43例子癇臨床診治分析

袁秀紅

（延安大學(xué)附屬醫(yī)院生殖中心，陜西 延安716000）

子癇是妊娠期特有的嚴重并發(fā)癥，是產(chǎn)科常見的急危癥之一，常累及心腦肝腎等重要器官，是引起母兒死亡的重要原因之一。積極預(yù)防可降低其發(fā)生率，治療得當(dāng)、搶救及時可明顯降低母嬰死亡率和致殘率。2008-01～2012-12我院共收治子癇病人43例，臨床資料報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008-01～2012-12延安大學(xué)附屬醫(yī)院共住院分娩11130例，其中子癇43例，發(fā)生率3.9‰，產(chǎn)前子癇37例（86.1%），產(chǎn)時子癇4例（9.3%），產(chǎn)后子癇2例（4.6%），發(fā)病孕周28～40+5周，均為單胎，41例產(chǎn)前、產(chǎn)時子癇中38例行剖宮產(chǎn)術(shù)，產(chǎn)時子癇中有3例產(chǎn)鉗助娩，產(chǎn)后子癇2例中有1例系陰道分娩后12 h，1例為剖宮產(chǎn)術(shù)后8 h。39例子癇發(fā)生在入院前，4例發(fā)生在入院后。43例子癇患者發(fā)病年齡為20～37歲，初產(chǎn)婦27例（62.8%），經(jīng)產(chǎn)婦16例（37.2%），有1例未婚。農(nóng)村人口32例（74.4%），城市居民或干部11例（25.6%），無系統(tǒng)產(chǎn)檢37例，進行正規(guī)產(chǎn)檢6例，35例患者抽搐前有頭暈、頭痛、惡心嘔吐、上腹部不適等前驅(qū)癥狀，占81.4%，子癇發(fā)作后有39例血壓升高，多在160-180/90-120 mmHg，最高達200/130 mmHg，4例血壓正常，5例無明顯水腫，其余均有不同程度水腫。產(chǎn)前尿蛋白（0-++++），其中（++）以上者35例（81.4%），無尿蛋白4例，產(chǎn)后7天尿蛋白轉(zhuǎn)陰性32例。抽搐1次者20例，抽搐＞1次者23例，最多達5次，子癇抽搐后有18例意識清楚，其余均有不同程度意識障礙。43 例子癇早產(chǎn)23 例（53.5%），圍生兒死亡率18.6%（8/43），43例子癇在征得家屬同意后行頭顱CT檢查，20例正常，11例腦水腫，10例有頂枕葉、顳葉、額頂葉等部位低密度影，診斷為腦缺血性梗塞，2例腦出血，其中1例孕婦因蛛網(wǎng)膜下腔出血于剖宮產(chǎn)術(shù)后5小時死亡。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

子癇的診斷依據(jù)樂杰主編《婦產(chǎn)科學(xué)》第7版，新生兒窒息的診斷和分度以出生1 min Apgar評分為依據(jù)，8～10分為正常新生兒，4～7分為輕度窒息，0～3分為重度窒息。

1.3 治療方法

原則為控制抽搐、糾正缺氧和酸中毒、控制血壓、抽搐控制后及時終止妊娠。具體方法：①25%硫酸鎂16 ml（4 g）+10%葡萄糖20 ml，緩慢靜注（不少于5 min），或25%硫酸鎂16 ml（4 g）+10%葡萄糖100 ml，靜脈點滴，繼以硫酸鎂1～2 g/h靜脈點滴，同時監(jiān)測膝反射、呼吸、尿量等，備鈣劑；②抽搐停止后給予安定10 mg緩慢靜注，若為產(chǎn)后子癇，即以安定40 mg+10%葡萄糖500 ml維持24 h，滴速根據(jù)孕婦認知水平進行調(diào)整，以能達到既可以控制抽搐，又能意識存在并能喚醒為宜；③安定治療無效，病人仍煩躁不安，為控制再次抽搐，可用冬眠合劑Ⅰ號鎮(zhèn)靜治療；④20%甘露醇125 ml快速靜脈滴注降低顱內(nèi)壓，地塞米松10 mg入壺減輕腦水腫及減少毛細血管通透性；⑤全身水腫、肺水腫可用呋塞米利尿；⑥監(jiān)測血壓，當(dāng)收縮壓≥160 mmHg時給予降壓藥酚妥拉明靜滴，使血壓控制在130～140/90～95 mmHg。子癇控制后立即終止妊娠。本資料41例患者均在抽搐控制后6 h內(nèi)終止妊娠。終止妊娠后硫酸鎂繼續(xù)應(yīng)用24 h。

1.4 統(tǒng)計方法

應(yīng)用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以百分數(shù)表示，采用χ2檢驗。P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 子癇治療結(jié)果及母體并發(fā)癥發(fā)生情況

43例患者經(jīng)鎮(zhèn)靜解痙降顱壓、降壓等綜合治療，除1例腦出血死亡，其余42例均痊愈。43例患者中合并低蛋白血癥15例，其中有5例合并大量胸腹水。43例中發(fā)生并發(fā)癥32例，占74.4%，其中腦出血、腦梗塞共12例，視網(wǎng)膜病變（水腫或剝離）8例，肝功能受損5例，腎功能受損5例，胎盤早剝3例，HELLP綜合癥2例，心肌受損2例。

2.2 子癇抽搐控制后距離終止妊娠的時間對圍生兒結(jié)局的影響

41例產(chǎn)前、產(chǎn)時子癇產(chǎn)婦均于抽搐控制后6 h內(nèi)終止妊娠，將抽搐控制后2 h內(nèi)終止妊娠和2～6 h內(nèi)終止妊娠的圍生兒出生后1 min Apgar評分及圍生兒死亡率進行對比，差異無顯著性，提示我們應(yīng)積極控制抽搐，抽搐控制后6 h內(nèi)終止妊娠。見表1。

2.3 子癇抽搐次數(shù)對圍生兒的影響

本資料顯示子癇患者抽搐次數(shù)與胎兒窘迫、及圍生兒結(jié)局無關(guān)（P＞0.05）。見表2。

2.4 子癇終止妊娠的孕周與圍生兒結(jié)局的關(guān)系

41例患者中，孕34周前終止妊娠的新生兒重度窒息、圍生兒死亡率顯著高于孕34周以后終止妊娠者（P＜0.05）。見表3。

表1 41例產(chǎn)前、產(chǎn)時子癇患者抽搐控制后終止妊娠時間與圍生兒關(guān)系

表2 41例產(chǎn)婦抽搐次數(shù)對圍生兒的影響

表3 41例產(chǎn)婦終止妊娠孕周與圍生兒關(guān)系

2.5 治療結(jié)果及隨訪

43例患者中，32例患者出院時血壓及各項化驗檢查均正常，10例患者水腫消退，但血壓仍高，尿蛋白陽性，1例死亡。產(chǎn)后42 d隨訪，36例患者血壓正常，尿蛋白轉(zhuǎn)陰，3例尿蛋白持續(xù)陽性，轉(zhuǎn)腎內(nèi)科門診治療，3例失訪。

3 討論

子癇是妊娠期高血壓疾病所致母嬰死亡的最主要的原因［1］，全世界每年因子癇而死亡的婦女約5萬人，在我國妊娠期高血壓疾病是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的四大原因之一，本文中子癇發(fā)生率為3.9‰，高于曹澤毅［2］報告國內(nèi)發(fā)生率為2‰，遠遠高于Sibai［3］報道西方國家子癇發(fā)生率0.29‰ ～0.5‰，可能系我院為本地區(qū)危重癥孕產(chǎn)婦診療中心有關(guān)系。預(yù)防子癇發(fā)生，應(yīng)從預(yù)防妊娠期高血壓疾病的發(fā)生和控制其發(fā)展做起。一旦發(fā)生子癇，應(yīng)正確診斷，及時治療和搶救，減少母兒并發(fā)癥和死亡率。

3.1 子癇對母體的影響及預(yù)防

子癇前期重度子癇可引起母體全身多個臟器損害，本資料顯示，子癇母體并發(fā)癥發(fā)生率為74.4%，其中腦血管疾病發(fā)生率最高，其次是視網(wǎng)膜病變及肝腎功能受損，可能是由于子癇發(fā)作導(dǎo)致血壓快速急劇升高，進一步加重了對母體心、腦、肝、腎等重要臟器的損傷。本組資料還發(fā)現(xiàn)43例患者中37例未進行系統(tǒng)產(chǎn)前檢查，81.4%患者抽搐前有明顯頭暈、頭痛、惡心嘔吐、上腹部不適，但因本地區(qū)部分孕婦尤其是偏遠農(nóng)村人口，不重視圍生期保健，不能及時發(fā)現(xiàn)高血壓等異常情況，且對子癇的前驅(qū)癥狀重視不夠，導(dǎo)致子癇發(fā)作后才就診，及時發(fā)現(xiàn)和治療上述前驅(qū)癥狀，可減少或避免子癇的發(fā)生［4］，定期產(chǎn)前檢查可及時發(fā)現(xiàn)絕大部分妊娠期高血壓疾病，及時處理，可預(yù)防或減少子癇的發(fā)生。所以應(yīng)定期監(jiān)測血壓，進行風(fēng)險評估及預(yù)測，加強宣教，及時補充鈣劑及微量元素，對血壓處于臨界水平，應(yīng)嚴密檢測，定期復(fù)查尿蛋白，及時發(fā)現(xiàn)隱匿病變，防止疾病進展。

3.2 子癇對圍生兒的影響

由于妊娠期高血壓的基本病理變化是全身小動脈痙攣，容易發(fā)生胎兒宮內(nèi)生長受限、胎兒窘迫。子癇抽搐更加重了胎兒缺血缺氧，使新生兒窒息及圍生兒死亡率明顯增加。文獻報道子癇圍生兒死亡率為5.6%，早產(chǎn)發(fā)生率是50%［5］，圍生兒死亡率主要與早產(chǎn)、胎盤早剝和嚴重的胎兒生長受限有關(guān)，本資料早產(chǎn)發(fā)生率53.5%（23/43），圍生兒死亡率18.6%（8/43），后者明顯高于文獻報道，可能與我院高危兒救治水平有關(guān)。小于34孕周終止妊娠的患者，新生兒重度窒息、圍生兒死亡率顯著增加（P＜0.01）。證明了早產(chǎn)是子癇圍生兒死亡率較高的主要原因。與楊孜等［6］報道子癇前期及子癇的患者，孕周是影響圍生結(jié)局的主要因素觀點一致。

3.3 子癇治療及終止妊娠時機

子癇治療，首選硫酸鎂解痙、控制抽搐，輔以鎮(zhèn)靜、降顱壓、降壓治療。硫酸鎂使用應(yīng)持續(xù)至產(chǎn)后24 h或最后一次子癇抽搐發(fā)作后24 h［7］。有關(guān)子癇控制后終止妊娠時機，既往認為應(yīng)在抽搐控制后6～12 h，現(xiàn)在主張抽搐控制后2 h盡快終止妊娠。梁阿娟［8］報道抽搐控制后＞12 h終止妊娠圍生兒死亡率增加。本資料41例產(chǎn)婦均于抽搐控制后6 h內(nèi)終止妊娠，且抽搐控制后2 h內(nèi)與6 h內(nèi)終止妊娠新生兒窒息及圍生兒死亡率無顯著差異，由于目前手術(shù)及麻醉技術(shù)提高，我們認為應(yīng)根據(jù)母兒情況而定，如果母親出現(xiàn)胎盤早剝、腦出血等嚴重并發(fā)癥，應(yīng)立即終止妊娠，不必等待子癇完全控制?？傊诔榇た刂坪蟊M早終止妊娠，可明顯降低新生兒重度窒息發(fā)生率。

總之，由于妊娠期高血壓疾病及子癇的發(fā)病機制尚不明確，給子癇防治帶來一定困難，林雅真等［9］認為對重度子癇前期患者進行產(chǎn)前風(fēng)險評估，對臨床治療及選擇合適分娩時機有積極意義?？傊覀儜?yīng)該加強產(chǎn)前宣教及產(chǎn)前檢查，對高危孕婦加強管理，及早發(fā)現(xiàn)妊娠期高血壓疾病并積極正確處理，才能減少子癇的發(fā)生，保證母兒安全。

［1］豐有吉，沈鏗.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005，74-82.

［2］曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)：上冊［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004，398-406.

［3］Sibai MB.Diagnosis，prevention，and managementofeclampsia［J］.Obstet Gynecol，2005，105（2）：402-410.

［4］陳鏝如，游泳，林衛(wèi).子癇30例臨床分析［J］.華西醫(yī)學(xué)，2005，20（3）：529-530.

［5］莊依亮，李笑天.病理產(chǎn)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006，173-199.

［6］楊孜，王伽略，黃萍，等.重度子癇前期臨床發(fā)病類型及特點與圍產(chǎn)結(jié)局的關(guān)系［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2006，41（5）：306.

［7］楊孜，王伽略.子癇的臨床處理與搶救［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2011，27（2）：89-92.

［8］梁阿娟，林建華，凌婉文.子癇24例臨床分析［J］.實用婦產(chǎn)科雜志，2007，23（7）：422-424.

［9］林雅真，胡繼芬.重度子癇前期產(chǎn)前風(fēng)險評估及臨床意義［J］.實用婦產(chǎn)科雜志，2011，27（11）：856-859.