肝硬化并食管靜脈曲張破裂出血強烈止血治療后致門靜脈栓塞并腸系膜扭轉(zhuǎn)1例

曹友紅，陳 龍，王小平

江蘇省南京市高淳人民醫(yī)院1.消化科;2.放射科，江蘇 高淳 211300

病例 患者，女，44歲，因“嘔血5 h”入院?；颊呒韧懈斡不Т鷥斒?年余，此次入院前5 h出現(xiàn)嘔血，量多，共約1500 ml，伴有惡心嘔吐、上腹部脹痛，感頭暈心慌，入院后出現(xiàn)解柏油樣黑便1次，量約500 g;患者既往病史有腦梗塞史9年，有肝硬化、系統(tǒng)性紅斑狼瘡病史5年余，有“脾功能亢進、巨脾”行脾臟切除術1年余。體格檢查:體溫36.9℃、脈搏89次/min、呼吸18次/min、血壓69/31 mmHg;神志清楚、精神萎靡，貧血貌，慢性肝病面容，鞏膜無黃染;腹軟，中上腹輕度壓痛，無反跳痛，移動性濁音陰性，腸鳴音亢進，約7次/min。入院后積極止血補液，輸注紅細胞懸液及血漿、冷沉淀、白蛋白等血制品治療后，患者上消化道出血癥狀緩解，未再出現(xiàn)較大量的嘔血及解黑便，血壓、心率平穩(wěn)，行胃鏡檢查示食管靜脈重度曲張伴紅色征。入院后第4天患者出現(xiàn)中上腹部(劍突下為主)絞痛，予解痙等治療后不能緩解，行上腹部B超檢查提示門靜脈主干腔內(nèi)見不規(guī)則條索樣軟組織回聲，長約53 mm，邊緣不整，回聲不均勻，與門脈管壁分界欠清晰，局部門脈血流束變窄，局部軟組織未見血流信號。腸系膜上靜脈所示部分內(nèi)血流欠佳。B超結論為:門脈主干栓塞。行全腹部CT檢查提示肝硬化，門脈高壓，食管下段靜脈曲張;脾臟切除術后;腹水;腸系膜根部血管呈旋渦狀改變，門靜脈密度增高(見圖1～3);結合病史及影像學檢查，診斷為:門靜脈栓塞并腸系膜扭轉(zhuǎn)。請普外科會診，擬進一步行手術治療，但患者再次出現(xiàn)大量嘔血，同時出現(xiàn)低血容量性休克、肝性腦病、急性肝腎功能等多臟器衰竭(MOF)，患者家屬放棄進一步搶救治療后出院，隨訪2 d后死亡。

圖1～3 腸系膜根部區(qū)呈“漩渦征”Fig1～3 Mesenteric root zone like“whirlpool sign”

討論 食管靜脈曲張破裂伴出血強烈止血治療后導致門靜脈栓塞并腸系膜扭轉(zhuǎn)臨床上并不多見，大多為小腸扭轉(zhuǎn)，扭轉(zhuǎn)發(fā)生后常并發(fā)腸梗阻、腸壞死甚至中毒性休克。該患者引起門靜脈栓塞并腸扭轉(zhuǎn)的原因分析如下:(1)患者既往有腦梗塞病史，機體血液黏稠度高，血流動力學差，速度慢，為靜脈形成栓塞提高了基礎;(2)患者為肝硬化失代償期并食管靜脈曲張、脾功能亢進，1年前患者曾有脾臟切除手術史，脾臟切除后造成血小板一時段性的偏高，間接造成血液凝血功能上升，血液黏滯度提高;(3)患者此次入院后出現(xiàn)食管靜脈曲張破裂伴大出血，故入院后予以積極使用巴曲酶、止血敏、止血芳酸、維生素K1、6-氨基己酸等大量凝血劑進行凝血治療，過度抗凝治療后，導致血液黏稠度增加，從而促進了門靜脈血栓形成;(4)患者入院后因大量失血，輸注了大量冷沉淀、血漿、白蛋白等血制品，內(nèi)含有較多促凝因子及相關物質(zhì)，間接增加了血液的黏稠度;(5)肝硬化患者，門靜脈壓力較高，同時門靜脈血流來源于脾靜脈及腸系膜上靜脈，局部靜脈壓增高后，導致血流緩慢，血流漩渦狀改變方向，停留時間較長，為逐步形成血栓提供條件。診斷門靜脈栓塞并腸系膜扭轉(zhuǎn)，主要依據(jù)病史及相關多層螺旋CT等影像學檢查及外科術中所見［1］，CT平掃常顯示腸系膜根部區(qū)呈“漩渦征”，有人認為腸系膜“漩渦征”是診斷腸扭轉(zhuǎn)的特異征象［2］。治療方式主要為外科手術切除扭轉(zhuǎn)壞死的腸段及門靜脈內(nèi)血栓清除，能否及時正確診斷及手術，直接影響患者的預后。

［1］Jiao ZY，Li C，Li DX，et al.Clinical application of multi-slice spiral computed tomographic scanning and reconstruction technology in diagnosis of mesenteric venous thrombosis［J］.Chin J Gastroenterol Hepatol，2012，21(12):1143-1146.焦志云，李澄，李代欣，等.多層螺旋CT及重組技術在腸系膜靜脈血栓中的應用［J］.胃腸病學和肝病學雜志，2012，21(12):1143-1146.

［2］Ji JS，Wang ZF，Xu ZL，et al.The CT signs of intestinal volvulus［J］.Chin J Radiol，2005，39(11):1185-1187.紀建松，王祖飛，徐兆龍，等.腸扭轉(zhuǎn)的CT表現(xiàn)［J］.中華放射學雜志，2005，39(11):1185-1187.