急性心肌梗死后不同等待PCI手術(shù)時(shí)間對(duì)患者術(shù)后心功能的影響

沈文娟，龔紅萍，趙 頌，羅 喆

急性心肌梗死后不同等待PCI手術(shù)時(shí)間對(duì)患者術(shù)后心功能的影響

EffectofDifferentWaitingTimeforEmergencyPCIonCardiacFunctioninAcuteMyocardialInfarction

沈文娟，龔紅萍，趙 頌，羅 喆

目的探討急性心梗后不同時(shí)間經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(Percutaneous Coronary Intervention，PCI)對(duì)患者術(shù)后心功能的影響。方法選取2012年1月～2013年6月在我院行PCI術(shù)的急性心肌梗死(Acute Myocardial Infarction，AMI)患者。將108例按等待時(shí)間分為：AMI后Ⅰ組(<6 h)54例，Ⅱ組(6～12 h)20例和Ⅲ組(12～24 h) 34例。于PCI術(shù)后3 d、0.5 a及1 a分別行超聲檢查，測(cè)定左室舒末內(nèi)徑(End Diastolic，ED)及射血分?jǐn)?shù)(Ejection Fraction，EF)，了解左心功能的狀況。結(jié)果3組在術(shù)后3 d內(nèi)左心功能檢查差異無(wú)顯著性(P>0.05)。3組在術(shù)后0.5 a行超聲心動(dòng)圖檢查，EF、ED具有顯著性差異；3組在術(shù)后1 a檢查，Ⅰ組ED明顯低于Ⅱ組、Ⅲ組，Ⅰ組EF明顯高于Ⅱ組、Ⅲ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論急性AMI后PCI等待時(shí)間越短則患者心功能恢復(fù)越好；AMI患者PCI術(shù)后左室心收縮功能有著明顯中遠(yuǎn)期療效，早期心功能改善效果不明顯。

等待時(shí)間；急性心肌梗死；心功能

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療可有效改善冠脈血流，挽救瀕死、頓抑、冬眠的心肌，緩解心肌缺血的癥狀，可有效緩解心肌缺血，限制梗死范圍，促進(jìn)心肌梗死區(qū)的愈合，從而逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)[1]，已廣泛應(yīng)用于急性心肌梗死患者。等待時(shí)間就是患者入院至進(jìn)行PCI手術(shù)之間的時(shí)間。本文通過(guò)對(duì)108例AMI患者PCI術(shù)后的臨床療效分析，探討急診AMI患者發(fā)病后不同等待時(shí)間對(duì)PCI術(shù)后心功能早中期預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1病例選擇選擇2012年1月～2013年6月武漢市第五醫(yī)院行PCI術(shù)的患者108例，按發(fā)病后至行PCI時(shí)間分3組：Ⅰ組(<6 h)54例，男35例，女19例，平均年齡(51.6±11.3)歲；Ⅱ組(6～12 h)20例，男12例，女8例，平均年齡(49.0±10.9)歲；Ⅲ組(12～24 h) 34例，男22例，女12例，平均年齡(59.9±9.8)歲，3組患者一般資料見(jiàn)表1。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)WHO中急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

表1 3組患者基本資料 例(%)

Ⅰ組：AMI后PCI時(shí)間<6 h，Ⅱ組AMI后PCI時(shí)間6～12 h，Ⅲ組AMI后PCI時(shí)間12～24 h，P>0.05。

2 結(jié)果

在術(shù)后0.5 a行超聲心動(dòng)圖檢查，3組EF及ED比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3組在術(shù)后1 a行超聲心動(dòng)圖檢查Ⅰ組EF及ED明顯高于Ⅱ組、Ⅲ組行PCI術(shù)者，Ⅱ組EF明顯高于Ⅲ組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Ⅱ組、Ⅲ組的ED無(wú)顯著差異，術(shù)后0.5 a，3組之間ED比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.001)，Ⅰ組與Ⅱ組之間EF比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.0196)，Ⅰ組與Ⅲ組、Ⅱ組與Ⅲ組之間EF比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.0001)；術(shù)后1 a，Ⅰ與Ⅱ之間、Ⅰ與Ⅲ之間ED比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.0001)，Ⅰ與Ⅱ之間EF比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.0254)，Ⅰ與Ⅲ之間EF比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.0001)，Ⅱ與Ⅲ之間EF比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.0002)。見(jiàn)表2。

表2 各組心臟超聲心動(dòng)圖改變及比較

ED:左室舒末內(nèi)徑；EF:射血分?jǐn)?shù)。

3 討論

急性心肌梗死24 h內(nèi)，左心室會(huì)隨之出現(xiàn)大小、形態(tài)、功能上的改變，即左室重構(gòu)，主要表現(xiàn)是從心梗后早期的梗死區(qū)膨出、心肌拉長(zhǎng)、室壁變薄和心室腔幾何形態(tài)，到較晚期左室的擴(kuò)張，影響患者的早中晚期預(yù)后。心肌梗死患者的預(yù)后與梗死部位、梗死面積、冠脈閉塞的持續(xù)時(shí)間及側(cè)支循環(huán)的情況關(guān)系密切[3]。為了改善患者預(yù)后，就對(duì)其進(jìn)行干預(yù)。以往研究表明，前降支病變，尤其是近端閉塞時(shí)，引起左室明顯擴(kuò)張及左室功能的衰竭，其梗死面積較大，危險(xiǎn)性顯著高于其他部位病變?；匦?、右冠狀動(dòng)脈病變與前降支病變相比，前降支病變直接PCI術(shù)后左心功能不全發(fā)生率更高，但右冠狀動(dòng)脈近端病變累及右心室導(dǎo)致右室心肌梗死，預(yù)后較遠(yuǎn)端病變及其他血管病變差。急性右冠脈閉塞行直接PCI治療術(shù)中與左冠狀動(dòng)脈相比更易發(fā)生緩慢性心率、低血壓、心力衰竭及心源性休克[4]。右心室心肌梗死時(shí)易發(fā)生低血壓、休克，發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯、快速型心律失常[5]。

PCI比溶栓療效更好，是發(fā)生心肌梗死后最有效的治療手段。左心室收縮末期內(nèi)徑是反映心室重塑的敏感指標(biāo)，與左心功能一起被認(rèn)為是反映患者預(yù)后的重要因素。研究表明，急性心肌梗死后3 h內(nèi)左室開(kāi)始發(fā)生擴(kuò)張，在發(fā)病后6 h內(nèi)左室擴(kuò)張變化不明顯，而在6 h后舒張末期容積、收縮末期容積不斷擴(kuò)大[6]。說(shuō)明越早進(jìn)行再灌注治療對(duì)于急性心肌梗死患者限制左室重構(gòu)方面意義越大。Sheiban[7]等研究發(fā)現(xiàn)在4 h內(nèi)的再灌注治療，可以挽救即將壞死、冬眠的心肌，梗死面積大大縮小，也有研究顯示即使在冠脈閉塞后相對(duì)較晚的時(shí)間，單純開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈就可大大緩解左室增大的幅度。

本研究顯示，Ⅰ組進(jìn)行PCI術(shù)0.5 a后EF明顯高于Ⅱ組、Ⅲ組，Ⅱ組行PCI術(shù)EF又明顯高于Ⅲ組，3組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Ⅰ組進(jìn)行PCI術(shù)0.5 a后ED明顯小于Ⅱ組、Ⅲ組，Ⅱ組行PCI者ED又明顯低于Ⅲ組，且3組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明等待時(shí)間越短，左室重構(gòu)越小，心功能恢復(fù)越好。3組患者的左室舒末內(nèi)徑逐漸縮小，室壁運(yùn)動(dòng)異常逐步減輕，心功能逐漸增強(qiáng)，表明越早開(kāi)通梗塞相關(guān)動(dòng)脈，恢復(fù)越好。3組在術(shù)后1 a行超聲心動(dòng)圖檢查，Ⅰ組EF及ED明顯高于Ⅱ組、Ⅲ組行PCI術(shù)者，Ⅱ組、Ⅲ組的ED無(wú)顯著差異，說(shuō)明開(kāi)通梗死相關(guān)血管時(shí)間越早，梗死面積越小。通過(guò)縮短再灌注治療時(shí)間，可以限制梗死范圍不斷擴(kuò)大，挽救壞死心肌周?chē)婊钚募?，從而提高心功能。術(shù)后3 d顯示ED、EF無(wú)顯著差異，說(shuō)明左心功能的改善早期療效不明顯，但有著很好的中遠(yuǎn)期療效。

由此可見(jiàn)，等待時(shí)間越短，左室舒末內(nèi)徑明顯縮小，AMI患者術(shù)后室壁收縮功能改善越明顯，提高患者預(yù)后。而資料顯示AMI患者入院前延遲時(shí)間高達(dá)120 min。由于急診PCI要求有手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士及完善的儀器設(shè)備，家屬常因昂貴的醫(yī)療費(fèi)用而舉棋不定，這些都是導(dǎo)致浪費(fèi)部分挽救心肌的寶貴時(shí)間的因素，由于本研究觀察時(shí)間只有1 a，遠(yuǎn)期預(yù)后需延長(zhǎng)隨訪時(shí)間進(jìn)一步研究。

[1]齊清華，張連仲，高傳玉．實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖定量評(píng)價(jià)冠心病患者PCI術(shù)前后左心室重構(gòu)及逆轉(zhuǎn)[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2011,27(7):621-623.

[2]劉昌喜，李屏，吳立榮，等．急診PCI對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死患者左心室功能的影響[J].貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011,36(1):26-29.

[3]Hayat SA， Senior R． Myocardial contrast echocar diography in ST elevation myocardial infarction：ready for prime time[J].Eur Heart J， 2008,29：299-314．

[4]丁福祥，劉同庫(kù)，林威．不同冠狀動(dòng)脈急性閉塞部位對(duì)急診冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)并發(fā)癥的影響[J].北華大學(xué)學(xué)報(bào)，2009,10(5):416-418．

[5]Mehta SK，Eikebloom JW,Natarajan MK，et a1．Impact of right ventricular involvement on moutality and morbidity in patients with inferior myocardial infarction[J]．J Am Coil Cardiol，2001，37(1)：37-43．

[6]張水旺，李麗，郭文玲，等．急性心肌梗死早期左室重構(gòu)與發(fā)病時(shí)間[J]．中華內(nèi)科雜志，1999,38(2):107-109．

[7]Sheiban I,Fragasso G,Lu C,et a1.Influence of treatment delay on long-left ventricular function in patients with acute myocardial infarction successfully treated with primary angioplasty[J].Am Heart J,2001,141:603-609．

2014-05-15

武漢市第五醫(yī)院超聲科，湖北武漢 430050

沈文娟(1984-)，女，湖北大悟人，醫(yī)師，從事超聲診斷工作。

R542.2+2,R445.1

B

1672-688X(2014)03-0196-03