纖維膽道鏡探查術(shù)后膽總管出血的CT診斷

尹發(fā)友

（達(dá)竹煤電集團(tuán)鐵山醫(yī)院放射科，四川 達(dá)縣635024）

纖維膽道鏡探查術(shù)后膽道出血，臨床表現(xiàn)較為典型，而其CT表現(xiàn)國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)報(bào)導(dǎo)，我們收集近年CT檢查該類(lèi)患者7例，現(xiàn)報(bào)導(dǎo)如下。

1 臨床資料

7例患者均因膽囊結(jié)石行電視腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)前查體36～37℃，P78～85次/min，一般情況可，心肺陰性，腹平坦，右上腹壓痛陽(yáng)性，肝、脾肋下未及，血尿糞常規(guī)及出、凝血時(shí)間正常。術(shù)后5例患者出現(xiàn)黃疸，B超示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，查肝功轉(zhuǎn)氨酶高，血膽紅素及直接膽紅素均高于正常值，于是行腹腔探查T(mén)形管引流術(shù)，術(shù)中于膽囊管處切開(kāi)膽總管，用膽道鏡探查膽總管下端可見(jiàn)一結(jié)石，直徑0.5～2.0 cm，用7號(hào)探條通進(jìn)入12指腸，膽道鏡可進(jìn)入12指腸，向上進(jìn)入肝總管及肝內(nèi)膽管均未見(jiàn)異常。于膽總管切開(kāi)處放入16號(hào)單臂T形管，手術(shù)結(jié)束。7例患者術(shù)后第2～4 d黃疸仍未消退，出現(xiàn)右上腹間斷性、陣發(fā)性疼痛，向右側(cè)胸背部放散，T形管引流出血性膽汁，并有少許血凝塊，遂行CT檢查。

2 影像表現(xiàn)

CT平掃可見(jiàn)肝內(nèi)膽管擴(kuò)張（見(jiàn)圖1），總膽管內(nèi)類(lèi)圓形高密度灶占據(jù)，CT值為70HU，直徑約為1.0～1.3 cm左右（見(jiàn)圖2），呈長(zhǎng)柱狀達(dá)壺腹部（見(jiàn)圖3）。診斷：膽總管出血，臨床給予經(jīng)T形管生理鹽水沖洗，以及予以止血、抗炎對(duì)癥治療，兩周后復(fù)查CT示膽總管內(nèi)血腫消失，患者黃疸消退。

圖1 肝內(nèi)膽管擴(kuò)張改變

圖3 斜冠狀位重建，膽總管呈高密度長(zhǎng)柱狀改變

3 討論

腹腔鏡膽囊切除手術(shù)膽管內(nèi)殘余結(jié)石的發(fā)生率為0.07%［1］，常見(jiàn)原因?yàn)樾g(shù)前對(duì)膽管炎病史未予重視或B超檢查顯示膽管正常，文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)B超對(duì)膽總管末端結(jié)石的診斷準(zhǔn)確率僅為50%［1］，CT掃描可明顯提高總膽管結(jié)石的檢出率，本組2例腹腔鏡術(shù)前未行CT檢查，造成漏診，二次手術(shù)行纖維膽道鏡探查取石，手術(shù)后膽總管出血。膽道出血為纖維膽道鏡臨床應(yīng)用較為少有的并發(fā)癥之一，其發(fā)生原因主要為：（1）病人出、凝血時(shí)間異常；（2）取石時(shí)，由于結(jié)石較大損傷膽管壁以及膽管壁因膽石壓迫致粘膜糜爛甚至潰瘍［2］。（3）梗阻性黃疸患者，即使術(shù)前使用維生素K1，但由于肝功能差，凝血功能仍處于較低水平，加重了術(shù)中出血的機(jī)率。（4）急性炎癥也是術(shù)中出血的原因，由于膽管壁充血水腫，輕微的損傷也有可能導(dǎo)致較多出血。（5）取石操作時(shí)動(dòng)作不夠細(xì)致，尤其是反復(fù)多次鉗取膽管內(nèi)結(jié)石，可以加重膽管壁損傷，導(dǎo)致較多的出血。

膽道出血在臨床上常出現(xiàn)腹痛、出血、黃疸即所謂膽道出血三聯(lián)癥，但有些病例由于癥狀不典型容易誤診，膽總管出血CT平掃即可診斷，表現(xiàn)為擴(kuò)張的膽總管內(nèi)全程可見(jiàn)高密度柱狀影占據(jù)，同時(shí)肝內(nèi)膽管可見(jiàn)擴(kuò)張，主要需與膽管結(jié)石鑒別，結(jié)石多為類(lèi)圓形，而非長(zhǎng)管柱狀，陽(yáng)性結(jié)石CT值常高于出血，在80 HU以上，其上段膽管擴(kuò)張，內(nèi)為膽汁密度，結(jié)合臨床與出血不難鑒別，因此，纖維膽道鏡探查術(shù)后并發(fā)癥的診斷，CT檢查不失為首選的檢查方法。

［1］黃筵庭.腹部外科手術(shù)并發(fā)癥［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：600.

［2］楊金鏞，崔自介.普通外科診療術(shù)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：205-206.