24小時動態(tài)血壓晝夜節(jié)律與微量白蛋白尿相關性研究

孫麗霞，王佳瑞，鐘揚，姜一農

24小時動態(tài)血壓晝夜節(jié)律與微量白蛋白尿相關性研究

孫麗霞，王佳瑞，鐘揚，姜一農

目的：探討血壓晝夜節(jié)律與微量白蛋白尿相關性研究。

方法：將143例原發(fā)性高血壓患者分為杓型組及非杓型組，通過24小時動態(tài)血壓監(jiān)測及測定尿微量白蛋白/肌酐（UACR)、左心室質量指數（LVMI）、脈搏波傳導速度（PWV），分析動態(tài)血壓參數與UACR的相關性。

結果：24小時平均收縮壓、24小時平均舒張壓、夜間平均收縮壓、夜間平均舒張壓、夜間平均脈壓與UACR之間均有相關性（相關系數分別為0.260，0.199，0.442，0.308，0.251），其中夜間平均收縮壓與UACR的相關性最大（相關系數為0.442）。而診室血壓與UACR無明顯相關。夜間平均收縮壓及LVMI均與UACR獨立相關。杓型組及非杓型組兩組患者在UACR、LVMI兩方面比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05), 而在對PWV的評價上無差異。

結論：夜間平均收縮壓與UACR明顯相關，異常血壓晝夜節(jié)律可加重靶器官損害。

動態(tài)血壓；尿微量白蛋白/肌酐；左心室質量指數；脈搏波傳導速度

(Chinese Circulation Journal, 2014,29:176.)

原發(fā)性高血壓是臨床常見病、多發(fā)病。高血壓作為多種心、腦血管病的重要病因和危險因素，影響心、腦、腎等重要臟器的結構與功能，并最終導致這些器官功能衰竭[1]。研究發(fā)現，動態(tài)血壓監(jiān)測較偶測血壓能更好地反映血壓的真實水平和動態(tài)變化，并與靶器官損害有良好的相關性[2]。微量白蛋白尿是早期腎臟損害的標志。近些年來有臨床研究證明患者微量白蛋白尿不僅能夠反映高血壓病早期腎臟損害，而且能夠預測高血壓患者的心血管事件和腎外靶器官損害。不同時間腎臟蛋白濾過量成動態(tài)變化，因此，以往臨床強調采用連續(xù)24小時尿白蛋白定量測定評估腎臟損傷。但是，腎小球濾過率相對穩(wěn)定，腎臟對蛋白的排泄與對肌酐的濾過成比例，且比例相對恒定，所以近年研究認為可以采用短時間，甚至隨機時間尿微量白蛋白/肌酐（UACR）來評估腎臟損傷的程度，同時可以避免留取24小時尿給患者帶來的不方便并減少尿樣留取過程中的誤差[3]。本研究選擇了2010-09至2011-12于大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院就診的原發(fā)性高血壓患者143例，主要通過對24小時動態(tài)血壓監(jiān)測及測定UACR、左心室質量指數（LVMI）、脈搏波傳導速度（PWV）等，旨在探討24小時動態(tài)血壓各參數與UACR之間的相關性，以及血壓晝夜節(jié)律變化對靶器官損害的影響。從而為臨床預防和治療高血壓病患者靶器官損害提供理論依據。

1 資料與方法

對象：順序入選2010-09至2011-12在大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院心內科住院的原發(fā)性高血壓患者143例，其中男性74例，女性69例，平均年齡（49.57±14.62）歲，所有患者均進行動態(tài)血壓監(jiān)測。入選患者均符合衛(wèi)生部2005年《中國高血壓防治指南》（修訂版）[4]。

方法：由心血管專科醫(yī)生采集病史，記錄受試者的年齡、性別等資料。用身高體重計和皮尺測量身高、體重，并計算體重指數。體重指數計算公式為：體重指數（kg/ m2）= 體重（kg）/身高2（m2）。

診室血壓的測量：診室血壓測量由專人負責，以保證檢查質量的可靠性、可重復性和準確性。測量時間均在晨7:00～8:00之間。采用2 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）刻度差的標準袖帶水銀柱臺式血壓計（玉兔牌，上海醫(yī)療設備廠）測量血壓。受檢者檢查前在安靜環(huán)境中、25℃左右的室溫下坐姿靜息15 min后，取坐位，坐靠背椅，裸露上臂，肘部與心臟處在同一水平。將袖帶氣囊部分對準肱動脈，緊貼皮膚縛在被測者的上臂，袖帶的下緣在肘彎橫紋上2～3 cm。檢查者在肘窩處觸知肱動脈搏動，將聽診器探頭置于肱動脈搏動處，輕壓體件與皮膚緊密接觸，但不可壓得過重，不得與袖帶接觸?？焖俪錃?，待聽診肱動脈搏動消失，再將汞柱升高20～30 mmHg，然后以恒定的速率（2～6 mmHg/s）緩慢放氣。對心率緩慢者，放氣速率應更慢些。在放氣過程中仔細聽取柯氏音，觀察柯氏音第Ⅰ時相（第一音）和第V時相（消失音）水銀柱凸面的垂直高度。收縮壓讀數取柯氏音第Ⅰ時相，舒張壓讀數取柯氏音第V時相。獲得舒張壓讀數后，快速放氣至零。測量左、右上臂血壓，以收縮壓為準取較高一側上臂繼續(xù)進行測量。相隔1～2 min重復測量較高側上臂血壓，取3次讀數的平均值記錄。

24小時動態(tài)血壓監(jiān)測：①動態(tài)血壓監(jiān)測方法：采用德國LE.M公司生產的攜帶式動態(tài)血壓監(jiān)測儀（型號為Mobile-O-Graph），對患者進行24小時動態(tài)血壓監(jiān)測。測量方法是將監(jiān)測儀的袖帶縛于受檢者非優(yōu)勢手臂（多為左上臂），調定晝間每30 min，夜間（22:00至次日晨6:00時）每60 min自測一次，受檢者在監(jiān)測期間可保持正常的日常工作和生活起居，但測壓時左上肢需自然下垂并保持靜止位。服降壓藥者均囑停藥2 d。24 小時后取下記錄盒，測試數據送計算機處理，打印血壓明細表，繪制血壓曲線圖。結果必須24 小時無中斷和可讀數據達80%以上。②動態(tài)血壓監(jiān)測指標：24小時平均收縮壓、24小時平均舒張壓、晝間平均收縮壓、晝間平均舒張壓、夜間平均收縮壓、夜間平均舒張壓。

晝夜節(jié)律:以夜間血壓下降的百分率來判斷，（晝間血壓平均值－夜間血壓平均值）/晝間血壓平均值×100%，≥10%視為晝夜節(jié)律正常（杓型）；＜10%表示晝夜節(jié)律減弱或消失（非杓型）。本組143例患者中杓型組53例，非杓型組90例。

生化指標測定：所有受試對象均隔夜禁食10小時以上，次晨留取患者晨空腹靜脈血標本5 ml送檢，測定空腹血糖、血脂、肌酐等指標。生化指標由日立7600全自動生化分析儀測定。

UACR的測定：取患者晨尿10 ml送檢。采用免疫散射比濁法，應用德國產BN-P特定蛋白儀測定。試劑盒購于上海德靈生物技術有限公司。應用公式UACR（μg/mg）=尿微量白蛋白（mg/dl）/尿肌酐濃度（mmol/L）×88.4獲得。

心臟彩色超聲檢查及LVMI的計算：采用美國HPSonos 5500彩色多普勒超聲心動圖檢查儀（美國Angilent公司制造），探頭為S4型，頻率為2～4 MHz，圖像資料可行數字化儲存后處理分析。由專業(yè)心內科超聲醫(yī)師進行操作，以保證檢查質量的可靠性、可重復性和準確性；按照美國超聲心動圖學會推薦的方法，常規(guī)行M型超聲、二維超聲及彩色多普勒超聲心動圖檢查?；颊卟扇∽髠扰P位，利用M型超聲于胸骨旁長軸觀察，測量舒張末期的室間隔厚度、左心室后壁厚度以及左心室內徑。利用Devereux公式計算出左心室質量：

左心室質量=0.8×1.04×[（左心室內徑+舒張末室間隔厚度+左心室后壁厚度）3-左心室內徑3]+0.6。

LVMI=左心室質量/體表面積。其中，體表面積的計算公式為:體表面積（m2）=0.0061×身高（cm）+0.0128×體重（kg）-0.1529。

以上測量值均為連續(xù)3個心動周期的測量值取平均值獲得。

頸動脈-股動脈脈搏傳導速度：應用北京福田電子醫(yī)療儀器有限公司的動脈硬化檢測儀（型號，VS-1000）測定。入選者取仰臥位，頸部墊枕，頭轉向被檢查側的對側，將壓力感受器置于左側頸動脈、股動脈搏動最明顯處。測量頸動脈-股動脈壓力感受器放置點間的距離，并輸入計算機。連續(xù)記錄16個脈搏波傳導速度值，去掉3個最大值及3個最小值后，取平均值作為最后的測定值。

統(tǒng)計學方法：應用統(tǒng)計學軟件SPSS 11.5對實驗數據進行分析。正態(tài)分布數據用均數±標準差表示，偏態(tài)分布數據用中位數（四分位數間距）表示。正態(tài)分布數據且方差齊時，多組間均數比較采用方差分析，兩組均數比較采用t檢驗。以線性相關和線性回歸分析判斷動態(tài)血壓參數與UACR相關性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

143例患者的總體和分組基本特征：由表1可見，杓型組及非杓型組間臨床背景資料比較：對兩組間一般臨床指標進行獨立樣本t檢驗。兩組在體重指數、空腹血糖、血脂、心率、血肌酐、血尿酸、診室收縮壓、診室舒張壓方面比較均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。（表 1）

UACR與各影響因素的簡單相關分析：簡單相關分析：所有患者中，以UACR為因變量，分別以動態(tài)血壓各參數為自變量應用Spearman直線相關分析，進行簡單線性回歸分析，結果顯示：UACR與空腹血糖、24 小時平均收縮壓、24小時平均舒張壓、夜間平均收縮壓、夜間平均舒張壓、夜間平均脈壓均相關，r值分別為0.333、0.260、0.199、0.442、0.308、0.251，P值分別為 0.000、0.002、0.017、0.000、0.001、0.002，UACR與診室收縮壓、診室舒張壓無明顯相關，r值分別為0.003、0.050，P值分別為0.969、0.557。UACR與夜間平均收縮壓呈顯著正相關，P值為0.000。UACR與LVMI明顯相關，r值為0.520，P值為0.000。（表2）

表1 143例患者的基本特征（±s）

表1 143例患者的基本特征（±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa

總體特征 杓型組 (n=53) 非杓型組 (n=90)年齡 (歲) 49.57±14.62 47.08±14.94 51.03±14.31例數［男例 (%)］143 (51.74) 53 (56.66) 90 (48.88)體重 (kg) 76.25±14.91 78.87±17.37 74.71±13.12身高 (cm) 169.23±8.91 170.11±10.37 168.71±7.95體重指數 (kg/m2) 26.46±3.74 26.98±3.87 26.15±3.64心率 (次/分) 71.50±9.22 71.02±8.66 71.79±9.57診室收縮壓 (mmHg) 130.61±14.82 128.51±15.63 131.14±15.38診室舒張壓 (mmHg) 83.52±12.96 82.72±13.22 84.81±12.85空腹血糖 (mmol/L) 5.36±0.69 5.26±0.73 5.52±0.61總膽固醇 (mg/dl) 183.72±36.87 185.72±36.46 182.54±37.25甘油三酯 (mg/dl) 155.38±110.47 149.17±103.43 159.04±114.81高密度脂蛋白膽固醇 (mg/dl) 49.24±23.79 52.85±36.43 47.12±10.73低密度脂蛋白膽固醇 (mg/dl) 111.64±23.02 111.45±23.54 111.74±22.84血尿酸 (μ mol/L) 331.41±99.9 341.43±91.51 325.5±104.57血肌酐 (μ mol/L) 63.66±18.06 64.89±15.83 62.94±19.3尿微量白蛋白 (mg/dl) 2.69±7.27 2.76±7.91 2.53±7.56尿肌酐 (mmol/L) 12.90±24.72 14.75±23.58 11.83±22.73

表2 尿微量白蛋白/肌酐與各影響因素的簡單相關分析

UACR多元線性回歸分析：通過相關矩陣檢驗因素間共線性，選出無共線性或臨床認可相關因素，最后采用forward-stepwise的方法進行分析。提示LVMI（B=0.010，標準化 β=0.462，P值 =0.001）及夜間平均收縮壓（B=0.012，標準化β=0.251，P值=0.001）與UACR相關。多元逐步線性回歸分析的入選標準R為0.05，剔除標準是0.10。P＜0.05為差異有顯著性意義的界值。（圖1、2）

相關方程： lnUACR=-0.679+0.013×LVMI+0.013×nSBP或 UACR=e-0.679+0.013×LVMI+0.013×nSBP

圖1 夜間平均收縮壓對ln 尿微量白蛋白/肌酐的部分回歸圖

圖2 左心室質量指數對ln 尿微量白蛋白/肌酐的部分回歸圖

杓型組及非杓型組間靶器官損害的比較：非杓型組UACR與LVMI均高于杓型組，且差異有統(tǒng)計學意義（P值均為0.000），而非杓型組PWV較杓型組升高（P=0.190，P＞0.05），無統(tǒng)計學意義。（表 3）

表3 杓型組及非杓型組間靶器官損害的比較（±s）

表3 杓型組及非杓型組間靶器官損害的比較（±s）

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3 討論

臨床上，診斷高血壓及對降壓藥物療效的評價大多是根據患者的診室血壓，其缺點是不能真實反映全天的平均血壓水平以及血壓動態(tài)變化的節(jié)律。無創(chuàng)性24小時動態(tài)血壓監(jiān)測可以提供全天多個時段的血壓信息，較準確地反映日?；顒又谢颊叩钠骄獕核郊皶円沟难獕鹤兓?guī)律，比診室血壓能更準確地反映真實血壓水平，且無“白大衣效應”。動態(tài)血壓監(jiān)測對臨床診斷、防治高血壓具有重要意義[2]。2003年歐洲高血壓學會/歐洲心臟病學會聯合發(fā)布指南強調，動態(tài)血壓的預后價值優(yōu)于診室血壓[5]。2010中國高血壓指南和2013年歐洲高血壓學會/歐洲心臟病學會指南[6]強調了動態(tài)血壓對高血壓診斷和治療的重要性，指出動態(tài)血壓監(jiān)測可診斷白大衣性高血壓，發(fā)現隱蔽性高血壓，檢查頑固難治性高血壓的原因，評估血壓升高程度、短時變異和晝夜節(jié)律等。

近年來，學者們在動態(tài)血壓監(jiān)測對靶器官損害及對各種心腦血管事件的預測價值方面上進行了大量的研究，發(fā)現24小時平均血壓值與靶器官損害有關，且隨著血壓值的增高，高血壓對靶器官危害性增加[2，5]。SAMPLE研究[7]是一項大規(guī)模的前瞻性研究，證實動態(tài)血壓監(jiān)測對降壓治療后的高血壓患者的靶器官損害進展和預后均有預測價值。

微量白蛋白尿是指尿的白蛋白排泄率超過正常范圍，但低于臨床常規(guī)方法可檢測到的尿白蛋白水平。研究者們越來越關注靶器官的極早期損害，微量白蛋白尿的檢測是早期發(fā)現腎病最敏感、最可靠的診斷指標。有研究表明，微量白蛋白尿不僅代表腎小球內皮功能的受損，也是全身血管內皮功能受損的一個重要指標。但是，以往臨床強調采用連續(xù)24小時尿白蛋白定量測定評估腎臟損傷，而腎小球濾過率相對穩(wěn)定，腎對蛋白的排泄與對肌酐的濾過成比例，且比例相對恒定，所以近年研究認為可以采用短時間，甚至隨機時間UACR來評估腎臟損傷程度[3]，同時，采用UACR可以避免留取24小時尿給患者帶來的不便并減少尿樣留取過過程中的誤差，故本研究選取UACR作為靶器官損害的預測因子。將UACR作為靶器官損害的預測因子來觀察動態(tài)血壓監(jiān)測與其相關性，探討24小時動態(tài)血壓監(jiān)測各參數與UACR的相關性，以及動態(tài)血壓監(jiān)測晝夜節(jié)律對UACR的影響。

本研究結果顯示，24小時動態(tài)血壓監(jiān)測各數據中，24小時平均收縮壓、24小時平均舒張壓、夜間平均收縮壓、夜間平均舒張壓、夜間平均脈壓與UACR均有相關性，其中夜間平均收縮壓與UACR的相關性最大，（相關系數為0.442），而診室血壓與UACR無明顯相關。此結果與之前國內外的一些研究具有相似之處[8]。進一步提示，動態(tài)血壓監(jiān)測較診室血壓與靶器官損害的關系更為密切，為了防止靶器官損害，應該更加關注夜間血壓。夜間平均收縮壓與UACR有更好的相關性，這表明，夜間平均收縮壓可以作為評價UACR的相關指標。

另外，本研究對微量白蛋白尿定量相關因素的研究時，發(fā)現診室血壓與微量白蛋白尿的相關性較差，這與以往研究相符。

晝夜節(jié)律的變化對靶器官損害有價值[9]。正常人的血壓呈明顯的晝夜波動性，其變化規(guī)律大多呈雙峰一谷的“長柄杓”狀，即白晝處于相對較高的水平，晚上18：00-19：00時血壓呈緩慢下降趨勢，夜間2：00-3：00時處于低谷，之后呈上升傾向，凌晨上升速度較快。血壓晝夜節(jié)律變化由神經、體液等多種因素調節(jié)，現多數認為與睡眠、活動時的交感神經系統(tǒng)的活性有密切關聯。晝夜節(jié)律的減弱或消失，夜間血壓水平下降幅度變小，甚至出現升高的狀態(tài)，正常的生理節(jié)奏性波動消失，呈現“非杓型”血壓變化，使心血管系統(tǒng)長期處于負荷狀態(tài)，極易導致左心室肥厚[10]。

本研究中，杓型組及非杓型組二者在年齡、體重指數、體重、空腹血糖、血脂、尿酸、肌酐、診室收縮壓、診室舒張壓、心率等方面均無差異，排除了年齡、肥胖、血脂、空腹血糖、糖尿病對UACR、PWV、LVMI的影響。UACR、PWV、LVMI均為非正態(tài)分布，故對這些數據取對數后轉變?yōu)檎龖B(tài)分布數據進行分析。非杓型組LVMI及UACR比杓型組明顯增加，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.000）。即本研究亦發(fā)現，非杓型組與杓型組相比更加容易導致左心室肥厚及腎臟損害。長期的高壓負荷，使血粘度增加，進而導致微循環(huán)灌注障礙，使組織缺血缺氧，造成心、腦、腎臟器的損傷可能是其中的原因。有研究發(fā)現血壓晝夜節(jié)律消失的高血壓病患者血漿內皮素水平明顯升高，可能存在靶器官損害-內皮素釋放增多-血壓晝夜節(jié)律消失相互之間惡性循環(huán)[11]。亦有研究證明[12]，“非杓型”者的心血管病的發(fā)生與死亡率要高于“杓型”者。另一方面，夜間血壓不下降即是“非杓型”者，多提示為鹽敏感者。有研究顯示，在鹽不敏感的高血壓病患者中其夜間血壓下降更大，為杓型[13]。在降壓治療中，盡量恢復患者血壓的生理節(jié)律，可有助于保護靶器官。

頸-股動脈脈搏波傳導速度（cfPWV）是目前檢測大動脈彈性功能檢測的指標，2007年己被歐洲高血壓學會高血壓防治指南納入危險分層檢測指標體系。本研究中PWV在兩組中差異無明顯統(tǒng)計學意義，考慮其原因可能為：①PWV是反映大動脈損害的指標，在MAU出現損害時，PWV尚沒有顯著的改變；②PWV檢測過程中受血管內血壓波動和年齡的影響較大[4]；③樣本量少有一定關系。

由以上分析得出，動態(tài)血壓監(jiān)測較診室血壓與靶器官損害關系更密切；動態(tài)血壓監(jiān)測中夜間平均收縮壓的預測價值更好；血壓節(jié)律與靶器官損害有關系，“非杓型”組心臟、腎臟損害比“杓型”組多，差異有統(tǒng)計學意義；UACR是較敏感的指標，有著與LVMI相當的靶器官損害標志。

本研究亦存在一定的局限性：①樣本數量少；②沒有正常健康人群作為對照組，不能比較正常人群與高血壓患者之間UACR的情況。

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Relationship Between 24-hour Ambulatory Blood Pressure Circadian Rhythm and Microalbuminuria in Patients With Essential Hypertension

SUN Li-xia, WANG Jia-rui, ZHONG Yang, JIANG Yi-nong.
Department of Cardiology, The 5th People’s Hospital of Dalian City, Dalian (116011), Liaoning, China

JIANG Yi-nong, Email: jiangyn64510@yahoo.com.cn

Objective: To explore the relationship between 24-hour ambulatory blood pressure (ABP) circadian rhythm and microalbuminuria in patients with essential hypertension (EH).

Methods: A total of 143 EH patients were divided into 2 groups, Dipper group, n=53 and Non-dipper group, n=90.The relationship between ABP index and urinary micro albumin creatinine ratio (UACR) was analyzed by examining the 24-hour ABP, UACR, left ventricular mass index (LVMI) and pulse wave velocity (PWV) in all patients.

Results: The mean 24h-SBP, 24h-DBP, n-SBP, n-DBP, n-PP were related to UACR with the correlation of 0.260,0.199, 0.442, 0.308, 0.251respectively, and the mean n-SBP had the most closed correlation of 0.442. The off i ce measured blood pressure was not obviously related to UACR. The mean n-SBP and LVMI were independently related to UACR.The UACR and LVMI were signif i cantly different between Dipper group and Non-dipper group, P<0.05, while they had no difference for evaluating PWV.

Conclusion: The mean n-SBP was significantly related to UACR, the abnormal circadian rhythm of BP could increase the target organ damage.

Ambulatory blood pressure; Urinary micro albumin/creatinine ratio; Left ventricular mass index; Pulse wave velocity

116011 遼寧省，大連市第五人民醫(yī)院 心內科

孫麗霞 碩士 副主任醫(yī)師 主要從事心血管疾病研究 Email:slxopo@163.com 通訊作者：姜一農 Email:jiangyn64510@yahoo.com.cn

R541

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1000-3614（2014）03-0176-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.03.005

2013-07-27）

（編輯：梅平）