創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙治療的研究進(jìn)展

張午甲 陳華亮 高野 王洛偉

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(post traumatic stress disorder，PTSD)是指突發(fā)性、異乎尋常的威脅性或?yàn)?zāi)難性生活事件導(dǎo)致個(gè)體延遲出現(xiàn)和長期持續(xù)存在的心理障礙，人們?cè)诮?jīng)歷了巨大的身體創(chuàng)傷及心靈創(chuàng)傷之后，通常都會(huì)出現(xiàn)與創(chuàng)傷相關(guān)的癥狀，但是只有極少數(shù)人因?yàn)橥饨缁蛘咦陨淼囊蛩匕l(fā)展成為PTSD。根據(jù)不同國家和地區(qū)的文化背景及經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不同，PTSD的年患病率有著一定的差異，國內(nèi)目前還沒有關(guān)于一般人群的PTSD年患病率的調(diào)查，根據(jù)美國精神病學(xué)會(huì)(APA)統(tǒng)計(jì)顯示經(jīng)歷過創(chuàng)傷事件的人群患病率為10%～20%，女性的患病率約為男性的兩倍，經(jīng)歷過各偶發(fā)急性事件的人群的患病率還會(huì)有不同地提高。本文即通過匯總國內(nèi)有關(guān)的PTSD相關(guān)研究資料，在此做出初步的介紹和匯總。

20世紀(jì)90年代，因?yàn)槭澜缇謩莸淖兏锛熬植繎?zhàn)爭的頻發(fā)，PTSD成為困擾很多國家軍隊(duì)的主要心理疾病，同時(shí)90年代我國環(huán)境的復(fù)雜變化也使得PTSD成為很多災(zāi)后受創(chuàng)人群的心理疾病。中國精神礙診斷與分類標(biāo)準(zhǔn)第三版首次使用這一名稱，并把它納入反應(yīng)性精神障礙以替換CC-MD-2-R的延遲性應(yīng)激障礙[1]。

1 PTSD的流行病學(xué)

近年來隨著各種自然災(zāi)害等突發(fā)情況的多發(fā)，在給人民群眾生活帶來巨大影響的同時(shí)，PTSD也逐漸成為很多受災(zāi)受創(chuàng)人群廣泛的心理問題。2008年汶川大地震的發(fā)生給國家?guī)砭薮髶p失的同時(shí)也給四川人民帶來身體上的痛苦和精神上的折磨。曹日芳等[2]從經(jīng)歷了汶川大地震的三所初中及一所高中通過分層抽樣的方式對(duì)青少年進(jìn)行了評(píng)估，結(jié)果顯示經(jīng)歷過汶川大地震的青少年P(guān)TSD的患病率為10.21%，而此結(jié)果與江琴普等[3]于河北張北地區(qū)所做的受災(zāi)人群的3個(gè)月及9個(gè)月的18.8%和24.4%相差較大，因?yàn)槲覈从羞^對(duì)普通人群的大范圍的PTSD患病率的調(diào)查，所以我們?cè)谶@里用了美國的數(shù)據(jù)，二者均遠(yuǎn)高于美國普通人群1%的PTSD發(fā)病率。而在上述江琴普的研究中發(fā)現(xiàn)在創(chuàng)傷性事件中，以親人的死亡刺激強(qiáng)度最大，患病率最高，且與調(diào)查人群的受教育程度和職業(yè)有著很大的關(guān)系，受教育程度愈低，患病率愈高，推測可能因?yàn)榻逃龓淼慕邮苣芰Ξa(chǎn)生的影響。

相對(duì)于普通群眾，軍人群體因?yàn)槁殬I(yè)的特殊性，其PTSD的患病率一直是歐美精神科醫(yī)生的重點(diǎn)研究項(xiàng)目，隨著20世紀(jì)90年代末自然災(zāi)害的頻發(fā)及國際形勢的變化，PTSD也逐漸成為困擾我軍官兵的一個(gè)主要心理因素，1995年王煥林等[4]采用系統(tǒng)-整群抽樣對(duì)我軍的21 198人進(jìn)行了PTSD流行學(xué)調(diào)查，結(jié)果顯示我軍樣本PTSD總患病率為4.86‰，各軍種的PTSD患病率有差異，以空軍8.84‰最高，學(xué)員2.27‰為最低。PTSD應(yīng)激源以軍事訓(xùn)練和突發(fā)應(yīng)激性生活事件所致的創(chuàng)傷居多。美軍曾進(jìn)行了一項(xiàng)對(duì)4 000名參加過阿富汗戰(zhàn)爭或伊拉克戰(zhàn)爭軍人的PTSD調(diào)查，通過對(duì)結(jié)果的進(jìn)一步分析提出了傷情嚴(yán)重程度、作戰(zhàn)環(huán)境惡劣程度、作戰(zhàn)時(shí)間長短對(duì)軍人PTSD患病率及預(yù)后有著異常重要的影響[5]。因?yàn)閲鴥?nèi)和平安定使得我軍很少有機(jī)會(huì)經(jīng)歷戰(zhàn)爭，這就讓軍事訓(xùn)練及自然災(zāi)害等因素取代戰(zhàn)爭因素成為影響我軍官兵PTSD患病的主流因素。

2 PTSD病因?qū)W

PTSD作為一種特征性的癥狀群，它有著極其復(fù)雜的引發(fā)因素，相比于國外對(duì)于PTSD病因?qū)W研究主題方向的戰(zhàn)爭性因素，國內(nèi)多從性別，年齡，社會(huì)支持及職業(yè)等方面進(jìn)行相應(yīng)的系統(tǒng)研究。

2.1 性別 因?yàn)榄h(huán)境等因素，男性暴露于創(chuàng)傷事件中的可能性一般多于女性。姚又丹等[6]通過由美國的Cloninger研究組在1994年創(chuàng)制的氣質(zhì)性格問卷(temperament and character inventory，TCI)得到了人格特質(zhì)與PTSD存在顯著關(guān)聯(lián)，但是男女兩性表現(xiàn)的是各自不同的相關(guān)關(guān)系的結(jié)論。

2.2 職業(yè) 最早期的PTSD研究的主要方向是以戰(zhàn)爭性為PTSD主體，美國很多PTSD的研究都是以參加過戰(zhàn)爭的美軍軍人群體為研究對(duì)象。美軍的伊拉克戰(zhàn)爭參戰(zhàn)人員PTSD的患病率為2.2%～17.3%[7]遠(yuǎn)高于普通群眾的1%。而相對(duì)應(yīng)的國內(nèi)軍人的PTSD患病率因?yàn)楣ぷ餍再|(zhì)所接觸到的環(huán)境和社會(huì)因素也高于其他環(huán)境及工作性質(zhì)更為穩(wěn)定的其他職業(yè)者。警察也是PTSD的高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)之一，林丹等[8]通過創(chuàng)傷后應(yīng)激癥狀評(píng)估以及職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)查的方式找到了言語辱罵，惡意投訴等事件經(jīng)歷與警察的PTSD高檢出率有著密切的關(guān)系。而對(duì)于另一類PTSD的高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)護(hù)士來說，尤其是搶救科護(hù)士或是經(jīng)歷過特殊事件的護(hù)士群體，急救工作突發(fā)情況多、患者病情變化快、環(huán)境不穩(wěn)定等因素的刺激使得部分護(hù)士群體PTSD也遠(yuǎn)高于普通人群，章瓊等[9]的研究結(jié)果顯示其研究對(duì)象院前搶救科護(hù)士PTSD陽性檢出率可達(dá)34%。而對(duì)于此次抗擊新冠肺炎的一線護(hù)理人員群體，其PTSD的陽性檢出率甚至高達(dá)50.73%。

2.3 社會(huì)支持 社會(huì)支持是降低PTSD發(fā)生最有效的方法之一，幾乎所有的研究都表明社會(huì)支持可以有效減少PTSD的發(fā)生。胡俏等[10]針對(duì)汶川地震后的受災(zāi)人群的心理問題的研究表明社會(huì)支持能有效地減少心理問題的發(fā)生，個(gè)體獲得的社會(huì)支持越大，患病的可能性越低。在經(jīng)歷了災(zāi)難事件后，社會(huì)支持可以很大程度上降低受災(zāi)人群PTSD的患病率。

3 PTSD的治療

國內(nèi)目前多采用藥物與心理療法相結(jié)合的治療方法，藥物治療的主要藥物為5-羥色胺再攝取抑制劑類抗抑郁藥物[11-12]，而心理治療基本上利用于所有的PTSD癥狀的治療中。同時(shí)隨著國內(nèi)心理領(lǐng)域近年來的進(jìn)展及對(duì)PTSD研究的進(jìn)一步深入，我國專家也在PTSD的治療方面取得了很多成果。

3.1 PTSD的藥物治療 目前國際上治療PTSD的主流藥物療法為以新一代的抗抑郁藥選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)和五羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRIs)類藥物為代表的抗抑郁藥物[13]結(jié)合抗焦慮藥物。王懷海等[14]通過實(shí)驗(yàn)證明了劑量合適的帕羅西汀可以有效降低礦難幸存者PTSD的發(fā)病率，10 mg的帕羅西汀不僅可以顯著地降低PTSD發(fā)病率且不良反應(yīng)較少。雖然SSRI已經(jīng)成為當(dāng)前的金標(biāo)準(zhǔn)，但它們僅對(duì)半數(shù)的患者具有顯著療效，同時(shí)還有著較為嚴(yán)重的并發(fā)癥。為了有效地解決PTSD患者常伴有的焦慮及反抗性較強(qiáng)的問題，臨床也多應(yīng)用苯二氮類抗焦慮藥物進(jìn)行結(jié)合治療。Braun等[15]通過對(duì)照實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)應(yīng)用阿普唑侖較對(duì)照組可以有效改善PTSD患者的焦慮癥狀；而翟金國等[16]研究表明新型抗焦慮藥如坦度螺酮等可以在很小的副作用情況下改善PTSD患者的焦慮性。

3.2 PTSD的心理治療 認(rèn)知行為療法(CBT)是PTSD治療的基礎(chǔ)，F(xiàn)oa EB等[17]通過調(diào)查研究表明CBT是目前臨床上針對(duì)PTSD最常用的心理治療方法。CBT作為一種廣泛應(yīng)用于臨床心理問題治療的方法，通過一種目標(biāo)導(dǎo)向的、系統(tǒng)的程序?qū)⑿袨橹委熀驼J(rèn)知治療整合，以達(dá)到解決情緒、認(rèn)知和行為的障礙，提高和改善其功能水平的目的[18]。眼動(dòng)脫敏療法(EMDR)也是近年來廣泛應(yīng)用于臨床的方法之一，EMDR通過雙向眼動(dòng)和再加工的程序化治療幫助患者恢復(fù)大腦信息的雙向平衡，從而達(dá)到自我康復(fù)的目的[19]。王新燕等[20]通過對(duì)81例患者的對(duì)照試驗(yàn)得出了EMDR對(duì)于PTSD患者有著與CBT療法接近的治療效果，且其還具有針對(duì)PTSD再體驗(yàn)癥狀的顯著效果。國外有多項(xiàng)研究將EMDR與暴露試驗(yàn)及認(rèn)知試驗(yàn)合并暴露試驗(yàn)進(jìn)行對(duì)照試驗(yàn)都表明EMDR對(duì)于PTSD患者有著與行為治療同樣的療效，同時(shí)EDMR對(duì)患者的侵入癥狀有著較行為治療更為顯著的療效[21]。暴露療法多與CBT結(jié)合使用，其核心為改變恐懼圖式病理成分，暴露的目的就是通過增強(qiáng)對(duì)創(chuàng)傷記憶的加工來降低PTSD的癥狀[22]。它通過引導(dǎo)患者重新定義創(chuàng)傷經(jīng)歷的方式來降低患者的高度應(yīng)激狀態(tài)。李志猛等[23]通過對(duì)80名ASD患者進(jìn)行的對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)相比于對(duì)照組，結(jié)合了暴露療法的觀察組對(duì)ASD的治愈率(95%)顯著高于單純藥物治療的對(duì)照組(77.5%)。

3.3 PTSD的特殊治療 中醫(yī)學(xué)者將PTSD根據(jù)中醫(yī)治療體系進(jìn)行了系統(tǒng)的分型，對(duì)應(yīng)不同癥狀的PTSD患者進(jìn)行定制化中醫(yī)藥物治療，陳光耀等[24]綜述中詳細(xì)介紹了諸多中醫(yī)學(xué)于PTSD治療中取得的藥物及針灸的進(jìn)展；郭磊等[25]針對(duì)全國新冠肺炎影響下社會(huì)調(diào)節(jié)因素對(duì)于群眾負(fù)面情緒的調(diào)查研究顯示不管是對(duì)于高ASD還是低ASD的個(gè)體，更好的社會(huì)支持可以有效緩解其焦慮、抑郁情緒，而ASD在很大概率上會(huì)演變成PTSD，國家對(duì)于受災(zāi)人民物質(zhì)層面及精神層面的良好社會(huì)支持可以很大程度提高患者應(yīng)對(duì)災(zāi)難的心理及身體上的承受能力，從而有效降低PTSD的發(fā)生。

4 展望

PTSD隨著時(shí)代的發(fā)展和我國心理醫(yī)學(xué)的日益完善也逐漸成為我國心理問題的一個(gè)常見疾病。創(chuàng)傷事件的性質(zhì)和暴露程度、職業(yè)的特殊性、性別、個(gè)人特性以及社會(huì)屬性支持的不同都會(huì)對(duì)PTSD的產(chǎn)生有著影響，創(chuàng)傷及突發(fā)事件是目前國內(nèi)PTSD患者患病的最主要原因?？茖W(xué)有效的早期心理干預(yù)可以有效幫助PTSD高發(fā)人群及個(gè)體降低心理壓力從而減少PTSD的發(fā)病率；對(duì)確診PTSD患者使用有效的個(gè)性化的藥物治療與心理治療結(jié)合療法可以起到非常良好的治療效果。盡管目前國內(nèi)對(duì)于PTSD的研究在逐步完善，但是PTSD患者檢出率還是較低，且對(duì)于患有PTSD患者個(gè)性化治療方法仍有著不小的盲區(qū)。