手三針對頸性眩暈的規(guī)范化治療*

梁一男，張水生△，張 歡，肖舒文，韓春霞

(1.吉林省中醫(yī)藥科學院，吉林長春 130021;2.長春市兒童醫(yī)院，吉林長春 130012)

頸性眩暈系椎動脈型頸椎病(CSA)，是指椎動脈(VA)顱外段受頸部病變的影響導致血流障礙引起以眩暈為主癥的臨床綜合征。常有以下特征:頭暈或眩暈伴頭痛;頭暈目?；驉盒?、嘔吐等癥狀多出現(xiàn)在頸部活動后;部分患者頸扭轉(zhuǎn)試驗陽性;頸部影像學檢查異常，如頸框反屈、椎體不穩(wěn)、椎間盤突出;頸部外傷史。本文所研究的患者，均排除了其他原因，選擇椎動脈型頸椎病患者60例，隨機分成兩組進行手三針與傳統(tǒng)推拿按摩治療對照治療進行研究，以評價手三針療法的確切性與適宜性。

1 臨床資料

1.1 研究對象

本課題病例來源于2009年8月至2012年5月吉林省中醫(yī)藥科學院推拿科門診患者，共60例，年齡40～70歲。隨機分成手三針治療組與傳統(tǒng)推拿法對照組，以下簡稱治療組與對照組。其中治療組男性13例，女性17例，年齡在(56.60 ±8.33)歲;對照組男性14 例，女性16 例，平均年齡(57.39 ±8.50)歲，病程最短2周，最長10年以上，參照《外科學》第7版的頸椎病(椎動脈型)的西醫(yī)診斷標準，建立病例入組及排除標準。所有入選病例均應符合本研究標準，見表1、表2。

表1 兩組入組患者性別構(gòu)成比較 (例)

表2 兩組入組患者年齡構(gòu)成比較 (例)

表1、2表明:各入組患者在性別、年齡構(gòu)成情況，經(jīng)統(tǒng)計學檢驗無顯著性差異(P＞0.05)，相關(guān)資料均衡，具有可比性。

1.2 排除病例標準

①疼痛、麻木較重的神經(jīng)根型患者;②合并心腦循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)及造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病者;③妊娠期或者哺乳期婦女;④年齡在18歲以下，70歲以上;⑤法律規(guī)定的殘疾患者(聾、啞、盲、智力或精神障礙等);⑥懷疑或明確有酒精、藥物濫用病史者;⑦近3個月內(nèi)參加過其他臨床試驗的患者。

1.3 剔除病例標準

不依從設(shè)計方案規(guī)定，如同時進行其它治療者;資料不全，無法統(tǒng)計者;在治療中非治療因素死亡者。其結(jié)果不計入療效，但計入安全性統(tǒng)計。

1.4 脫落病例標準

因某種原因，不能按規(guī)定時間及方法完成治療者;或者資料不全，無法判定療效者的脫落病例均應說明原因。

1.5 中止撤出標準

患者因各種原因而未完成治療者。

1.6 病例數(shù)估算

組內(nèi)脫落病人在病例收集最后按順序增補。

2 治療方法

2.1 手三針療法

所選腧穴:間谷(雙)、中渚(雙)、勞宮(雙)。

定位:間谷穴位于手陽明大腸經(jīng)的三間穴與合谷穴連線之中點;中渚位于手少陽三焦經(jīng)的循行線上，在手背第四五掌指關(guān)節(jié)間后方凹陷處;勞宮位于手厥陰心包經(jīng)的循行線上，第二、三掌骨之間偏于第三掌骨，握拳屈指時中指間處。

針法操作:①針刺技法:采用同身寸法間谷、中渚、勞宮均取雙側(cè)?；颊呷∽唬i項直立，術(shù)者立于患者身后，對間谷、中渚、勞宮三穴，從左至右，從上至下，依次進行取穴、用75%酒精消毒、針刺;②間谷穴直刺0.4～0.6寸深，產(chǎn)生麻脹感，得氣后調(diào)整針尖朝后拇指尖方向，使針感下傳至指尖;③中渚穴直刺0.4～0.6寸深，產(chǎn)生麻脹感，得氣后調(diào)整針尖朝后拇指尖方向，使針感下傳至指尖;④勞宮穴直刺0.4～0.6寸深，產(chǎn)生麻脹感，得氣后調(diào)整針尖朝后拇指尖方向，使針感下傳至指尖;⑤各穴位針刺得氣后，每隔5 min運針1次，3次后即出針。

注意事項:針刺手法中應注意:3穴使用提插手法，進針深度嚴禁超過0.8寸深，以免損傷骨骼，造成疼痛加重。

2.2 普通推拿治療［1］

基本手法:患者正坐位，先用食指點按印堂→百會→風府→大椎，再點按太陽→頭維→風池→肩井各一遍，每個穴位各20次，其次兩手大拇指分推前額，分推發(fā)際各10次，然后拿五經(jīng)10次，四指叩擊頭部10次。由上而下按揉頸部兩側(cè)肌肉，拿捏頸項、肩臂，滾法放松頸肩部、上臂部肌肉，每項各20次。若有頸椎位移，可做定點旋轉(zhuǎn)復位，術(shù)者站于其后，看頸椎棘突偏向哪一側(cè)，如果是右側(cè)，以左拇指指腹頂向患者偏歪之棘突，令頸椎向左側(cè)偏下，屈頸，右手掌托起下頜向斜上方45°處輕巧端提，即可感到頸椎被推動或發(fā)出響聲，如頸椎棘突左偏，則反向施術(shù)。做頸部拔伸或旋轉(zhuǎn)拔伸，醫(yī)者以雙手分別托起患者下頜及后枕部向上牽弓I，并向左右小范圍輕度旋轉(zhuǎn)。搓揉肩頸，拍打背部各10次。

2.3 治療時間及療程

手三針療法每天上午治療1次。兩組每次治療大約需要30 min左右，均每日1次，每10次為1個療程，連續(xù)3個療程。

3 療效觀察

3.1 療效判定標準［2］

3.1.1 療效性指標 癥狀、體征記分總分為8分，6分以下者為輕、中度，6分以上者為重。見表3。

表3 頸性眩暈主要癥狀與體征計量表

3.1.2 療效評定標準 參考《中醫(yī)病證診斷療效標準》制定。療效評定采用:［(治療前總分－治療后總分)÷治療前總分］×100%，以百分數(shù)表示。臨床治愈:頭暈、頭痛，癥狀體征積分減少≥95%;顯效:頭暈、頭痛，癥狀體征積分減少≥70%;有效:頭暈、頭痛，癥狀與體征積分減少≥30%;無效:頭暈、頭痛，癥狀與體征積分減少＜30%。

3.1.3 統(tǒng)計學方法 統(tǒng)計軟件采用SPSS19.0軟件，各數(shù)據(jù)材料經(jīng)匯總后，由統(tǒng)計學專業(yè)人員統(tǒng)計分析，組內(nèi)治療前后數(shù)據(jù)的對比采用t檢驗;組間治療前后數(shù)據(jù)比較采用Ridit檢驗。計數(shù)資料采用卡方檢驗。

3.2 治療結(jié)果

3.2.1 治療前后眩暈嚴重程度積分比較 見表3。治療前兩組患者的眩暈嚴重程度積分組間比較，無顯著性差異(P＞0.05)，提示兩組間具有可比性。兩組治療前、后眩暈嚴重程度積分組內(nèi)比較，均有非常顯著性差異(P＜0.01)，表明兩種治療方法對眩暈癥狀改善均有良好作用。手三針治療后眩暈嚴重程度積分差值與常規(guī)推拿療法治療后眩暈嚴重程度積分差值組間比較，無顯著性差異(t=1.9044，P ＞0.05)，表明手三針療法對于眩暈發(fā)作癥狀的緩解與常規(guī)推拿組相當。

表3 治療前后眩暈嚴重程度積分比較(±s)

表3 治療前后眩暈嚴重程度積分比較(±s)

注:與治療前比較，*P ＜0.01;與對照組比較，△P ＞0.05。

組別 n 治療前 療程結(jié)束 差值治療組 30 5.23 ±1.45 1.83 ±1.26* 3.40 ±1.79△對照組 30 5.13 ±1.59 2.57 ±1.48*2.57 ±1.59

3.2.2 治療前后眩暈持續(xù)時間積分比較 見表4。治療前手三針與常規(guī)推拿法患者眩暈持續(xù)時間積分組間比較無顯著性差異(P＞0.05)，表明兩組間具有可比性。手三針與常規(guī)推拿法治療前后眩暈持續(xù)時間積分組內(nèi)比較，均有非常顯著性差異(P＜0.01)，表明兩種方法對縮短眩暈持續(xù)時間均有良好作用。手三針組治療后眩暈持續(xù)時間積分差值與常規(guī)推拿組治療后眩暈持續(xù)時間積分差值組間比較，無顯著性差異(P＞0.05)，表明手三針組對縮短眩暈持續(xù)時間作用與常規(guī)推拿組相當。

表4 治療前后眩暈持續(xù)時間積分比較(±s)

表4 治療前后眩暈持續(xù)時間積分比較(±s)

注:與治療前比較，*P ＜0.01;與對照組比較，△P ＞0.05。

組別 n 治療前 療程結(jié)束 差值治療組 30 3.07 ±0.74 2.13 ±0.94* 0.97 ±0.76△對照組 30 3.00 ±0.87 2.37 ±0.85*0.63 ±0.67

3.2.3 臨床療效比較 見表5。治療組總有效率為90%，與傳統(tǒng)推拿組總有效率80%比較，經(jīng)χ2檢驗(χ2=0.5229，P ＞0.05)，無顯著差異。表明手三針療效與常規(guī)推拿法相當。

表5 兩組臨床療效比較

3.3 安全性觀察

①不良反應:在入組研究的60例頸性眩暈患者中，未出現(xiàn)與本研究相關(guān)的不良反應發(fā)生，在治療研究過程中，未出現(xiàn)有危及生命的不良反應;②生命體征:入組觀察的頸性眩暈患者，體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征治療前后變化不大，整個治療過程平穩(wěn)。

3.4 依從性觀察

對于治療研究過程中有3例脫失病例，采取病例替補的辦法，保證入組病例在統(tǒng)計學上具有科學性和可靠性。

4 典型病案

李某，女，35歲，于2009年12月18日因發(fā)作性頭暈目眩、頸肩部疼痛、活動受限來診，體位變化時明顯，少氣懶言，伴耳鳴、失眠，舌紅，苔薄白，脈弦澀。查:頸3～5椎間及椎旁壓痛明顯，棘間韌帶緊張，壓頂試驗陽性，活動受限。頸椎正側(cè)雙斜位片示:頸3～4、4～5椎間孔狹窄;顱腦彩超示:椎動脈及基底動脈血流速度加快。診斷為頸性眩暈，氣虛血瘀型，給予手三針療法治療1個療程，頸部活動較靈活，頭暈僅快速轉(zhuǎn)頭時明顯，繼續(xù)手三針療法2個療程而痊愈。

丁某某，男，43歲，于2010年11月19日因發(fā)作性頭暈目眩、惡心、嘔吐，吐胃內(nèi)容物來診，耳鳴，眼干澀，自覺天花板旋轉(zhuǎn)，且左上肢麻木，無力，少氣懶言，舌淡，苔薄白，脈弦澀。經(jīng)五官科會診，排除耳源性疾病。拍頸椎CT示:頸椎曲度變直，頸4、5椎間盤膨出。顱腦彩超示:左側(cè)椎動脈血流速度增快，中醫(yī)辨證為頸性眩暈，氣虛血瘀型，給予手三針療法治療2個療程，眩暈、惡心、嘔吐及耳鳴等主要癥狀消失，繼續(xù)手三針療法1個療程而痊愈。

5 體會

頸性眩暈為椎動脈型頸椎病，其發(fā)病原理多因椎動脈形態(tài)學改變［3］，古代醫(yī)籍中沒有這一病名，屬中醫(yī)“項痹病”、“眩暈”、“肩頸痛”等病的范疇，歷代醫(yī)家對該病的癥狀的描述也很多，從不同的角度闡述了該病發(fā)生的病因病機。《素問·口問》篇云:“邪之所在，皆為不足。故上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之?！保岢隽搜灥牟∶?，并闡述眩暈時伴有耳鳴之癥狀?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩?“諸風掉眩，皆屬于肝”，提出了眩暈與肝的關(guān)系?！鹅`樞·海論》云:“腦為髓之海，……髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴”，是說腦髓失養(yǎng)發(fā)為眩暈、耳鳴。《靈樞·大惑論》云:“故中于頂，因逢其身之虛，……目眩以轉(zhuǎn)矣?！笔钦f體虛復感外邪會導致眩暈。而張景岳主張“無虛不做?！?，《景岳全書·眩暈》中說眩暈“虛者居其八九，而兼火兼痰者，不過十中一二耳。”而朱丹溪則主張“痰火致?！睂W說，《丹溪心法·頭?！?“無痰不做眩，痰因火動，又有濕痰者，有火痰者”。清·潘楫《醫(yī)燈續(xù)焰》載:“眩暈者，多屬于風，又不獨一風也，……也因于死血者”，是說瘀血阻絡(luò)亦會導致眩暈。頸性眩暈多好發(fā)于中年女性［4］，且反復發(fā)作，給患者帶來痛苦的同時，也造成巨大的經(jīng)濟損失。目前治療頸性眩暈多采用針灸、穴位注射、按摩、理療、微創(chuàng)手術(shù)等手段。Ren等［5］采用經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)治療頸性眩暈，為目前最先進療法，療效確切，但其治療費用昂貴，推廣起來不能讓更多的患者受用，有一定的局限性。針刺治療頸性眩暈，療效確切。臨床上，手三針療法取穴少，見效快，僅施術(shù)于手部，不需要特殊設(shè)備及場地，可以大范圍推廣。國家中醫(yī)藥管理局目前正在挖掘中醫(yī)適宜技術(shù)，以使患者能夠得到簡、便、驗、廉的方法治療疾病。手三針療法，顧名思義，就是在手部選取間谷穴、中渚穴、勞宮穴，采用針刺手段，治療頸性眩暈的療法。因為手三陰經(jīng)與手三陽經(jīng)交匯于頭面部，故頸肩部疾病均可以采用手部穴位治療。臨床對于此三穴的研究報道頗多，但聯(lián)合應用治療頸性眩暈尚屬首次。間谷穴［6－7］位于手陽明大腸經(jīng)之三間與合谷兩穴連線之中點，它的適應癥是，凡三間、合谷兩穴的適應癥均是其適應癥。尤其對頸肩肘臂指部的疼痛麻木，療效甚為突出。其敏感度較兩穴高得多，得氣快，療效速。中渚［8－9］位于手少陽三焦經(jīng)的循行線上，在手背第四、五掌指關(guān)節(jié)間后方凹陷處，可治療目眩，站立時頭昏眼花，耳鳴，肋間神經(jīng)痛，后頸沉重感，該穴位為人體手少陽三焦經(jīng)上的重要穴位之一。勞宮［10］位于手厥陰心包經(jīng)的循行線上，屬滎穴，第二、三掌骨之間偏于第三掌骨，握拳屈指時中指間處，主治昏迷、暈厥、中暑、嘔吐、心痛、癲狂、癇癥、口舌生瘡、口臭、鵝掌風等疾病。

本研究結(jié)果顯示，頸性眩暈患者應用手三針療法、傳統(tǒng)推拿按摩療法，經(jīng)3個療程治療，兩組治療前后眩暈嚴重程度積分、眩暈持續(xù)時間積分、臨床療效積分等3項組內(nèi)比較，均無顯著性差異(P＞0.05)。兩組組間比較，手三針療法總有效率高于對照組，但統(tǒng)計學表明二者無顯著性差異(P＞0.05)，仍需擴大樣本數(shù)量，進一步論證手三針的療效。

研究結(jié)果表明，手三針療法與傳統(tǒng)推拿按摩療法相當，均有明顯療效。但傳統(tǒng)推拿按摩療法需要標準的手法治療，有很明顯的個體差異，對施術(shù)者要求很高，推廣起來有一定困難，而且費用較手三針療法高。從國家適宜技術(shù)推廣角度看，手三針療法優(yōu)于傳統(tǒng)推拿按摩療法，具有選穴少、見效快、價格低廉、對施術(shù)場地無特殊要求等優(yōu)勢，可以成為一種中醫(yī)適宜技術(shù)推廣服務(wù)大眾。

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［3］馮愛春，殷建權(quán)，褚春華.頸性眩暈發(fā)病機制研究進展［J］.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，21(7):517 －519

［4］Lai YT，Wang TC，Chuang LJ，et al.Epidemiology of vertigo:a National Survey［J］.Otolaryngol Head Neck Surg，2011，145(1):110 －6

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［10］王衛(wèi).勞宮穴探析［J］.天津中醫(yī)學院學報，2005，24(1):8 －9