老年股骨粗隆間骨折治療的臨床進(jìn)展

王立剛

股骨粗隆間骨折又可稱為轉(zhuǎn)子間骨折，多見(jiàn)于老年患者，由于股骨部位血運(yùn)豐富，患者骨折后具有治療后患處較快愈合的特點(diǎn)[1]。一般患者如無(wú)絕對(duì)的手術(shù)禁忌證，最好的治療方法是手術(shù)治療，手術(shù)治療有利于患者早期活動(dòng)和負(fù)重，能降低因保守治療而長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的死亡率和骨折畸形愈合的發(fā)生率[2]。手術(shù)治療建議髓內(nèi)固定或人工關(guān)節(jié)置換。髓內(nèi)固定可選擇近端股骨抗旋轉(zhuǎn)釘(PFNA)，尤其適用于老年骨質(zhì)疏松患者[3]。而人工關(guān)節(jié)置換雖然有利于患者早期活動(dòng)，但是有比較嚴(yán)格的適應(yīng)證，一般不作為首選。骨折程度輕微的患者可以進(jìn)行保守治療，患者可以通過(guò)服用接骨類藥物進(jìn)行調(diào)理，同時(shí)可以配合物理治療，如針灸，低頻電刺激，骨骼牽引等治療[4]。同時(shí)手術(shù)后，患者必須保證足夠的休息，營(yíng)養(yǎng)結(jié)構(gòu)應(yīng)平衡，并應(yīng)進(jìn)行早期功能鍛煉，這樣才能盡早地完成骨骼的再生長(zhǎng)，達(dá)到盡早康復(fù)的治療效果[5]。

1 保守治療

股骨粗隆間骨折，需要根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇治療方法。如果患者的身體情況不理想、心肺功能差，不能滿足麻醉要求，或者患者及其家屬不同意手術(shù)治療就可以采取保守治療。而保守治療主要的方式就是在醫(yī)師的指導(dǎo)下口服活血化瘀藥物，同時(shí)對(duì)患肢進(jìn)行骨牽引或皮膚牽引[6]。使用牽引方法對(duì)比手術(shù)治療來(lái)說(shuō)操作更簡(jiǎn)單，對(duì)患者患處的血運(yùn)破壞較少，能加快患處的自然愈合。但是根據(jù)患者的個(gè)人情況需要控制牽引的重量，太輕達(dá)不到牽引效果，太重又會(huì)因?yàn)轫g帶過(guò)牽，導(dǎo)致韌帶的松弛、疼痛。同時(shí)由于保守治療一般患者所需恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，恢復(fù)期間患者所在環(huán)境無(wú)法控制，所以恢復(fù)效果會(huì)受諸多因素影響，不利于患處的有效穩(wěn)定恢復(fù)。所以保守治療下患者出現(xiàn)髖內(nèi)旋，內(nèi)翻和畸形，發(fā)育不良等情況比較常見(jiàn)。同時(shí)采用保守治療因?yàn)椴粚I(yè)的護(hù)理導(dǎo)致患者出現(xiàn)并發(fā)癥，增加了患者的死亡概率。特別對(duì)于老年患者來(lái)說(shuō)，患者自身免疫能力較差，長(zhǎng)時(shí)間的疼痛和臥床會(huì)給患者帶來(lái)心理和生理的雙重影響，對(duì)患者的生活質(zhì)量影響較大。所以使用保守治療患者需要承擔(dān)一定程度的風(fēng)險(xiǎn)[7]。保守治療期間一定要保證患者全面均衡的營(yíng)養(yǎng)，這樣能使身體盡快恢復(fù)，并且需要嚴(yán)格的做好護(hù)理工作，防止并發(fā)癥的產(chǎn)生[8]。

2 手術(shù)治療

隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，新的技術(shù)手段不斷涌入臨床醫(yī)學(xué)治療中，極大地提高了手術(shù)的成功率，在一定程度上擴(kuò)大了患者的治療選擇。目前股骨粗隆間骨折的手術(shù)治療技術(shù)已經(jīng)相當(dāng)成熟，同時(shí)為考慮更好的治療效果，對(duì)于患者不同骨折類型可選擇的手術(shù)方式也是不同的。臨床中手術(shù)治療大致可分為外固定架治療，內(nèi)固定治療，人工髖關(guān)節(jié)置換[9]。隨著微創(chuàng)手術(shù)的不斷進(jìn)步，目前臨床中可見(jiàn)微創(chuàng)手術(shù)治療股骨粗隆間骨折的案例，但是前提是醫(yī)院具有較高的技術(shù)手段和較先進(jìn)的技術(shù)設(shè)備。

2.1 外固定架治療 外固定架治療手法是一種介于手術(shù)與非手術(shù)之間的治療方法，此手術(shù)時(shí)間較短，對(duì)患者患處血運(yùn)損傷較少，對(duì)于老年體弱多病等特征患者比較適用[10]。手術(shù)主要需要醫(yī)療人員具備較高的穿針技術(shù)，并提前篩選手術(shù)適應(yīng)證。手術(shù)優(yōu)勢(shì)還是比較明顯的，具有手術(shù)創(chuàng)口小，手術(shù)時(shí)間短，手術(shù)中患者出血量少的特點(diǎn)。但由于外固定相對(duì)內(nèi)固定來(lái)說(shuō)固定力度不夠，可能出現(xiàn)患者在術(shù)后活動(dòng)時(shí)牽扯傷口，不利于患處骨骼的愈合，并容易產(chǎn)生感染和外固定松動(dòng)現(xiàn)象[11]。

2.2 內(nèi)固定治療 總的來(lái)說(shuō)內(nèi)固定治療可分為兩大類，包括髓外固定和髓內(nèi)固定。

2.2.1 髓外固定 髓外固定法是臨床治療股骨粗隆間骨折非常常用的方法，其中常見(jiàn)的有三類，分別是動(dòng)力髖螺釘(DHS)、股骨近端鎖定鋼板(LCP)和動(dòng)力髁螺釘(DCS)。

DHS在19世紀(jì)70年代已經(jīng)廣泛應(yīng)用在臨床醫(yī)學(xué)治療股骨粗隆間骨折，并在80年代已被認(rèn)為是治療此類骨折的金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于它的治療效果在臨床醫(yī)師與患者間達(dá)成了共識(shí)，對(duì)它的治療效果都非常認(rèn)可。目前在國(guó)外已經(jīng)得到了臨床使用者和醫(yī)生的高度認(rèn)可，并進(jìn)行臨床普及，最終治療效果也非常喜人。在治療過(guò)程中使用DHS，使患者骨折部位產(chǎn)生逐漸加深的壓力，減少骨折部位間的縫隙，使得骨折部位能有效愈合[12]。其優(yōu)勢(shì)具有適用范圍廣，對(duì)股骨髓腔干擾較少，有利于股骨內(nèi)部恢復(fù)，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。但DHS治療存在缺點(diǎn)，患者骨折固定后不能有效的抗旋轉(zhuǎn)，對(duì)于粉碎骨折和累及轉(zhuǎn)子間骨折是不適用的，同時(shí)在恢復(fù)期間可能出現(xiàn)固定失效、主釘切割、髖內(nèi)翻等并發(fā)癥，所以隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，目前臨床治療股骨粗隆間骨折的最優(yōu)選擇已不再是DHS。

LCP可實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)操作，在不破壞患處血運(yùn)的情況下利用鎖定螺釘孔將骨骼與螺釘鋼板有效的固定。LCP鋼板是比較新穎的臨床固定材料，具有將強(qiáng)的穩(wěn)定性，有利于微創(chuàng)手術(shù)操作。在固定期間由于其特殊的固定方式，避免了對(duì)骨膜的破壞，減少了骨折部位的壓迫，為骨折處的生長(zhǎng)恢復(fù)提供了有利的環(huán)境。手術(shù)操作過(guò)程需要小心謹(jǐn)慎，但具有非常好的抗旋轉(zhuǎn)和剪切能力[13]。

DCS可以適用于行DHS手術(shù)后失效的患者，并且可用于粉碎性骨折等嚴(yán)重骨折類型，并符合髖部生物學(xué)特點(diǎn)[14]。其重要特點(diǎn)是患者并發(fā)癥發(fā)病率低，加強(qiáng)了骨折近端的抗旋轉(zhuǎn)力，從而降低術(shù)后并發(fā)癥。

2.2.2 髓內(nèi)固定 髓內(nèi)固定較髓外固定來(lái)說(shuō)更能有效地將骨折部位契合，骨質(zhì)生長(zhǎng)融合的外力促進(jìn)作用更高。由于髓內(nèi)固定固定釘?shù)牧Ρ鄹蹋怨潭ǜ永喂?，穩(wěn)定性更高[15]。手術(shù)后對(duì)患者正常生活影響較小，可以接受輕度的負(fù)重。并且手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，目前手術(shù)在臨床中已相當(dāng)成熟，手術(shù)較簡(jiǎn)單，手術(shù)危險(xiǎn)性較低[16]。手術(shù)在不暴露骨折斷裂部位的情況下進(jìn)行操作，同時(shí)不會(huì)損傷患者骨膜及肌肉組織，對(duì)患處血運(yùn)破壞較少，有利于患者的后期恢復(fù)。

2.3 人工髖關(guān)節(jié)置換 人工髖關(guān)節(jié)置換的患者選擇一般是出現(xiàn)較為嚴(yán)重，髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)性不可逆的損害，采取用人工關(guān)節(jié)來(lái)替代患者已經(jīng)損毀關(guān)節(jié)[17-19]。人工髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)臨床治療效果已得到了非常好的認(rèn)可?；颊咴谛g(shù)后能夠恢復(fù)正常的生活和工作。骨科手術(shù)等級(jí)是第四類手術(shù)，屬于大手術(shù)，但隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展、微創(chuàng)性手術(shù)操作不斷成熟，人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)通過(guò)微創(chuàng)操作、快速康復(fù)理論可以使手術(shù)操作簡(jiǎn)易化，減少了手術(shù)危險(xiǎn)性?；颊咝g(shù)后便可做早期活動(dòng)和早期康復(fù)工作，術(shù)后可以恢復(fù)正常的生活狀態(tài)?；颊咴谛g(shù)后恢復(fù)較快，有效避免了長(zhǎng)期臥床造成的并發(fā)癥和不良反應(yīng)[20]。但手術(shù)缺點(diǎn)是術(shù)中可能出現(xiàn)血管損傷導(dǎo)致大出血，坐骨神經(jīng)損傷導(dǎo)致肢體無(wú)力、麻木和足下垂。假體植入可導(dǎo)致股骨干骨折、術(shù)后假體松動(dòng)、髖關(guān)節(jié)脫位、下肢靜脈血栓形成等[21]。老年患者由于自身抵抗力差，身體恢復(fù)較緩慢，所以手術(shù)后嚴(yán)重病例可能伴有傷口感染等情況[22]。

2.4 計(jì)算機(jī)輔助骨科手術(shù) 隨著計(jì)算機(jī)系統(tǒng)不斷完善應(yīng)用，臨床醫(yī)學(xué)治療診斷也引進(jìn)了計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，在計(jì)算機(jī)的輔助進(jìn)行下，骨科手術(shù)的技術(shù)水平上升到了新的臺(tái)階。特別是對(duì)于精密手術(shù)來(lái)說(shuō)，對(duì)于手術(shù)醫(yī)師的要求非常高，在過(guò)去沒(méi)有先進(jìn)技術(shù)支持手術(shù)的成功率顯然達(dá)不到目前的水平。目前手術(shù)醫(yī)師可以通過(guò)計(jì)算機(jī)虛擬系統(tǒng)進(jìn)行手術(shù)操作練習(xí)，調(diào)高操作技術(shù)水平。同時(shí)通過(guò)計(jì)算機(jī)輔助手術(shù)，可以更直觀地觀察患者骨折部位細(xì)微處，使手術(shù)操作更安全。由于計(jì)算機(jī)系統(tǒng)能模擬手術(shù)進(jìn)程和路徑，通過(guò)一次性人體掃射就能完成精確的計(jì)算，很大程度地減少了患者的掃射次數(shù)，減少了對(duì)身體的輻射。在手術(shù)過(guò)程中計(jì)算機(jī)系統(tǒng)還可以有效定位，協(xié)助醫(yī)師對(duì)患處進(jìn)行修復(fù)手術(shù)。

3 中藥治療

我國(guó)中醫(yī)治療骨折已有悠久的歷史，對(duì)于骨折恢復(fù)治療的研究一直是臨床中醫(yī)研究的重要課題。中醫(yī)可以通過(guò)對(duì)患處進(jìn)行針對(duì)性治療同時(shí)結(jié)合全身循環(huán)系統(tǒng)治療，促使患者自身免疫系統(tǒng)恢復(fù)，加快患處恢復(fù)[23-24]。但是一般骨折治療中醫(yī)只是輔助，為減少患者的致殘率，有效的手術(shù)治療是關(guān)鍵，中醫(yī)的輔助療法是提升患處愈合的重要手段。有研究證明，使用手術(shù)固定治療骨折，再通過(guò)中醫(yī)改善患處的微循環(huán)，可以加快骨折愈合，減少患者的治療時(shí)間[25]。所以在股骨粗隆間骨折的治療中可以選擇中醫(yī)輔助治療的方法，將中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)發(fā)揮出來(lái)，增加治療的有效性。

4 總結(jié)

隨著社會(huì)老齡化的加重，越來(lái)越多的老年股骨粗隆間骨折患者需要更有效的臨床治療方法幫助骨折部位恢復(fù)。由于保守治療方法治療效果慢，易造成患者出現(xiàn)多種并發(fā)癥和不良反應(yīng)，并且恢復(fù)效果不理想，所以在臨床中一般很少使用到保守治療。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，手術(shù)治療的適應(yīng)性更高，手術(shù)治療能直達(dá)患處進(jìn)行針對(duì)性恢復(fù)治療，加快了骨折愈合，減少了恢復(fù)時(shí)間，對(duì)患者的生活影響較小。所以在未來(lái)，手術(shù)治療將會(huì)成為治療股骨粗隆間骨折的重要手段，同時(shí)臨床技術(shù)研究和手術(shù)操作手法研究還在不斷成熟，所以可以想象，未來(lái)的治療將更能減少患者痛苦，加快骨折愈合。