經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)治療賁門失弛緩癥7例

賈國(guó)法 單 紅 張 迪 吳麗穎 朱良松

安徽省淮北市人民醫(yī)院消化內(nèi)科(235000)

賁門失弛緩癥(achalasia of cardia，AC)是一種病因未明的原發(fā)性食管運(yùn)動(dòng)障礙性疾病，以食管下括約肌(LES)張力增高、松弛不良以及食管缺乏正常蠕動(dòng)為特征。經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)(peroral endoscopic myotomy, POEM)是一項(xiàng)用于臨床治療AC的最新技術(shù)，已成為治療AC的選擇之一。本研究通過(guò)對(duì)7例AC患者行POEM，旨在探討其療效和安全性。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

選取2012年7月～2013年4月淮北市人民醫(yī)院行POEM的7例AC患者，AC根據(jù)臨床癥狀、食管造影X線和胃鏡檢查結(jié)果確診。其中男1例，女6例；年齡22～61歲，平均38.6歲，病程2～15年。食管擴(kuò)張程度參照Henderson分級(jí)：Ⅰ級(jí)，食管無(wú)明顯擴(kuò)張或擴(kuò)張僅限于食管下段，直徑<4 cm；Ⅱ級(jí)，食管腔明顯擴(kuò)張，直徑4～6 cm；Ⅲ級(jí)，食管腔極度擴(kuò)張，直徑>6 cm，食管下段甚至呈“乙狀結(jié)腸型”。本組1例為Ⅲ級(jí)，5例為Ⅱ級(jí)，1例為Ⅰ級(jí)。4例患者曾行內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)(1例擴(kuò)張3次、2例擴(kuò)張2次，1例擴(kuò)張1次)，其余3例未接受過(guò)任何治療。本研究方案經(jīng)淮北市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)論證批準(zhǔn)，入選者均簽署知情同意書。

二、方法

1. 器械：Olympus GIF-260J型電子胃鏡，VIO海博刀系統(tǒng)(ERBE公司)，Olympus ESD專用附件。0.9% NaCl溶液100 mL中加入腎上腺素1 mL和亞甲藍(lán)0.25 mL配制成注射液。

2. POEM操作方法：①清潔食管腔：術(shù)前常規(guī)行胃鏡檢查，0.9% NaCl溶液沖洗食管腔，吸凈食管腔內(nèi)殘留食物或液體；②體位和麻醉：全部患者行氣管插管全身麻醉，取仰臥位或左側(cè)臥位，術(shù)中采用CO2氣泵注氣；③食管黏膜層切開，建立“隧道”入口：胃鏡前端附加透明帽，進(jìn)鏡確定胃食管連接處(GEJ)距門齒的距離，于GEJ上方8～10 cm處食管右后壁行黏膜下注射，用Hook刀縱形切開黏膜層2 cm，顯露黏膜下層，建立隧道入口；④分離黏膜下層，建立黏膜下隧道：用T型海博刀或Dual刀沿食管黏膜下層自上而下進(jìn)行分離，分離時(shí)隨時(shí)追加注射，建立黏膜下隧道至賁門下方約3 cm處，分離過(guò)程避免損傷黏膜層；⑤環(huán)肌切開：于黏膜下隧道下方2 cm處確定切開環(huán)肌的起始位置，內(nèi)鏡直視下用Hook刀或Triangle Tip刀縱形自上而下、由淺漸深地切開環(huán)肌至GEJ下方2 cm處，保留縱肌，切開過(guò)程中隨時(shí)用熱活檢鉗電凝止血和處理顯露較多的血管，以免大量出血；⑥關(guān)閉隧道口：術(shù)畢仔細(xì)檢查創(chuàng)面，熱活檢鉗處理創(chuàng)面出血點(diǎn)和顯露的血管，吸凈隧道內(nèi)液體，用多枚金屬夾自下而上關(guān)閉隧道口。如術(shù)中出血過(guò)多或肌切開過(guò)深，可內(nèi)鏡下留置胃腸減壓管。POEM具體操作過(guò)程見圖1。

3. 術(shù)后處理和隨訪：術(shù)后常規(guī)禁食3 d，應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑(PPI)和抗菌藥物，觀察術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥。如無(wú)明顯并發(fā)癥，可于術(shù)后第4 d進(jìn)食流質(zhì)。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查胃鏡觀察創(chuàng)面和賁門口情況，術(shù)后3個(gè)月行食管造影X線檢查，評(píng)估POEM的療效。隨后每6個(gè)月行臨床癥狀和X線檢查隨訪，了解癥狀改善、食管擴(kuò)張和賁門口通暢情況。

A：食管黏膜層切開，建立隧道入口；B：分離黏膜下層，建立黏膜下隧道；C：充分的環(huán)肌切開；D：多枚金屬夾關(guān)閉隧道開口

結(jié) 果

一、POEM情況

所有患者均成功完成POEM，手術(shù)時(shí)間52～125 min，平均71.1 min。黏膜下隧道長(zhǎng)度8～12 cm，平均9.6 cm，環(huán)肌切開長(zhǎng)度6～10 cm，平均7.6 cm。

二、并發(fā)癥

1例患者行環(huán)肌切開時(shí)因一小動(dòng)脈血管凝固不佳發(fā)生出血(出血量約300 mL)，經(jīng)內(nèi)鏡下熱活檢鉗夾閉熱凝止血成功，術(shù)后出現(xiàn)縱隔和皮下氣腫，未予特殊處理，術(shù)后第5 d氣腫完全消退。1例出現(xiàn)頸部和皮下氣腫，輕微呼吸困難，經(jīng)吸氧后第2 d癥狀消失，第4 d氣腫消失。另2例術(shù)后出現(xiàn)輕微胸痛，第2 d自行緩解。所有患者無(wú)遲發(fā)出血、發(fā)熱、氣胸、感染等并發(fā)癥。住院時(shí)間8～15 d。

三、療效和隨訪

所有患者術(shù)后第4 d順利進(jìn)食流質(zhì)，吞咽困難癥狀明顯改善。本組患者隨訪時(shí)間3～12個(gè)月，平均7.4個(gè)月。7例患者術(shù)后1個(gè)月均行胃鏡復(fù)查示賁門口松弛；術(shù)后3個(gè)月行食管造影X線檢查示食管腔明顯縮小，直徑1.8～3.4 cm，造影劑順利通過(guò)賁門，鳥嘴樣改變消失。

討 論

AC的治療目的為降低LES壓力，改善吞咽困難癥狀。既往的治療方法包括內(nèi)鏡下氣囊擴(kuò)張術(shù)、金屬支架置入術(shù)、肉毒素注射以及藥物治療，雖然創(chuàng)傷小，但遠(yuǎn)期療效不理想，復(fù)發(fā)率較高。外科Heller手術(shù)創(chuàng)傷大，患者的接受度較低。POEM是近年興起的治療AC的內(nèi)鏡手術(shù)，具有微創(chuàng)的特點(diǎn)，且近期療效顯著。2010年Inoue等[1]首先將POEM引入臨床，結(jié)果顯示17例AC患者應(yīng)用POEM治療均取得成功。周平紅等[2]于國(guó)內(nèi)率先報(bào)道POEM治療AC，發(fā)現(xiàn)其短期療效滿意，但長(zhǎng)期療效和遠(yuǎn)期并發(fā)癥有待隨訪證實(shí)。此后，國(guó)內(nèi)逐漸開展POEM治療AC的研究[3-5]，認(rèn)為POEM對(duì)AC是一種近期療效確切、安全的內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)。本研究7例AC患者行POEM，結(jié)果顯示手術(shù)成功率100%，隨訪發(fā)現(xiàn)患者吞咽困難的癥狀明顯改善，療效肯定；1例AC患者發(fā)生術(shù)中出血，2例皮下氣腫，均經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，說(shuō)明安全性較高。

POEM是由熟練的內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(ESD)基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)，本課題組在積累大量ESD操作經(jīng)驗(yàn)后，于2012年7月開展POEM治療AC，至今已完成7例，術(shù)后患者吞咽困難明顯改善，恢復(fù)良好，且無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。根據(jù)筆者等的初步經(jīng)驗(yàn)，歸納POEM操作技術(shù)要點(diǎn)為：①初期開展POEM，建議選擇病史較短、食管擴(kuò)張不明顯、食管呈非乙狀結(jié)腸型且未曾行內(nèi)鏡治療的患者，其手術(shù)難度相對(duì)較小，循序漸進(jìn)；②建立隧道入口時(shí)，縱形切開2 cm黏膜層即可，不宜過(guò)長(zhǎng)，以較容易通過(guò)透明帽鏡身即可；③分離黏膜下層時(shí)應(yīng)建立充分的隧道空間，以鏡身來(lái)回自由通過(guò)為宜，分離黏膜下層時(shí)貼近固有肌層，邊注射邊分離，避免損傷黏膜層，隧道內(nèi)的空間感、位置感應(yīng)清晰；④準(zhǔn)確判斷GEJ位置非常關(guān)鍵，測(cè)量進(jìn)鏡刻度、進(jìn)鏡阻力可判斷GEJ位置，接近GEJ阻力增加，通過(guò)后阻力感突然消失，倒鏡觀察見賁門下區(qū)的藍(lán)色標(biāo)記(隧道內(nèi)注射的亞甲藍(lán))亦可作為判斷標(biāo)志；⑤肌切開是POEM的重點(diǎn)和難點(diǎn)，初期開展POEM時(shí)安全性最重要，完全切開環(huán)肌已基本可達(dá)到治療的目的。但國(guó)內(nèi)周平紅等[6]推薦行連同縱肌在內(nèi)的全層切開，可保證長(zhǎng)期療效。行環(huán)肌切開時(shí)使用Hook刀較方便，為避免出血，一次切開肌束不宜過(guò)多過(guò)深，不應(yīng)追求一步到位，清晰視野下逐漸切開環(huán)肌束，隨時(shí)電凝肌束間顯露的血管。本組1例患者行環(huán)肌切開時(shí)由于切開肌束過(guò)多過(guò)深，導(dǎo)致術(shù)中出血量較大，歷時(shí)十幾分鐘最終應(yīng)用熱活檢鉗夾閉電凝止血成功；⑥完成肌切開后，應(yīng)檢查隧道內(nèi)顯露的血管和出血點(diǎn)，采用熱活檢鉗電凝處理，消除術(shù)后出血隱患。一旦發(fā)生術(shù)后出血，往往是致命的，處理非常棘手[7]。

總之，POEM雖然是一種難度較大的內(nèi)鏡手術(shù)，相關(guān)技術(shù)要求較高，存在潛在的高風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，但短期療效確切，相對(duì)微創(chuàng)安全，術(shù)后患者恢復(fù)快。只要條件具備，遵循規(guī)范的學(xué)習(xí)曲線，循序漸進(jìn)開展，POEM應(yīng)用前景廣闊。

1 Inoue H, Minami H, Kobayashi Y, et al. Peroral endoscopic myotomy (POEM) for esophageal achalasia[J]. Endoscopy, 2010, 42 (4): 265-271.

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4 何利平, 鄭曉玲, 梁瑋, 等. 經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切除術(shù)治療賁門失弛緩癥的臨床療效觀察[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2012, 29 (8): 449-451.

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