342例腹腔鏡下子宮切除術臨床分析

溫玉珍

342例腹腔鏡下子宮切除術臨床分析

ClinicalAnalysisofTwoDifferentHysterectomyunderLaparoscope

溫玉珍

目的對比腹腔鏡下子宮切除術(TLH)和腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(LAVH)的臨床效果，總結手術經(jīng)驗，評價兩種術式的臨床應用價值。方法回顧性分析我院TLH 180例和LAVH 162例，兩種術式手術時間、術中出血量、排氣時間、住院時間、術后常見并發(fā)癥等。結果兩組共342例手術順利完成，TLH組術中出血量、術后排氣時間和住院天數(shù)均少于LAVH組(P<0.05)，術后隨訪0.5～3 a，無并發(fā)癥。結論應用腹腔鏡行全子宮切除安全可行，適宜在基層醫(yī)院推廣。

子宮切除術；腹腔鏡

子宮切除術是婦科常見手術。腹腔鏡下全子宮切除術主要有腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(LAVH)和腹腔鏡全子宮切除術(TLH)。腹腔鏡手術創(chuàng)傷小、對腹腔干擾小、恢復快、住院時間短、腹壁不留瘢痕，逐漸在基層臨床普及[1]。對比腹腔鏡下子宮切除術(TLH)和腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(LAVH)的臨床效果，回顧分析我院TLH 180例和LAVH 162例手術如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料收集我院2010年1月～2013年12月腹腔鏡下子宮切除術共342例?；颊呔鸦?、已育，子宮大小如孕1～4個月。其中行LAVH 162例，年齡40～58歲；TLH 180例，年齡35～55歲。婦科疾病包括子宮肌瘤、子宮腺肌病、功能失調性子宮出血，經(jīng)保守治療無效、無生育要求；所有患者術前均經(jīng)B超檢查，宮頸液基細胞學檢測(TCT)均無癌變及異型細胞。

1.2 方法常規(guī)術前準備，清潔臍部、會陰部、肥皂水灌腸，口插全麻、留置導尿。TLH取膀胱結石位，PK刀凝切雙側圓韌帶、輸卵管和卵巢固有韌帶，剪開膀胱子宮反折腹膜、下推膀胱、直腸至陰道穹窿處，離斷子宮血管、主韌帶、骶韌帶。環(huán)形切開陰道穹窿，子宮離體自陰道取出。腹腔鏡下縫合陰道殘端，沖洗盆腔，檢查無滲血后，拔鏡放氣，縫合各穿刺孔。LAVH取膀胱截石位，電凝切斷兩側圓韌帶、輸卵管峽部及卵巢固有韌帶，打開膀胱腹膜返折，轉陰式操作。鉗夾宮頸，稀釋的垂體后葉素加壓分離膀胱陰道間隙，環(huán)形切開陰道黏膜，分離膀胱宮頸間隙及直腸宮頸間隙，陰式LigaSure電凝切斷兩側子宮主、骶韌帶及子宮動靜脈。打開前后腹膜，電凝切斷兩側宮旁組織，因肌瘤取出困難的將子宮楔形切成塊狀經(jīng)陰道取出。查各斷端無出血，全層縫合陰道殘端。

2 結果

342例手術順利完成，腹腔鏡下全子宮切除術平均手術時間為102.7 min，術后陰道流血LAVH組2例，TLH組1例。TLH術中出血量、術后排氣時間均少于LAVH組(均P<0.05)，手術時間無明顯差異。術后隨訪0.5～3 a，無并發(fā)癥。泌尿系統(tǒng)損傷l例(LAVH組)、腸管損傷1例(TLH組)、血管損傷1例，均在術中修補成功。見表1。

表1 LAVH組與TLH組術中、術后情況比較

TLH：腹腔鏡下子宮切除術；LAVH：腹腔鏡輔助陰式子宮切除術。

3 討論

過去切除子宮的常規(guī)手術方式包括經(jīng)陰道和經(jīng)腹兩種[2]，患者需經(jīng)歷切腹，手術時間長，術中損傷較大、出血多，術后并發(fā)癥多。隨著腔鏡在婦產(chǎn)科的普及，LAVH與TLH不必開腹，損傷小，住院時間短，術后恢復快，不必使術野在空氣中暴露，靠電凝完成切開、止血和結扎。術后刀口輕微、美觀，對盆、腹腔的干擾少，能夠較快恢復胃腸道功能，是臨床常用微創(chuàng)子宮切除術。

本研究結果顯示TLH組較LAVH組出血量少、排氣時間短、住院時間短，但兩種術式均安全、可行?？筛鶕?jù)術者操作的熟練程度選擇相應的手術方式，手術方式的選擇與術者習慣有一定關系。LAVH組患者子宮體積偏大，手術難度增加，但兩組手術時間無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，出血量雖有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，但出血量相差20 mL，無實際臨床意義。LAVH組排氣時間明顯長于TLH組，但兩組排氣時間均在正常值范圍內；研究結果顯示TLH與LAVH的并發(fā)癥發(fā)生率均較低，無統(tǒng)計學差異，術中與術后并發(fā)癥發(fā)生率與腹腔鏡技術的發(fā)展及腹腔鏡醫(yī)師的操作熟練程度、積累的手術經(jīng)驗有關[3]。由于腔鏡下子宮切除術為鏡下操作，術野的暴露受子宮大小的影響較大，手術時間與難度也隨子宮增大而增大。

手術過程中總結經(jīng)驗如下：①麻醉后手術前5～10 min予立止血1 000 U靜脈注射，預防出血。術前0.5 h預防應用抗生素，防止術后感染；②術前仔細檢查盆腹腔，確定有無黏連，如有多次腹部手術史者，可因腹內黏連建立氣腹時會發(fā)生意外，分離過程中容易導致膀胱、直腸損傷；③臍下穿孔偏離皮膚切口位置就有可能從臍孔中心穿過，切口易感染而不愈合，可能致臍疝或腸嵌頓；④正確使用單雙極電凝。如處理附件時，輸卵管、卵巢固有韌帶及其旁的血管束，經(jīng)水分離后各個分開，再以雙極電凝逐一電凝；⑤打開陰道前、后穹隆并擴大切口時，環(huán)切宮頸時深度一定要把握好，分離子宮膀胱與子宮直腸間隙過深或過淺均易導致出血增多或損傷膀胱及直腸；⑥切開陰道黏膜時，一定要在膀胱宮頸交界處；⑦巨大子宮肌瘤的子宮取出困難，可先剔除肌瘤，在肌瘤突出處注射垂體后葉素6 U，有利于減少術中出血量；⑧行LAVH時在宮頸周圍穹隆部黏膜下注射腎上腺素生理鹽水后環(huán)形切開，有利于減少出血。

綜上，隨著腹腔鏡器械的更新及手術操作技巧的提高，以及患者對微創(chuàng)、美觀的要求，應用腹腔鏡行子宮切除越來越普及，腹腔鏡行子宮切除安全可行，TLH和LAVH相互輔助，適于在基層醫(yī)院推廣。

[1]Nieboer TE，Johnson N，Lethaby A，et a1．Surgical approach to hysterectomy for benign gynaecological disease[J]．Cochrane Database syst Rev，2009，1(3)：3677．

[2]李華軍，冷金花，郎景和．子宮切除術的發(fā)展和手術途徑的選擇[J]．中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2009，10(3)：1672-1861．

[3]李光儀，陳露詩，黃浩，等．腹腔鏡下子宮切除術治療子宮肌瘤1163例臨床研究[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2002，18(3)：184-186.

2014-01-10

魯山縣人民醫(yī)院，河南魯山 467300

溫玉珍(1963-)，女，河南魯山人，副主任醫(yī)師，從事婦產(chǎn)科臨床工作。

R713.4+2

B

1672-688X(2014)01-0034-03