zhì)瘤CT影像特點(diǎn)研究[J].中國實(shí)用外科雜志，2009，29（4）：327-330.

[3]張慶軍，呂剛，何建苗，等.胃腸道間質(zhì)瘤21例診治分析[J].中國普通外科雜志，2011，20（4）：430-432.

[4]楊蕾，白辰光，侯曉煒，等.胃腸道間質(zhì)瘤相關(guān)基因突變體對格列衛(wèi)敏感性研究[J].中國腫瘤臨床，2010，37（6）：301-304.

[5]王洪山，王翠眾，侯英勇，等.對伊馬替尼繼發(fā)耐藥的晚期胃腸道間質(zhì)瘤治療策略探討[J].中國實(shí)用外科雜志，2012，32（8）：648-651.

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[7]季加孚，李浙民.十二指腸來源的胃腸道間質(zhì)瘤的診斷與治療[J].臨床外科雜志，2013，20（10）：681-683.

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[9]李紅.胃腸道間質(zhì)瘤53例臨床分析[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2013，16（5）：750-751.

[10]姚云峰，顧晉.直腸間質(zhì)瘤的診斷和治療[J].中華消化外科雜志，2013， 12（4）：262-264.

[11]王亞東，吳佩，茆家定.胃腸道間質(zhì)瘤的診治進(jìn)展[J].長治醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2013，26（6）：475-478.

[12]盛衛(wèi)忠，劉寒，吳海福，等.腹腔鏡手術(shù)治療胃腸道間質(zhì)瘤的療效分析[J].中國臨床醫(yī)學(xué)，2012，19（6）：637-639.

（收稿日期：2014-04-09本文編輯：許俊琴）

1.2.4 化療治療兩組患者術(shù)后均口服甲磺酸伊馬替尼膠囊（瑞士諾華制藥有限公司，注冊證號H20020169），600 mg/次，1次/d，按照患者的實(shí)際情況增減藥量：若出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)或血象變化，則降至400 mg/d，若藥物順應(yīng)性良好，則增至400 mg/次，2次/d[4]，持續(xù)3個月。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的手術(shù)時間、出血量、住院時間及住院費(fèi)用等手術(shù)情況；參照Choi療效標(biāo)準(zhǔn)對兩組患者的療效進(jìn)行評定[5]；比較兩組患者術(shù)中出血、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生率；對兩組患者進(jìn)行3年的隨訪，隨訪中觀察其復(fù)發(fā)及死亡情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況的比較

根治手術(shù)組的手術(shù)時間、住院時間長于姑息手術(shù)組，術(shù)中出血量多于姑息手術(shù)組，住院費(fèi)用高于姑息手術(shù)組（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患者手術(shù)情況的比較（x±s）

2.2 兩組有效率的比較

根治手術(shù)組中痊愈1例，部分緩解16例，進(jìn)展4例，無效3例，有效率為70.8%，姑息手術(shù)組中痊愈1例，部分緩解12例，進(jìn)展4例，無效3例，有效率為65.0%，兩組的有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.059，P>0.05）。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較

姑息手術(shù)組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于根治手術(shù)組（P<0.05）（表2）。

表2 兩兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n（%）]

2.4 兩組3年生存率的比較

根治手術(shù)組中3年復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移7例，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率為29.2%，姑息手術(shù)組復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移5例，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率為25.0%，兩組的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.265，P>0.05）；兩組的3年生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。（表3）。

表3 兩組3年生存率的比較[n（%）]

3討論

目前臨床對GIST的治療方式仍存在爭論，有學(xué)者認(rèn)為，由于多數(shù)GIST為良性腫瘤，行保守治療、分子靶向治療可有效延緩患者的病情進(jìn)展，進(jìn)而改善其生存質(zhì)量，但GIST生物學(xué)行為提示其具有高度惡性潛能，若腫瘤直徑>5 cm或核分裂數(shù)>5個/50高倍視野，則提示GIST腫瘤具有極強(qiáng)的惡變性[7-10]，因此，早期控制病情進(jìn)展是防止腫瘤進(jìn)展、轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵[11-12]。為此，筆者選取直腸GIST作為本次研究的對象。

隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，內(nèi)鏡下治療GIST已得到廣泛應(yīng)用，但手術(shù)范圍的選擇亦存在爭議，而GIST為懸垂式生長，浸潤性較低，手術(shù)范圍無需擴(kuò)大，因此，采取姑息性手術(shù)還是根治性手術(shù)一直是臨床爭論的重點(diǎn)，為探討更為確切的外科治療方案，筆者特做了此次研究。研究發(fā)現(xiàn)，根治手術(shù)組的有效率為70.8%，姑息手術(shù)組的有效率為65.0%，其有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可以認(rèn)為，根治性手術(shù)對腫瘤、轉(zhuǎn)移灶的切除及淋巴結(jié)清掃更為徹底，能夠有效降低術(shù)后病灶擴(kuò)大或復(fù)發(fā)的風(fēng)險，療效顯著，但多數(shù)直腸GIST的惡性度較低，浸潤、轉(zhuǎn)移風(fēng)險不大，因此，姑息手術(shù)亦取得了較好的效果。同時，筆者發(fā)現(xiàn)，根治性手術(shù)較姑息性手術(shù)在手術(shù)時間、住院時間、治療費(fèi)用及術(shù)中出血量方面均顯示出了較大的劣勢，給患者帶來了更大的治療負(fù)擔(dān)，同時兩組術(shù)中多數(shù)患者均發(fā)生不同程度的出血、穿孔等并發(fā)癥，但姑息手術(shù)組的發(fā)生率顯著低于根治手術(shù)組（P<0.05），這主要與術(shù)中黏膜下剝離有關(guān)，而姑息性手術(shù)在內(nèi)鏡下進(jìn)行，可保證剝離的精確性，避免開放性手術(shù)帶來的較大創(chuàng)傷，而在隨訪中發(fā)現(xiàn)，兩組患者的復(fù)發(fā)率及生存率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，提示更大范圍的腫瘤切除和清掃對患者生存質(zhì)量無明顯改善，兩種手術(shù)方案的轉(zhuǎn)歸類似。本研究兩組患者均在術(shù)后接受了甲磺酸伊馬替尼膠囊化療治療，取得了較好的效果，其優(yōu)勢在于術(shù)后遺留病灶存在破潰風(fēng)險，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞大范圍浸潤，引起復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，而化療藥物可有效抑制腫瘤的浸潤生長，使患者的生存率得到保證，但長期應(yīng)用伊馬替尼易使腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生高度耐藥，目前伊馬替尼的原發(fā)性耐藥率為10%~20%，而其繼發(fā)性耐藥率高達(dá)70%，且伊馬替尼價格昂貴，部分患者由于經(jīng)濟(jì)原因自行停藥后，導(dǎo)致腫瘤的再次暴發(fā)，因此，為取得更好的療效、保證患者的生存率，建議采取姑息性手術(shù)配合術(shù)后短期化療，在保證其生活質(zhì)量、降低其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的前提下改善患者的轉(zhuǎn)歸。

綜上所述，根治性、姑息性手術(shù)對直腸GIST患者腫瘤均具有一定的清除效果，且轉(zhuǎn)歸相似，而根治性手術(shù)具有更大的創(chuàng)傷，給患者帶來了較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也影響了患者的生活質(zhì)量，姑息性手術(shù)具有更好的安全性，是保證患者預(yù)后及生存質(zhì)量的較佳選擇。

[參考文獻(xiàn)]

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[3]張慶軍，呂剛，何建苗，等.胃腸道間質(zhì)瘤21例診治分析[J].中國普通外科雜志，2011，20（4）：430-432.

[4]楊蕾，白辰光，侯曉煒，等.胃腸道間質(zhì)瘤相關(guān)基因突變體對格列衛(wèi)敏感性研究[J].中國腫瘤臨床，2010，37（6）：301-304.

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[6]劉英強(qiáng)，姬社青，張斌.胃腸道間質(zhì)瘤 32 例臨床診治分析[J].中國臨床實(shí)用醫(yī)學(xué)，2010，4（7）：39-41.

[7]季加孚，李浙民.十二指腸來源的胃腸道間質(zhì)瘤的診斷與治療[J].臨床外科雜志，2013，20（10）：681-683.

[8]王小冬，汪寶林，褚朝順，等.內(nèi)鏡輔助腹腔鏡治療胃腸道間質(zhì)瘤20例[J].世界華人消化雜志，2013，21（2）：188-192.

[9]李紅.胃腸道間質(zhì)瘤53例臨床分析[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2013，16（5）：750-751.

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（收稿日期：2014-04-09本文編輯：許俊琴）

1.2.4 化療治療兩組患者術(shù)后均口服甲磺酸伊馬替尼膠囊（瑞士諾華制藥有限公司，注冊證號H20020169），600 mg/次，1次/d，按照患者的實(shí)際情況增減藥量：若出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)或血象變化，則降至400 mg/d，若藥物順應(yīng)性良好，則增至400 mg/次，2次/d[4]，持續(xù)3個月。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的手術(shù)時間、出血量、住院時間及住院費(fèi)用等手術(shù)情況；參照Choi療效標(biāo)準(zhǔn)對兩組患者的療效進(jìn)行評定[5]；比較兩組患者術(shù)中出血、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生率；對兩組患者進(jìn)行3年的隨訪，隨訪中觀察其復(fù)發(fā)及死亡情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況的比較

根治手術(shù)組的手術(shù)時間、住院時間長于姑息手術(shù)組，術(shù)中出血量多于姑息手術(shù)組，住院費(fèi)用高于姑息手術(shù)組（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患者手術(shù)情況的比較（x±s）

2.2 兩組有效率的比較

根治手術(shù)組中痊愈1例，部分緩解16例，進(jìn)展4例，無效3例，有效率為70.8%，姑息手術(shù)組中痊愈1例，部分緩解12例，進(jìn)展4例，無效3例，有效率為65.0%，兩組的有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.059，P>0.05）。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較

姑息手術(shù)組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于根治手術(shù)組（P<0.05）（表2）。

表2 兩兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n（%）]

2.4 兩組3年生存率的比較

根治手術(shù)組中3年復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移7例，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率為29.2%，姑息手術(shù)組復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移5例，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率為25.0%，兩組的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.265，P>0.05）；兩組的3年生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。（表3）。

表3 兩組3年生存率的比較[n（%）]

3討論

目前臨床對GIST的治療方式仍存在爭論，有學(xué)者認(rèn)為，由于多數(shù)GIST為良性腫瘤，行保守治療、分子靶向治療可有效延緩患者的病情進(jìn)展，進(jìn)而改善其生存質(zhì)量，但GIST生物學(xué)行為提示其具有高度惡性潛能，若腫瘤直徑>5 cm或核分裂數(shù)>5個/50高倍視野，則提示GIST腫瘤具有極強(qiáng)的惡變性[7-10]，因此，早期控制病情進(jìn)展是防止腫瘤進(jìn)展、轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵[11-12]。為此，筆者選取直腸GIST作為本次研究的對象。

隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，內(nèi)鏡下治療GIST已得到廣泛應(yīng)用，但手術(shù)范圍的選擇亦存在爭議，而GIST為懸垂式生長，浸潤性較低，手術(shù)范圍無需擴(kuò)大，因此，采取姑息性手術(shù)還是根治性手術(shù)一直是臨床爭論的重點(diǎn)，為探討更為確切的外科治療方案，筆者特做了此次研究。研究發(fā)現(xiàn)，根治手術(shù)組的有效率為70.8%，姑息手術(shù)組的有效率為65.0%，其有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可以認(rèn)為，根治性手術(shù)對腫瘤、轉(zhuǎn)移灶的切除及淋巴結(jié)清掃更為徹底，能夠有效降低術(shù)后病灶擴(kuò)大或復(fù)發(fā)的風(fēng)險，療效顯著，但多數(shù)直腸GIST的惡性度較低，浸潤、轉(zhuǎn)移風(fēng)險不大，因此，姑息手術(shù)亦取得了較好的效果。同時，筆者發(fā)現(xiàn)，根治性手術(shù)較姑息性手術(shù)在手術(shù)時間、住院時間、治療費(fèi)用及術(shù)中出血量方面均顯示出了較大的劣勢，給患者帶來了更大的治療負(fù)擔(dān)，同時兩組術(shù)中多數(shù)患者均發(fā)生不同程度的出血、穿孔等并發(fā)癥，但姑息手術(shù)組的發(fā)生率顯著低于根治手術(shù)組（P<0.05），這主要與術(shù)中黏膜下剝離有關(guān)，而姑息性手術(shù)在內(nèi)鏡下進(jìn)行，可保證剝離的精確性，避免開放性手術(shù)帶來的較大創(chuàng)傷，而在隨訪中發(fā)現(xiàn)，兩組患者的復(fù)發(fā)率及生存率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，提示更大范圍的腫瘤切除和清掃對患者生存質(zhì)量無明顯改善，兩種手術(shù)方案的轉(zhuǎn)歸類似。本研究兩組患者均在術(shù)后接受了甲磺酸伊馬替尼膠囊化療治療，取得了較好的效果，其優(yōu)勢在于術(shù)后遺留病灶存在破潰風(fēng)險，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞大范圍浸潤，引起復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，而化療藥物可有效抑制腫瘤的浸潤生長，使患者的生存率得到保證，但長期應(yīng)用伊馬替尼易使腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生高度耐藥，目前伊馬替尼的原發(fā)性耐藥率為10%~20%，而其繼發(fā)性耐藥率高達(dá)70%，且伊馬替尼價格昂貴，部分患者由于經(jīng)濟(jì)原因自行停藥后，導(dǎo)致腫瘤的再次暴發(fā)，因此，為取得更好的療效、保證患者的生存率，建議采取姑息性手術(shù)配合術(shù)后短期化療，在保證其生活質(zhì)量、降低其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的前提下改善患者的轉(zhuǎn)歸。

綜上所述，根治性、姑息性手術(shù)對直腸GIST患者腫瘤均具有一定的清除效果，且轉(zhuǎn)歸相似，而根治性手術(shù)具有更大的創(chuàng)傷，給患者帶來了較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也影響了患者的生活質(zhì)量，姑息性手術(shù)具有更好的安全性，是保證患者預(yù)后及生存質(zhì)量的較佳選擇。

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（收稿日期：2014-04-09本文編輯：許俊琴）