青年肺癌左全肺術(shù)后肌肉及皮膚等全身多處轉(zhuǎn)移1例

孔康寶 李光虎 張成斌 崔永生

肺癌是目前全世界最常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率及死亡率均居全球惡性腫瘤首位。近年來我國的肺癌發(fā)病率仍呈上升趨勢。然而，低齡（＜30歲）肺癌患者在臨床上仍較為少見。本文報道1例28歲低分化鱗癌患者行左全肺切除術(shù)，并且術(shù)后2個月內(nèi)腎上腺、骨、肌肉、皮膚等多處轉(zhuǎn)移，結(jié)合既往文獻對青年肺癌進行回顧分析，更直觀地反映出青年肺癌發(fā)展迅速，惡性度高、轉(zhuǎn)移快的特點。

1 病歷資料

患者，男，28歲，既往體健，無抽煙飲酒史，于半月前無明顯誘因出現(xiàn)間斷性咳嗽、咳痰，咳嗽陣發(fā)性發(fā)作，刺激性干咳為主，痰白色，泡沫樣，量不多，易咳出，近5天出現(xiàn)喘息，夜間明顯，偶有痰中帶血，給予抗炎、止咳、解痙及化痰等治療，近1天喘息癥狀加重遂住院。入院查肺部CT提示：胸段脊柱略右偏；雙側(cè)胸廓對稱，縱隔氣管略左移，右肺各葉段支氣管開口通暢；左肺下葉支氣管開口處管腔內(nèi)及周圍見團片狀高密度影，并向外膨出，鄰近舌葉支氣管呈受壓改變，病變邊界不清，密度不均，最高CT值可達82 HU，遠端支氣管未見明確顯示，所屬肺組織體積縮小，密度增高，但相當于基底段肺組織略呈弧形外凸性改變，其內(nèi)密度均勻；右肺各葉及左肺上葉、舌葉散在斑片狀、條片狀高密度影，邊緣模糊；左下肺門影飽滿；縱隔內(nèi)未見明顯腫大淋巴結(jié)影（圖1）。支氣管鏡檢查提示：左主支氣管末端見新生物生長，表面見毛細血管擴張，局部有白苔附著，質(zhì)脆，觸之易出血，管腔近閉塞（圖2）。于左主支氣管末端行新生物活檢，病理診斷：符合低分化鱗狀細胞癌伴神經(jīng)內(nèi)分泌分化（圖3）。患者心電圖、心臟彩超、腹部彩超、顱腦CT及骨掃描均未見異常，肺功能示：重度混合型通氣功能障礙，F(xiàn)EV1實測值1.02，占預計值24%，小氣道功能異常。患者狀態(tài)差，不能很好配合，彌散功能測不出，肺儲備率為52%。血氣分析：PO279 mmHg，PCO245 mmHg，氧飽和度95%?；颊咴\斷明確，根據(jù)全科會診符合手術(shù)指證，于全麻下行左全肺切除及淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)中見肺門淋巴結(jié)腫大明顯，上下肺靜脈受侵，于是打開心包，于心包內(nèi)結(jié)扎上下肺靜脈，完整切除左全肺，并清掃全部淋巴結(jié)，手術(shù)較順利。術(shù)后病理回報：非小細胞肺癌符合低分化鱗狀細胞癌伴神經(jīng)內(nèi)分泌分化（三個灶，腫物1，體積4.5 cm×3 cm×2.2 cm；腫物2，體積2 cm×1.5 cm×1.0 cm；腫物3，體積4.8 cm×2 cm×1.9 cm），脈管內(nèi)見癌栓，神經(jīng)可見癌浸潤，支氣管壁可見癌浸潤，臟層胸膜可見癌浸潤，支氣管切緣及血管切緣未見癌，支氣管旁淋巴結(jié)可見癌轉(zhuǎn)移（2/4），送檢各組淋巴結(jié)可見癌轉(zhuǎn)移（4/9），其中5組（0/4），7組（2/2）9組（1/1）10組（0/1）11組（1/1）。pTNM：T3N2M0，病理分期：IIIa期（IASLC, 2009）。免疫組化：CD56（散在+）、CK5/6（+）、CK7（+）、Ki-67（+60%）、CgA（-）、P63（+）、TTF-1（灶狀+）。患者術(shù)后恢復良好，順利出院。術(shù)后2個月化療期間行腎上腺增強CT提示雙側(cè)腎上腺可見梭形異常強化影，右側(cè)大小為2.2 cm×1.3 cm，左側(cè)大小為1.3 cm×0.8 cm，邊緣強化，考慮轉(zhuǎn)移瘤；前額部有一逐漸增大圓形隆起包塊，大小約3 cm×3 cm（圖4）。穿刺病理：真皮及皮下可見惡性腫瘤浸潤，為轉(zhuǎn)移性低分化鱗癌，免疫組化：Ki-67（+40%）、CK7（+）、TTF-1（-）、P63(+)、Syn（-）、CgA（-）、CK56（少+），AE1/AE3+。磁共振左大腿提示：左側(cè)股骨中下部內(nèi)前方股中間肌下方見結(jié)節(jié)狀不均勻等T1長T2信號影，大小約1.5 cm×2.3 cm×3.2 cm，鄰近股骨骨皮質(zhì)表面欠光整，病變周圍軟組織及肌間隙內(nèi)見條片狀長T2信號影。所示右側(cè)股骨上段、中下段骨髓腔內(nèi)見斑片狀長T1長T2信號影，提示股骨轉(zhuǎn)移；左側(cè)大腿穿刺病理回報：穿刺組織可見鱗狀細胞癌浸潤，提示左側(cè)股中間肌轉(zhuǎn)移；肺部CT提示：胸骨體上端可見線狀骨質(zhì)不連續(xù)及片狀低密度影，周圍可見軟組織密度影，考慮胸骨轉(zhuǎn)移?；焹蓚€療程后家屬放棄治療，目前仍在隨訪中。

圖 1 肺部CT：左肺下葉支氣管開口處管腔內(nèi)腫物及周圍見團片狀高密度影，伴左肺下葉肺不張。Fig 1 Chest CT scan: A tumor is located in the left lower lobe bronchus openings and can see lamellar high-density shadow around it and atelectasis in the left lower lobe.

圖 2 支氣管鏡示：左主支氣管末端見新生物生長，管腔近閉塞。Fig 2 Bronchoscopy showed neoplasm was in the distal end of left principal bronchus, and the cavity was almost occupyed completely.

圖 3 病理示：非小細胞肺癌符合低分化鱗狀細胞癌伴神經(jīng)內(nèi)分泌分化（A為手術(shù)標本病理；B為前額部皮膚病理；C為左側(cè)股中間肌病理）（HE，×200）Fig 3 Pathology demonstrate non-small cell lung cancer corresponding to poorly differentiated squamous cell carcinoma with neuroendocrine differentiation (A: Pathology of forehead skin; B: Pathology of surgical specimens; C: Pathology of left vastus intermedius.) (HE, ×200).

圖 4 A：腎上腺增強CT提示：雙側(cè)腎上腺可見梭形異常強化影，右側(cè)大小為2.2 cm×1.3 cm，左側(cè)大小為1.3 cm×0.8 cm；B：磁共振左大腿提示：左側(cè)股骨中下部內(nèi)前方股中間肌下方見結(jié)節(jié)狀不均勻等T1長T2信號影，大小約1.5 cm×2.3 cm×3.2 cm，所示右側(cè)股骨上段、中下段骨髓腔內(nèi)見斑片狀長T1長T2信號影.Fig 4 A: Adrenal enhanced CT prompt fusiform enhancement in inside limbs of bilateral adrenal with size of 2.2 cm× 1.3 cm in the right and 1.3 cm×0.8 cm in the left; B: magnetic resonance of left thigh show nodosity uneven nodular T1 long T2 signal below vastus intermedius muscle in front of the inside part of the left femurl with size of 1.5 cm×2.3 cm×3.2 cm，and show pachy long T1 long T2 signal inside the upper and middle-lower bone marrow cavity.

2 討論

近年來，肺癌的發(fā)生率逐年大幅度增加，據(jù)統(tǒng)計我國肺癌發(fā)生率已居于所有惡性腫瘤之首，且肺癌年輕化的趨勢在明顯增加，約占同期肺癌的1.0%-5.0%左右，國內(nèi)外已有大量相關(guān)文獻[1-3]報道，年齡多在30歲到40歲之間，但年齡小于30歲的更年輕肺癌病例則較少見文獻報道[4,5]。

本例患者以刺激性干咳為主要癥狀，偶有痰中帶血，伴有漸進性呼吸困難，這與一般意義上中老年肺癌患者臨床癥狀無明顯差別[6]。但是本例患者從出現(xiàn)臨床癥狀到確診肺癌不足一月時間，這與大多文獻報道相差較多。一方面可能是由于腫瘤生長速度快、倍增時間短，一般講侵襲性高的小細胞肺癌倍增時間30天，鱗癌90天，大細胞肺癌120天，侵襲性高和侵襲性一般的腺癌為150天和180天以上[7]，但是肺癌倍增時間不僅與其組織學類型有關(guān)，還和其病理生長特點及分化程度有關(guān)，即分化差、實體生長倍增時間要短[8]，這些可能是青年人肺癌生長快、播散早、診斷時多為晚期、預后差的原因[9-11]。另一方面可能是腫瘤已長時間存在，但未引起癥狀，直至侵犯阻塞氣管才表現(xiàn)出癥狀，以至拖延較長時間。故如何早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療成為青年肺癌患者避免延誤治療的關(guān)鍵。一旦出現(xiàn)刺激性咳嗽、痰中帶血、胸痛等癥狀時，無論青年或者中老年都應(yīng)及時行全面肺部檢查。

另外，人們普遍認為吸煙與鱗癌的關(guān)系密切，即吸煙者中鱗癌的發(fā)生率高。本例患者無吸煙史，但值得注意的是，患者母親于40多歲時死于肺癌，無其他家族腫瘤史。國內(nèi)文獻尚無有關(guān)腫瘤家族史與青年肺癌發(fā)病及預后相關(guān)報道，Lissowska等[12]報道青年肺鱗癌的發(fā)生與家族聚集性關(guān)系更為密切，這與我們大多認為早期肺腺癌與家族遺傳有關(guān)矛盾，但該實驗也未能證明家族遺傳史在青年肺癌患者中扮演更重要角色。所以，與家族遺傳是否有關(guān)有待進一步研究，且如能從分子生物學及遺傳學等角度深入分析或許能對肺癌的診斷及治療帶來新的突破。

本例患者于全麻下行左全肺切除及淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)中見肺門淋巴結(jié)腫大明顯，上下肺靜脈受侵，只能打開心包，于心包內(nèi)結(jié)扎上下肺靜脈，并清掃全部淋巴結(jié)。術(shù)后病理回報：非小細胞肺癌符合低分化鱗狀細胞癌伴神經(jīng)內(nèi)分泌分化。pTNM：T3N2M0，病理分期：IIIa期（IASLC, 2009），這也符合青年患者分化程度低、分期晚的特點[11,13,14]。青年肺癌手術(shù)切除率低，探查率高[15,16]，其原因是：①無論是醫(yī)生或是患者對肺癌警惕性小，以至拖延較長時間，發(fā)現(xiàn)時多為晚期；②青年人癌細胞生物活性強，常有外侵和轉(zhuǎn)移，尤以腺癌和小細胞肺癌為主；③術(shù)前評估不足，術(shù)中見上腔靜脈或心包受侵犯、廣泛胸膜轉(zhuǎn)移、肺門及縱隔淋巴結(jié)凍結(jié)無法分離。既往報道年輕肺癌患者病理類型以腺癌和小細胞肺癌居多，鱗癌相對少見[4,5,9-11]，在這些報道中，大多數(shù)患者已為中晚期肺癌，因為遠處轉(zhuǎn)移而失去手術(shù)機會。Tian等[17]報道可行手術(shù)治療的青年肺癌中鱗癌占37%，全肺切除率達39%，5年生存率為46%，這些說明青年鱗癌患者如能及早發(fā)現(xiàn)，早期手術(shù)治療，可能獲得較好的預后。

有關(guān)青年肺癌患者的預后情況目前仍有分歧。相比同分期的老齡患者，青年患者對手術(shù)、化放療具有更好的耐受性，采用更積極的聯(lián)合治療包括靶向治療可能使之獲得較好預后[18]。但從總體來看，由于就診時多處于晚期，只有很少數(shù)患者可以得到根治性的治療，大多數(shù)患者只能減輕癥狀，延長生存期，總體生存期與老年患者無明顯差異[1,14]。本例患者在術(shù)后短短2個月內(nèi)相繼出現(xiàn)腎上腺、前額皮膚、骨、肌肉等全身多處轉(zhuǎn)移，充分證明了青年肺癌極高的惡性度，而且前額皮膚及左側(cè)股中間肌轉(zhuǎn)移瘤在臨床上也極為罕見，查閱既往文獻，尚無文獻報道。

3 結(jié)論

通過該病例及查閱相關(guān)文獻作者認為青年肺癌有以下特點：①發(fā)病率呈逐年增高趨勢；②惡性度高，進展快；③誤診率高，手術(shù)率低；④預后差，生存率低。故作者有以下建議：①加強年輕人的健康體檢，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療；②避免一切誘因，尤其是吸煙，不管是主動還是被動吸煙；③醫(yī)務(wù)人員要加強對青年肺癌的認識，提高警惕；④從更深層次探求青年肺癌的發(fā)病機理，以求更綜合的治療，提高青年肺癌的遠期生存率。