彩超引導下微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術治療復雜性上尿路結石的臨床應用

李茂章 廖錦先 葉向陽

復雜性上尿路結石是泌尿外科手術治療的重點及難點，既往多采用開放手術處理，以減少手術殘石率，近年來，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡技術（MPCNL）已得到迅猛發(fā)展，相關手術經(jīng)驗得到不斷積累，這使其應用日益廣泛且已被應用于復雜性上尿路結石。2012年1月至2013年6月，筆者采用彩色多普勒超聲（彩超）引導下MPCNL碎石取石治療我院收治的106例復雜性上尿路結石患者，現(xiàn)將結果總結報告如下。

對象與方法

一、研究對象

本組共106例，男56例、女50例，年齡28～74歲、中位年齡47歲，病程1個月～5年、中位病程12個月。其中鹿角型腎結石60例、多發(fā)性腎結石30例、腎結石合并輸尿管上段結石10例、先天性馬蹄腎結石6例；左側結石52例，右側54例。既往有腎實質(zhì)或腎盂切開取石術史12例，術前行體外沖擊波碎石（ESWL）治療無效5例。所有患者術前均行尿常規(guī)、血液生化、泌尿系統(tǒng)B超檢查、靜脈尿路造影、中下腹CT平掃等檢查明確診斷。106例均有患側腎積水，其中93例腎功能正常，13例腎功能代償不全，但均為氮質(zhì)血癥期（非手術禁忌證）。各項常規(guī)檢查提示所有患者均無重要臟器疾病而不能耐受手術。

二、手術方法

術前6 h常規(guī)禁食、洗腸、備血，根據(jù)術前中段尿細菌培養(yǎng)及藥敏結果選擇敏感抗生素，于麻醉前30 min使用。行腰硬聯(lián)合麻醉成功后，先取截石位，常規(guī)患側逆行留置5F輸尿管導管至輸尿管上段，然后轉為俯臥位。穿剌點的選擇區(qū)域在腋后線與肩胛線之間，手術助手由留置的輸尿管導管緩慢推注無菌生理鹽水形成“人工腎積液”，開啟彩超，先縱行掃查患腎，了解患腎的部位、結構及穿刺路徑經(jīng)過的結構，選好穿刺目標腎盞后將掃查方向轉為與肋間隙平行，測量腎實質(zhì)的厚度及穿刺目標腎盞到體表的距離，了解穿刺區(qū)域腎血供情況、腎段動脈及葉間動脈的分布情況，穿刺路徑盡可能避開腎段動脈及葉間動脈，確定好穿刺針入針的方向、角度、深度后在彩超引導下向目標腎盞穿刺，穿刺成功后拔出針芯可見尿液流出，手術助手向輸尿管導管注水的同時置入斑馬導絲，復查彩超確定導絲位于腎集合系統(tǒng)后，沿著導絲皮膚切一長約1 cm切口，在導絲引導下用筋膜擴張器擴張皮膚至腎臟通道，在導絲引導下置入工作鞘，液壓泵灌注下從工作鞘置入腎鏡，明確工作鞘位于腎集合系統(tǒng)及結石位置后，按操作習慣選擇氣壓彈道碎石機或者鈥激光碎石機將結石擊碎，根據(jù)患者術中生命體征、耐受情況、殘余結石量及取石時間等評估是否需行二期MPCNL取石（即3～5 d后再次手術，經(jīng)已留置的腎造瘺管直接置入工作鞘，無需再次行彩超定位穿刺及擴張工作通道，手術過程較一期MPCNL手術簡化）。術畢于輸尿管內(nèi)放置5F雙J管及14～16F腎氣囊造瘺管。術后5～7 d拔除腎造瘺管，2～4周拔除雙J管。術后終生隨訪，每半年復查B超或腹部X線平片1次，若有殘余結石增大、腎積液加重、疼痛或者發(fā)熱等情況可加行靜脈尿路造影及CT平掃，根據(jù)檢查結果決定是否需再次行手術干預。

結 果

一、手術情況

106例均成功建立通道，成功率100%，無因嚴重并發(fā)癥或穿刺不成功需中轉開放手術者。4例因術中血壓不穩(wěn)定及10例因穿刺時發(fā)現(xiàn)腎積膿改經(jīng)皮腎穿刺造瘺術，留置腎造瘺管后擇期行二期MPCNL取石。一期手術時間為（50±20）min，二期手術時間為（30±10）min。所有患者術中均未輸血；術中均無出現(xiàn)心肺并發(fā)癥，無并發(fā)胸膜、腹膜及腹內(nèi)臟器損傷。手術過程見圖1。

二、術后情況

106例住院時間為（11±2）d。所有患者術后5～7 d常規(guī)復查腹部X線平片或者B超。其中一期取凈結石80例，二期取凈結石12例，一期結石清除率75.5% （80/106），總結石清除率86.8%（92/106）；有殘余腎結石的14例中，殘余結石較大（＞1.0 cm）患者配合體外沖擊波碎石輔助治療，其余患者則行口服排石藥（尿石通）保守治療，復查腹部X線平片殘余結石陸續(xù)自行排出。所有患者中1例于術后3～12 d反復大量出血，每日出血量約300～500 ml，經(jīng)保守治療無效，經(jīng)介入科行超選擇性腎動脈栓塞術后治愈。本組患者術后平均隨訪時間12個月，2例出現(xiàn)術后殘余結石排至輸尿管上段，經(jīng)體外沖擊波碎石治療后結石自行排出，其余患者無明顯并發(fā)癥，情況良好。

討 論

臨床上一般把鹿角形腎結石、異位腎結石、多發(fā)性腎結石、孤立腎結石、馬蹄腎結石、腎結石合并輸尿管上段結石等歸類為復雜性上尿路結石[1］。這類結石的治療一直頗為棘手，既往以開放取石術為主，手術難度大、風險高，結石難以取凈并容易復發(fā)。但隨著微創(chuàng)技術的成熟、經(jīng)驗的積累及手術設備的完善，MPCNL已被應用于復雜性上尿路結石。

傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎鏡技術（PCNL）擴張經(jīng)皮腎通道達28～30F，穿刺通道較大，創(chuàng)傷也較大，建立經(jīng)皮腎通道時易發(fā)生大出血，手術風險高，限制了其臨床應用[2］。MPCNL與傳統(tǒng)PCNL手術方式相比，具有創(chuàng)傷更小、恢復更快的特點，極大地減少了手術并發(fā)癥的發(fā)生率及風險[3-4］。

圖1 彩超引導下MPCNL手術圖

傳統(tǒng)的PCNL大多通過X線定位或經(jīng)驗性盲穿[5］。對于MPCNL術中定位方式的選擇，國外多采用X線定位，國內(nèi)則較常用X線定位與B超定位。X線定位的優(yōu)勢在于泌尿外科醫(yī)生對其操作一般較為熟悉、能于手術中較直觀地顯示導絲的全貌，但X線透視給醫(yī)生提供的僅是平面圖像，不能反映穿刺角度、腎臟集合系統(tǒng)和結石分布位置等立體信息，因此會降低命中穿刺目標腎盞的準確率[6］；B超引導下經(jīng)皮腎穿刺被許多泌尿外科醫(yī)生所接受，但B超分辨率較低，在穿刺過程中，定位點往往會受呼吸等因素影響而出現(xiàn)漂移、需要校正，不能顯示穿刺區(qū)域腎血供情況、腎段動脈及葉間動脈的分布情況，所以X線定位及B超定位穿刺均有可能損傷腎臟較大血管，使術中大出血等并發(fā)癥及手術風險大大提高[7］。彩超定位穿刺的優(yōu)點在于：彩超具的較高靈敏度和分辨率，成像清晰度高，可以使用穿刺針具形成的偽像更好地顯示穿刺針具，提高了穿刺的安全性和準確性，術中再結合彩色多普勒血流顯像，能準確提供穿刺區(qū)域腎血供情況、腎段動脈及葉間動脈的分布情況，并且可以監(jiān)視進針過程，加大了對穿刺深度的把握程度及最大可能地避開腎內(nèi)血供豐富區(qū)域，降低了術中大出血等并發(fā)癥的發(fā)生率及手術風險，這是X線定位和B超定位所不具備的優(yōu)勢。

MPCNL雖然具有創(chuàng)傷小、出血少、結石取凈率高等優(yōu)點，但仍不可避免地存在相關的并發(fā)癥。其中感染性休克是最為嚴重的并發(fā)癥，一旦發(fā)生病死率很高[8］。其主要病理機制是在感染的基礎上，由于灌洗液使腎盂內(nèi)壓力增高，尤其是灌洗液流出不通暢時，通過靜脈或者淋巴等回流途徑使毒素或細菌突然大量進入血液循環(huán)，出現(xiàn)嚴重的全身中毒癥狀，嚴重時出現(xiàn)感染性休克，所以術前確診有泌尿系統(tǒng)感染的患者，均應根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結果選擇敏感抗生素加強圍手術期抗感染治療。術中的操作也極為重要，術野清晰的情況下盡量減少沖洗次數(shù)，同時需保證灌注液流出通暢，若術中穿刺時發(fā)現(xiàn)腎積膿，這是嚴重的泌尿系統(tǒng)感染信號，需果斷改行穿刺造瘺術，不可因結石小或者手術時間短而勉強手術，需待控制感染后再行二期手術。還有值得注意的并發(fā)癥是大出血，既往報道顯示，MPCNL術中、術后大出血發(fā)生率平均約1%，一旦發(fā)生，病情兇險，介入超選擇性腎動脈栓塞術是有效的治療方法[9］。本組1例術后3～12 d反復大出血，考慮是由于碎石過程中擺動腎鏡角度過大致腎穿刺口撕裂而出血，經(jīng)超選擇性腎動脈栓塞術治療后痊愈。結石殘留是MPCNL不可回避的一個問題，其原因有以下幾點：①由于硬性腎鏡觀察角度的局限性，當結石與工作通道相平行時，結石不可能經(jīng)工作通道取出，可另行建立通道或者用軟性腎鏡取石解決此困難；②患者有腎臟開放手術史、解剖異常等，導致腎盞盞頸狹窄，腎鏡不能進入結石所處的腎盞，可換更小的腎鏡或輸尿管鏡解決，行腎盞擴張需謹慎，有可能致大出血；③腎盞結構復雜、盞頸細長結石位置分散、術者操作經(jīng)驗及對腔內(nèi)解剖的認識等因素亦均可影響結石的殘留量[10］。本組14例有殘余腎結石，考慮主要由結石與工作通道平行及結石較分散所致。MPCNL致尿外滲也較為多見，多數(shù)情況為沖洗液及尿液經(jīng)穿刺通道滲出至腎周，也可因術中鞘管脫出導致沖洗液直接沖至腎周，一般無需特殊處理，可自行吸收[11］。

綜上所述，彩超引導下采用MPCNL治療復雜性上尿路結石能準確提供穿刺區(qū)域腎血供、腎段動脈及葉間動脈的分布情況，可以監(jiān)視進針過程，命中穿刺目標腎盞成功率高，術中大出血等并發(fā)癥的發(fā)生率及手術風險低，具有創(chuàng)傷小、出血少、結石取凈率高等優(yōu)點，且對醫(yī)務人員及患者無放射損害，筆者認為這種治療復雜性腎結石的方法值得在臨床推廣。

[1]徐友明，王劭亮，余建華，等.經(jīng)尿道輸尿管鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡碎石術治療復雜性上尿路結石.武警醫(yī)學，2012，23：557-559.

[2]葉章群，鄧耀良，董誠，等.泌尿系結石.2版.北京人民衛(wèi)生出版社，2010：630-631.

[3]李遜，李天，何永忠，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術治療腎臟鹿角型感染性結石的臨床評價與風險防范.臨床泌尿外科雜志，2010，25：1l-13.

[4]曾國華，麥贊林，袁堅，等.MPCNL治療上尿路結石：單中心10 452例19年經(jīng)驗報告.中華泌尿外科雜志，2012，33：767-770.

[5]袁堅.X線透視引導是經(jīng)皮腎鏡取石術的主要引導方式.中華泌尿外科雜志，2008，29：660.

[6]梁小東，柳小龍，張啟林.B超與C臂X線在引導建立PCI手術通道中的應用比較.新疆醫(yī)學，2012，42：55-57.

[7]陳奇，黃吉煒，夏磊，等.B超引導微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術并發(fā)癥分析.中華泌尿外科雜志，2012，33：24-28.

[8]馬凱，許清泉，黃曉波，等.結石細菌培養(yǎng)在經(jīng)皮腎鏡取石術中的臨床意義.中華醫(yī)學雜志，2010，90：222-224.

[9]牛強，沈明康，翁超，等.經(jīng)皮腎鏡取石術后并發(fā)癥原因分析及防治特點.中華泌尿外科雜志，2011，32：432.

[10]王博涵，余琥，姚煒敏，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術后臨床無意義殘中期隨訪結果.中華泌尿外科雜志，2012，33：529-531.

[11]楊波，李建興，胡衛(wèi)國，等.兩步法建立標準通道經(jīng)皮腎鏡取石3052例經(jīng)驗.北京大學學報（醫(yī)學版），2010，42：447-450.