根除幽門螺桿菌后胃潰瘍復(fù)發(fā)非再感染影響因素探討

趙新鮮 張 堯 鞠 瑩

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院消化內(nèi)科(200127)

胃潰瘍是常見的消化系統(tǒng)疾病，隨著H2受體拮抗劑(H2RA)和質(zhì)子泵抑制劑(PPI)在臨床上的應(yīng)用，絕大多數(shù)胃潰瘍能在6～8周后治愈，但停藥1年內(nèi)的復(fù)發(fā)率高達(dá)12%[1]，嚴(yán)重危害人類健康。幽門螺桿菌(Helicobacterpylori, Hp)感染是胃潰瘍發(fā)病的重要因素，雖然根除Hp有助于胃潰瘍愈合，但仍有許多根除Hp后潰瘍復(fù)發(fā)的案例[2]。因此，除Hp感染外，仍有諸多其他致病因素值得關(guān)注，如何識別這些因素并采取相應(yīng)措施，對預(yù)防胃潰瘍復(fù)發(fā)尤為重要。本研究對Hp根除成功且潰瘍愈合的123例胃潰瘍患者進(jìn)行為期1年的隨訪，旨在了解除Hp再感染之外的胃潰瘍復(fù)發(fā)影響因素，為預(yù)防復(fù)發(fā)提供解決方案。

對象與方法

一、研究對象

納入2011年1月-2012年6月于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院消化內(nèi)科就診的Hp陽性胃潰瘍初發(fā)患者164例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①胃鏡檢查確診為胃潰瘍；②活檢標(biāo)本快速尿素酶試驗(yàn)陽性；③患者神志清楚，依從性好，自愿配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理證實(shí)的惡性潰瘍；②有胃手術(shù)史；③妊娠期或哺乳期婦女；④有重要臟器功能障礙。研究方案經(jīng)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

二、研究方法

對入選患者給予四聯(lián)療法根除Hp和PPI+胃黏膜保護(hù)劑治療胃潰瘍。四聯(lián)療法：奧美拉唑(常州四藥制藥有限公司)20 mg bid/雷貝拉唑[衛(wèi)材(中國)藥業(yè)有限公司]10 mg bid/蘭索拉唑(天津武田藥品有限公司)30 mg bid/埃索美拉唑(阿斯利康制藥有限公司)20 mg bid，四種藥物中選擇一種+枸櫞酸鉍鉀(蘇州東瑞制藥有限公司)600 mg bid+阿莫西林(珠海聯(lián)邦制藥股份有限公司中山分公司)1.0 g bid/克拉霉素(麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠)0.5 g bid/甲硝唑(上海信誼萬象藥業(yè)股份有限公司)0.4 g bid/左氧氟沙星[第一三共制藥(北京)有限公司] 0.5 g qd，四種藥物中選擇兩種；療程2周。質(zhì)子泵抑制劑+胃黏膜保護(hù)劑：奧美拉唑 20 mg qd/雷貝拉唑10 mg qd/蘭索拉唑30 mg qd/埃索美拉唑20 mg qd，四種藥物中選擇一種+鋁碳酸鎂(拜耳醫(yī)藥保健有限公司)1.0 g tid/硫糖鋁(上海旭東海普藥業(yè)有限公司)1.0 g tid，兩種藥物中選擇一種；四聯(lián)療法結(jié)束后開始，療程8周。停藥4周后行13C-尿素呼氣試驗(yàn)復(fù)查Hp感染情況，胃鏡復(fù)查潰瘍愈合情況，剔除Hp根除失敗和潰瘍未愈合者。胃鏡確診潰瘍愈合后的12個(gè)月內(nèi)，若出現(xiàn)腹痛、腹脹、上腹不適等潰瘍復(fù)發(fā)征兆，及時(shí)行胃鏡檢查；無復(fù)發(fā)征兆以及胃鏡證實(shí)無潰瘍復(fù)發(fā)者于首次胃鏡復(fù)查12個(gè)月后再次行胃鏡復(fù)查，同時(shí)所有患者均行13C-尿素呼氣試驗(yàn)復(fù)查Hp感染情況，剔除Hp陽性患者。

由胃鏡室專業(yè)人員記錄胃鏡報(bào)告和Hp檢測結(jié)果，內(nèi)容包括有無出血、潰瘍嚴(yán)重程度、愈合情況以及復(fù)發(fā)等。停藥4周后行胃鏡檢查確診胃潰瘍愈合后的3、6、12個(gè)月，由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的課題組成員通過電話隨訪了解患者情況并采集可能與胃潰瘍復(fù)發(fā)相關(guān)的因素，包括患者的一般情況、生活習(xí)慣、合并用藥、精神狀態(tài)、飲食習(xí)慣等。詳細(xì)詢問患者飲食是否規(guī)律、主食和各種飲食喜好，如喜食不易消化食物、促酸食物、刺激性食物、快餐/碳酸飲料等。其中不易消化食物指堅(jiān)果、油炸食物等，促酸食物指酸食、甜食、藕、韭菜、紅薯等，刺激性食物指辣椒、醋、咖啡、濃茶等。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、一般情況

治療結(jié)束后4周，164例患者中14例Hp根除失敗，13例潰瘍未愈合，予以剔除；12個(gè)月后，8例Hp陽性患者剔除，6例患者因住址遷移失聯(lián)或其他疾病等原因退出研究。最終共123例患者完成研究，其中男75例，女48例，年齡32～70歲，平均(46.6±11.3)歲。隨訪12個(gè)月時(shí)，105例患者潰瘍未復(fù)發(fā)，18例潰瘍復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為14.6%(18/123)。

二、胃潰瘍復(fù)發(fā)相關(guān)因素

以χ2檢驗(yàn)分析6項(xiàng)可疑因素[年齡、性別、吸煙/飲酒、服用非甾體消炎藥(NSAIDs)、不良情緒、不良飲食習(xí)慣]在復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組間分布的差異，結(jié)果顯示這些因素均與胃潰瘍復(fù)發(fā)相關(guān)(P<0.05)(表1)。

三、胃潰瘍復(fù)發(fā)與飲食習(xí)慣間的關(guān)系

以χ2檢驗(yàn)分析各種飲食習(xí)慣在復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組間分布的差異，結(jié)果顯示飲食不規(guī)律、喜食不易消化食物、喜食快餐/碳酸飲料與胃潰瘍復(fù)發(fā)相關(guān)(P<0.05)(表2)。

討 論

隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展與提高，尤其是對Hp的重視和PPI的應(yīng)用，使胃潰瘍在短期內(nèi)可達(dá)到很好的治療效果，但潰瘍愈合后復(fù)發(fā)仍是一個(gè)十分棘手的問題。考慮到大多數(shù)Hp感染者并無消化性潰瘍，因此高酸狀態(tài)和黏膜抵抗能力降低仍是潰瘍發(fā)作的根本病因[3]。此外，NSAIDs、吸煙以及某些飲食相關(guān)因素亦與胃潰瘍的發(fā)生有關(guān)[4]。

表1 胃潰瘍復(fù)發(fā)相關(guān)因素分析 n(%)

表2 胃潰瘍復(fù)發(fā)與飲食習(xí)慣間的關(guān)系 n(%)

本研究剔除了Hp根除失敗以及潰瘍復(fù)發(fā)時(shí)Hp再次感染的患者，最大限度地避免了潰瘍復(fù)發(fā)與Hp感染之間存在關(guān)聯(lián)。研究結(jié)果顯示在排除Hp感染的前提下，胃潰瘍愈合后12個(gè)月的復(fù)發(fā)率仍高達(dá)14.6%，表明除Hp感染外，亦有其他多種因素與胃潰瘍復(fù)發(fā)相關(guān)。對相關(guān)可疑因素作進(jìn)一步分析，結(jié)果顯示年齡、性別、吸煙/飲酒、服用NSAIDs、不良情緒、不良飲食習(xí)慣六項(xiàng)可疑因素均與胃潰瘍復(fù)發(fā)相關(guān)。

一、年齡與胃潰瘍復(fù)發(fā)的關(guān)系

年齡是上消化道酸相關(guān)疾病發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素。老年人因消化道功能改變而易發(fā)生胃食管反流病、消化性潰瘍、NSAIDs相關(guān)黏膜損傷等消化道疾病[5]。但本研究中，復(fù)發(fā)組<40歲的患者占72.2%，≥40歲的患者僅占27.8%，可能與40歲以后胃黏膜逐漸萎縮，胃酸分泌減少，對胃黏膜的刺激減弱有關(guān)；也可能與年輕患者易合并不良生活習(xí)慣、工作生活壓力大、飲食習(xí)慣差等因素有關(guān)。

二、性別與胃潰瘍復(fù)發(fā)的關(guān)系

本研究中，男性胃潰瘍復(fù)發(fā)的比率高于女性。胃酸分泌增多是引起胃潰瘍的主要原因，而胃酸分泌與壁細(xì)胞數(shù)量呈正相關(guān)。正常男性壁細(xì)胞總數(shù)約10億個(gè)，女性壁細(xì)胞總數(shù)約8億個(gè)，男性胃酸分泌量高于女性[6]。此外，現(xiàn)代社會(huì)中男性常較女性面對更多壓力，且男性更易有吸煙、飲酒等不良生活習(xí)慣。上述因素可能導(dǎo)致男性胃潰瘍易復(fù)發(fā)。

三、不良生活方式與胃潰瘍復(fù)發(fā)的關(guān)系

吸煙可增加消化性潰瘍的發(fā)病率和死亡率，且此種影響與性別無關(guān)[7]。本研究中，復(fù)發(fā)組吸煙、飲酒者占72.2%，高于非吸煙、飲酒者的27.8%。煙草中的尼古丁可刺激胃酸和胃蛋白酶原分泌，削弱黏液-碳酸氫鹽屏障，破壞胃黏膜屏障功能，抑制前列腺素合成，增加Hp感染，引起血管收縮，從而促進(jìn)或誘發(fā)胃潰瘍[8]。乙醇能刺激胃酸分泌，尤其是高濃度的烈性酒對胃黏膜的直接刺激可破壞黏膜屏障。

四、NSAIDs與胃潰瘍復(fù)發(fā)的關(guān)系

胃潰瘍是中老年人常見的疾病，隨著年齡的增長，身體各器官功能減退，合并多系統(tǒng)疾病的概率顯著增加。NSAIDs是臨床上常用的解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎藥物，常用于中老年患者心血管疾病的抗凝治療以及骨關(guān)節(jié)和軟組織疾病的抗炎、鎮(zhèn)痛治療等。研究[9]顯示，阿司匹林可通過抑制環(huán)氧合酶活性導(dǎo)致前列腺素E2生成減少，進(jìn)而促進(jìn)G細(xì)胞分泌胃泌素，刺激壁細(xì)胞分泌胃酸，導(dǎo)致潰瘍復(fù)發(fā)。

五、不良情緒與胃潰瘍復(fù)發(fā)的關(guān)系

根據(jù)現(xiàn)代心理-社會(huì)-生物醫(yī)學(xué)模式，胃潰瘍是臨床上常見的心身疾病之一，患者具有較強(qiáng)的抑郁、焦慮等負(fù)面情緒。應(yīng)激可引起急性胃潰瘍，情緒波動(dòng)也可影響胃的生理功能，導(dǎo)致癥狀復(fù)發(fā)或加劇。郭曉俊等[10]對94例復(fù)發(fā)性消化性潰瘍患者的研究發(fā)現(xiàn)，59.6%患者的潰瘍復(fù)發(fā)與心理、情緒因素有關(guān)，其中28例接受抗抑郁治療后隨訪12個(gè)月未再復(fù)發(fā)，其余患者均復(fù)發(fā)。本研究亦發(fā)現(xiàn)部分患者長期處于工作壓力大、焦慮或抑郁狀態(tài)，此可誘導(dǎo)迷走神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，酸分泌增加，消化道局部循環(huán)和動(dòng)力障礙，引起胃、十二指腸黏膜缺血、缺氧，黏液分泌減少，局部前列腺素合成不足，導(dǎo)致黏膜屏障破壞和H+反彌散增強(qiáng)，最終引起潰瘍復(fù)發(fā)[11]。

六、不良飲食習(xí)慣與胃潰瘍復(fù)發(fā)的關(guān)系

在胃潰瘍復(fù)發(fā)的諸多因素中，飲食是十分關(guān)鍵的因素。醫(yī)食同源、合理飲食可緩解乃至治愈疾病，而飲食不當(dāng)則可導(dǎo)致疾病加重。胃潰瘍的發(fā)生、發(fā)展和癥狀的輕重與飲食密切相關(guān)。有學(xué)者[12]指出，水果蔬菜所含的膳食纖維對消化性潰瘍有保護(hù)作用，而糖類則是發(fā)病的危險(xiǎn)因素。本研究分析了胃潰瘍復(fù)發(fā)與飲食習(xí)慣間的關(guān)系，結(jié)果顯示飲食不規(guī)律、喜食不易消化食物、喜食快餐/碳酸飲料與胃潰瘍復(fù)發(fā)相關(guān)。飲食不規(guī)律是胃潰瘍復(fù)發(fā)的誘發(fā)因素之一，復(fù)發(fā)組中61.1%的患者存在飲食不規(guī)律現(xiàn)象，高于未復(fù)發(fā)組的27.6%。多數(shù)胃潰瘍患者在飲食上缺乏自制力，易造成胃蠕動(dòng)功能紊亂，使胃壁神經(jīng)叢功能亢進(jìn)，促進(jìn)胃液分泌。本研究中復(fù)發(fā)組喜食快餐/碳酸飲料的比率高于未復(fù)發(fā)組，這類食物屬于高熱量、高脂肪、高蛋白食品，不易消化，且會(huì)磨擦潰瘍創(chuàng)面，直接引起疼痛，亦可促使胃酸分泌，促進(jìn)潰瘍復(fù)發(fā)。本研究結(jié)果顯示，日常主食是以面食還是以米飯為主、是否喜食促酸食物、刺激性食物與胃潰瘍復(fù)發(fā)無關(guān)，但仍建議患者飲食選擇應(yīng)多樣化、注意均衡、避免單一，以清淡、易消化飲食為宜。

綜上所述，Hp根除后，指導(dǎo)患者戒煙酒、避免過度勞累、合理用藥、調(diào)節(jié)心理狀態(tài)、改變不良飲食習(xí)慣、建立正確的飲食觀和習(xí)慣、合理飲食、注意營養(yǎng)搭配，有望進(jìn)一步改善胃潰瘍預(yù)后，避免復(fù)發(fā)。

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