加用氟哌噻噸美利曲辛片治療腸易激綜合征伴抑郁焦慮的療效

黃海輝 吳建國

廣東省河源市源城區(qū)人民醫(yī)院消化內科(517000)

腸易激綜合征(IBS)的患病率在歐美人群中較高，國內北京約為7.3%[1]。IBS患者合并抑郁焦慮的發(fā)生率較高，約為24.8%[2]。抑郁焦慮可誘發(fā)和加重IBS患者的軀體癥狀，軀體癥狀的持續(xù)存在又可加重抑郁焦慮，因此，抗抑郁焦慮在IBS的治療中越來越引起重視。本研究通過加用抗焦慮抑郁藥氟哌噻噸美利曲辛片，旨在評估其治療IBS伴抑郁焦慮的療效。

對象與方法

一、研究對象

收集2012年8月-2013年8月廣東省河源市源城區(qū)人民醫(yī)院門診診治的60例IBS伴抑郁焦慮患者。IBS的診斷均符合羅馬Ⅲ診斷標準[3]，糞便培養(yǎng)和結腸鏡檢查未見異常。排除標準：①胃、腸手術史；②腸道腫瘤或炎性腸病；③先天性巨結腸；④糖尿病、甲狀腺功能亢進或減退；⑤硬皮病；⑥伴有嚴重心、肝、腎功能異常者；⑦兒童、孕婦和哺乳期婦女；⑧患有精神類疾病不能合作者。采用簡單隨機抽樣法將患者分為治療組和對照組，每組各30例。治療組中男12例，女18例；年齡19～72歲，平均(40.17±2.14)歲；病程1～15年。對照組中男13例，女17例；年齡18～71歲，平均(41.22±2.32)歲；病程1～18年。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。治療過程中未出現(xiàn)違反治療方案、脫落或失訪病例。本研究方案由河源市源城區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過，入選者均簽署知情同意書。

二、方法

1. 治療方法：治療前2周和治療期間停用其他IBS治療藥物。對照組：枯草桿菌二聯(lián)活菌腸溶膠囊(北京韓美藥品有限公司)2粒bid，早晚餐后服用；馬來酸曲美布汀分散片(浙江昂利康制藥有限公司)100 mg tid，飯前服用。治療組：除上述兩種藥物外，加用氟哌噻噸美利曲辛片(丹麥靈北制藥有限公司)1片bid，早餐和中餐后服用。療程均為8周。

2. 抑郁焦慮的評估：治療前后分別采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)(17項版本)和漢密爾頓焦慮量表(HAMA)行抑郁、焦慮評分。HAMD<7分為無抑郁，7～16分為輕度抑郁，17～24分為中度抑郁，>24分為重度抑郁；HAMA<14分為無焦慮，14～21分為輕度焦慮，22～29分為中度焦慮，>29分為重度焦慮。

3. 療效判定標準：參考“臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉標準”[4]，分別對腹痛、腹脹、腹瀉、便秘和排便異常(排便費力、排便不盡或排出困難)等腸道癥狀嚴重度行評分：0分，無癥狀；1分，經提示后可意識到癥狀存在；2分，自覺有癥狀，但不影響工作和生活；3分，自覺癥狀明顯影響工作和生活。對糞便性狀改變行評分，依據(jù)其發(fā)生頻率分為：0分，無；1分，偶爾(<25%)；2分：25%～50%；3分：經常(>50%)。

根據(jù)各癥狀治療前后的評分變化分析其改善情況。治愈：癥狀完全消失；顯效：癥狀改善2分或以上；有效：癥狀改善1分；無效：癥狀無改善或加重。有效率(%)=(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

癥狀總評分為各單項評分之和，總體療效分析：治愈：癥狀總評分下降>90%；顯效：總評分下降60%～90%；有效：總評分下降<60%但≥30%；無效：總評分下降<30%或出現(xiàn)升高。總有效率(%)=(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

三、統(tǒng)計學分析

結 果

一、抑郁焦慮改善情況

治療前，治療組21例患者輕度抑郁焦慮，6例中度抑郁焦慮，3例重度抑郁焦慮；治療后，23例無抑郁焦慮，4例輕度抑郁焦慮，2例中度抑郁焦慮，1例重度抑郁焦慮。治療前，對照組22例患者輕度抑郁焦慮，5例中度抑郁焦慮，3例重度抑郁焦慮；治療后僅1例由中度變?yōu)檩p度抑郁焦慮，余無明顯變化。治療組抑郁焦慮改善情況明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。

二、腸道癥狀改善情況

治療后，治療組和對照組的各項腸道癥狀均明顯改善，其中治療組腹痛、腹瀉的有效率明顯高于對照組(P<0.05)，其余癥狀有效率無明顯差異(P>0.05)(表1)。

治療前，治療組和對照組癥狀總評分無明顯差異(237對233，P>0.05)；治療后，治療組和對照組癥狀總評分較治療前均明顯下降(237對24，P<0.01；233對53，P<0.01)，治療組癥狀總評分又顯著低于對照組(24對53，P<0.01)。治療組的總有效率顯著高于對照組(93.3%對76.7%；χ2=4.45，P=0.032)(表2)。

三、不良反應

治療組4例患者出現(xiàn)不良反應，分別為口干2例，睡眠障礙1例，頭暈1例，發(fā)生率為13.3%；對照組4例發(fā)生不良反應，分別為口干2例，心動過速1例，眩暈1例，發(fā)生率為13.3%。不良反應癥狀較輕，均未予處理，停藥后自行消失。兩組治療不良反應發(fā)生率無明顯差異(P>0.05)。

討 論

IBS的發(fā)病可能涉及遺傳、環(huán)境、社會心理、胃腸感染等因素，可出現(xiàn)胃腸動力、內臟敏感性、腦-腸軸調節(jié)等異常。伴有精神障礙(如抑郁、焦慮等)的患者，應激性生活事件?？蓪е掳Y狀的加重[5]。目前尚缺乏單一藥物或治療方法能有效緩解IBS的所有癥狀，因此，IBS治療應遵循個體化的原則，在飲食調節(jié)和心理行為干預等基礎上聯(lián)合用藥。

內臟高敏感與心理因素關系密切， 精神刺激可通過腦-腸軸啟動感覺警報系統(tǒng)，引起IBS 患者腸道動力異常和內臟感覺過敏，影響癥狀嚴重度和對軀體化癥狀的評價[6]。有研究認為IBS患者內臟高敏感似乎由心理因素決定，而非生理因素[7]。超過50%的IBS患者存在焦慮、抑郁，且與IBS的發(fā)病、癥狀加重有關[8]。這為氟哌噻噸美利曲辛用于IBS的治療提供了一定的理論依據(jù)。或許能部分解釋本研究治療組IBS患者加用氟哌噻噸美利曲辛后可有效緩解腹痛、腹瀉。但有研究[9]發(fā)現(xiàn)IBS患者內臟感覺異常不受心理因素的影響。故上述結論有待今后進一步研究。

表1 治療后兩組各腸道癥狀療效比較%(n/N)

*與對照組比較，P<0.05

表2 兩組治療療效比較n(%)

*與對照組比較，χ2=4.45，P=0.032

氟哌噻噸美利曲辛片是0.5 mg氟哌噻噸和10 mg美利曲辛的合劑。氟哌噻噸是一種神經阻滯劑，小劑量有抗抑郁和抗焦慮作用；美利曲辛是一種雙相抗抑郁劑，低劑量具有興奮特性。兩種成分協(xié)同作用，能有效抗抑郁、抗焦慮，改善各系統(tǒng)軀體癥狀。而在不良反應上兩種成分有明顯的拮抗效應：美利曲辛可降低氟哌噻噸的錐體外系癥狀，氟哌噻噸能減輕美利曲辛的抗膽堿能作用，故心耗氧量異常、心動異常、震顫、視物模糊等不良反應較少或程度較輕，患者依從性較高。氟哌噻噸美利曲辛治療IBS的機制可能為：①抑郁焦慮的改善可誘導腸道癥狀緩解；②具有與抗焦慮抑郁作用無關的止痛作用；③調節(jié)突觸間隙中與內臟、胃腸痛覺有關的5-羥色胺等介質含量。本研究表明，加用氟哌噻噸美利曲辛片不僅能明顯改善患者的抑郁焦慮，還能有效緩解消化道癥狀，尤其是腹痛、腹瀉，且不良反應無明顯增加，這與田徐露等[10]的meta分析結果一致。張春芬[11]認為氟哌噻噸美利曲辛能提高IBS患者的生活質量。但氟哌噻噸美利曲辛治療IBS的一些相關問題仍未解決，如何時停藥、如何停藥、長期服藥的安全性、停藥后復發(fā)情況等。此外，本研究亦未統(tǒng)計治療后腸外軀體癥狀的變化，這些均有待今后進一步探討。

IBS常合并腸道菌群失調，兩者可互為因果，使用微生態(tài)制劑可改善臨床癥狀[12]?？莶輻U菌二聯(lián)活菌腸溶膠囊可通過胃酸屏障到達腸道崩解，釋放活菌，在腸道定植和繁殖，提高內源性防御屏障的能力，阻止致病菌的入侵和定植，從而糾正腸道菌群失調，有效緩解便秘、腹瀉等癥狀，長期服用亦無明顯不良反應。袁耀宗等[13]認為馬來酸曲美布汀可用于治療各亞型IBS患者。由于該藥可雙向調節(jié)病理狀態(tài)下的胃腸道平滑肌[14]：胃腸蠕動減弱時，作用于腎上腺素能神經受體，抑制去甲腎上腺素分泌，從而增加運動節(jié)律；而胃腸蠕動亢進時，主要作用于膽堿能受體，從而緩解亢進狀態(tài)，因此馬來酸曲美布汀能改善各亞型IBS患者的腹脹、腹痛、排便異常等癥狀。本研究證實，上述兩藥聯(lián)用可有效治療IBS；但對照組患者腸道癥狀和抑郁焦慮改善程度較治療組差，可能與上述兩種藥物對抑郁焦慮無直接影響有關，這也從另一角度提示精神心理因素在IBS發(fā)病中起重要作用。應注意的是，HAMD、HAMA評分主觀差異性大，因此在評價前需對患者進行一致性培訓以提高準確度。

綜上所述，在枯草桿菌二聯(lián)活菌腸溶膠囊和馬來酸曲美布汀基礎上加用氟哌噻噸美利曲辛片治療IBS伴抑郁焦慮是安全有效的，且依從性高，值得臨床推廣。

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