清宮術(shù)前應(yīng)用天花粉蛋白治療葡萄胎的療效分析

焦海寧 喇端端 薛梅

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海 200025)

葡萄胎一般采用電動(dòng)負(fù)壓吸引術(shù)聯(lián)合鉗刮術(shù)治療，以清除宮內(nèi)水泡狀物，但常需在清宮術(shù)后1周行二次清宮，易導(dǎo)致患者術(shù)后出血量多、人工流產(chǎn)綜合反應(yīng)。我院近年來(lái)對(duì)一般情況穩(wěn)定、陰道流血量少的23例葡萄胎患者采用清宮術(shù)前注射天花粉蛋白進(jìn)行治療，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2003年1月—2013年4月我院婦科收治48例葡萄胎患者，將其分為天花粉組(n=23)和對(duì)照組(n=25)。天花粉組年齡20～56歲，平均(35.74±9.76)歲；首次妊娠7例，孕2～3次11例，≥4次5例；孕(11.04±3.02)周，子宮如孕(15.30±3.14)周；完全性葡萄胎16例，部分性葡萄胎7例；重復(fù)性葡萄胎2例，初次葡萄胎21例。對(duì)照組年齡17～55歲，平均(32.36±8.10)歲；首次妊娠1例，孕2～3次6例，≥4次4例；孕周(10.68±2.67)周，子宮如孕(14.92±3.07)周大??；完全葡萄胎17例，部分性葡萄胎8例；重復(fù)性葡萄胎1例，初次葡萄胎24例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)包括臨床表現(xiàn)、婦科B超檢查和血清β-人絨毛膜促性腺激素(beta-human chorionic gonadotropin，β-HCG)值。48例患者均有不規(guī)則陰道流血伴子宮異常增大，無(wú)高血壓、水腫、蛋白尿，生命體征平穩(wěn)；婦科B超提示宮腔內(nèi)不均質(zhì)占位，呈蜂窩樣組織；尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，血清β-HCG異常增高。排除宮頸及子宮惡性病變；天花粉組排除天花粉過(guò)敏史。如患者合并內(nèi)科疾病，于術(shù)前糾正。

1.2 方法 天花粉組在清宮術(shù)前用天花粉蛋白注射液(上海金山制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字：H10870026)治療，先作皮內(nèi)敏感試驗(yàn)，觀察20 min，若為陰性，再試探性肌內(nèi)注射0.05 mg，觀察2 h，若無(wú)心率加快、血壓升高等不良反應(yīng)，則肌內(nèi)注射2.4 mg。在注射2.4 mg天花粉蛋白前30 min先肌內(nèi)注射地塞米松5 mg，然后每8 h肌內(nèi)注射地塞米松，連用2 d；注射后每6 h測(cè)血壓、脈搏、體溫等；連續(xù)觀察3 d。注射2.4 mg天花粉蛋白后，監(jiān)測(cè)血清β-HCG水平，待宮腔內(nèi)組織物排出后送病理檢查，并即刻行清宮術(shù)。術(shù)前建立靜脈通道，配血備用；術(shù)中觀察陰道出血量、手術(shù)時(shí)間；術(shù)后行婦科B超檢查，宮腔吸出物送病理檢查。若清宮術(shù)后B超示宮腔有殘留胚胎組織或?qū)m腔吸出物病理檢查示葡萄狀物或滋養(yǎng)葉細(xì)胞殘留，則于術(shù)后1周行二次清宮術(shù)；若無(wú)胚胎組織殘留，則門診隨訪。對(duì)照組行清宮術(shù)，術(shù)后若有胚胎組織殘留，則于1周后行二次清宮術(shù)。兩組患者術(shù)后均給予抗生素以預(yù)防感染，陰道出血不多者盡量不用縮宮素，并于術(shù)后定期隨訪：1次/周，連續(xù)3周；每月隨訪一次，持續(xù)至少半年；此后可6個(gè)月隨訪一次，持續(xù)2年。隨訪復(fù)查血清β-HCG，詢問(wèn)月經(jīng)是否規(guī)則，有無(wú)異常陰道流血，有無(wú)咳嗽、咯血及其他轉(zhuǎn)移灶癥狀，并行B超、X線或CT檢查。對(duì)有惡變傾向或已惡變者及時(shí)給予化療藥物治療。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者手術(shù)時(shí)宮頸軟化程度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后出血天數(shù)、人工流產(chǎn)綜合反應(yīng)發(fā)生率、二次清宮率、惡變率。清宮手術(shù)時(shí)間為從術(shù)前探測(cè)宮腔深度開(kāi)始到術(shù)畢探測(cè)宮腔深度為止；術(shù)中出血量用量杯測(cè)得；術(shù)后出血天數(shù)為首次清宮和二次清宮后出血天數(shù)的總和。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)宮頸軟化及擴(kuò)張情況 術(shù)中發(fā)現(xiàn)，天花粉組宮頸軟化及宮口擴(kuò)張程度均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)，見(jiàn)表1。天花粉組23例均不需擴(kuò)張宮頸口，而對(duì)照組25例均需擴(kuò)張宮頸口。

2.2 妊娠物排出物及手術(shù)情況 天花粉組23例患者均在天花粉注射后(4.45±1.37)d排出水泡狀胎塊，對(duì)照組術(shù)前均未見(jiàn)組織排出。與對(duì)照組相比，天花粉組清宮術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間，術(shù)后出血天數(shù)、人工流產(chǎn)綜合反應(yīng)發(fā)生率及二次清宮率均顯著降低(均P<0.01)，見(jiàn)表2。

2.3 術(shù)后隨訪 天花粉組多數(shù)患者血清β-HCG于3～4周內(nèi)下降至正常，最長(zhǎng)不超過(guò)12周；而對(duì)照組則多數(shù)需5～8周，最長(zhǎng)超過(guò)2周；與對(duì)照組相比，天花粉組術(shù)后血清β-HCG下降至正常水平所需時(shí)間顯著減少(P<0.05)，見(jiàn)表3。天花粉組中1例患者(4.35％，1/23)發(fā)展為侵蝕性葡萄胎，對(duì)照組中4例患者(16％,4/25)發(fā)展為侵蝕性葡萄胎；5例侵蝕性葡萄胎患者均經(jīng)化療(VCR+5-FU+KSM方案)后治愈。

表1 兩組宮頸軟化及宮口擴(kuò)張情況比較 (n，％)

表2 兩組患者手術(shù)情況比較

表3 2組血清β-HCG下降情況(n)

2.4 天花粉組患者注射天花粉蛋白后的不良反應(yīng)及處理 天花粉組23例患者注射天花粉蛋白注射液后，其中4例出現(xiàn)全身皮疹，予以地塞米松肌內(nèi)注射及氯雷他定口服后好轉(zhuǎn)；2例出現(xiàn)頭痛及四肢酸痛；3例出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.5 ℃。上述不良反應(yīng)均于用藥12 h后發(fā)生，48～72 h逐漸消退。天花粉組23例患者用藥后均有不同程度的局部疼痛，能夠耐受；9例患者注射部位出現(xiàn)紅腫，予以蓉浮軟膏外敷，1周內(nèi)消退。

3 討 論

天花粉蛋白是一種核糖體蛋白，它能損傷胎盤絨毛合體滋養(yǎng)層細(xì)胞，使其壞死、脫落，阻斷絨毛間隙血液循環(huán)，使血HCG和甾體激素迅速降低，導(dǎo)致絨毛及蛻膜組織變性并進(jìn)一步壞死，激發(fā)內(nèi)源性前列腺素的合成與釋放，引起胚胎死亡，繼而觸發(fā)子宮收縮并排出內(nèi)容物[1]。此外，天花粉蛋白能殺傷滋養(yǎng)層細(xì)胞，破壞絨毛，故能減少葡萄胎惡變率。

本研究中，天花粉組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后出血時(shí)間、人工流產(chǎn)綜合反應(yīng)發(fā)生率、二次清宮率、血清β-HCG下降至正常時(shí)間較對(duì)照組均顯著減少或降低。這提示，葡萄胎清宮術(shù)前應(yīng)用天花粉治療可以避免反復(fù)清宮、縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量等，有利于術(shù)后子宮恢復(fù)，改善患者預(yù)后。但本研究中，天花粉組葡萄胎惡變率與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與納入病例較少有關(guān)，有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。

因天花粉蛋白具有抗原性，注射入機(jī)體后可誘發(fā)炎性反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)、類變態(tài)反應(yīng)等。天花粉蛋白誘發(fā)的變態(tài)反應(yīng)為I型變態(tài)反應(yīng)[2]。天花粉蛋白注射48 h內(nèi)，患者體溫常達(dá)37.5 ℃；注射部位處可出現(xiàn)紅、熱、痛；可伴有頭痛、全身骨節(jié)酸痛等癥狀或出現(xiàn)皮疹。 本研究中，天花粉組患者注射天花粉蛋白注射液后，4例出現(xiàn)全身皮疹，2例出現(xiàn)頭痛、四肢酸痛，3例均于用藥12 h后體溫高達(dá)38.5 ℃，48～72 h逐漸消退；所有患者用藥后均出現(xiàn)局部疼痛，但能夠耐受；9例患者注射部位出現(xiàn)紅腫，予以蓉浮軟膏局部外敷后，1周內(nèi)消退。因此，天花粉應(yīng)用前必須行皮內(nèi)敏感試驗(yàn)及試探觀察試驗(yàn)；有天花粉過(guò)敏史、過(guò)敏體質(zhì)及心、肝、肺、腎功能不全者應(yīng)禁用[3]。

綜上所述，天花粉蛋白治療葡萄胎可避免反復(fù)清宮、縮短清宮時(shí)間、減少術(shù)中出血量、縮短血清β-HCG下降時(shí)間等，值得臨床推廣，但因其可誘發(fā)變體反應(yīng)，應(yīng)用前需詳細(xì)詢問(wèn)過(guò)敏史，并作皮內(nèi)敏感試驗(yàn)。

[1]揚(yáng)春榮,戚越,高國(guó)芝.結(jié)晶天花粉蛋白用于葡萄胎流產(chǎn)療效觀察[J].黑龍江醫(yī)藥,1998,11(2):114-115.

[2]魏常芬,杜玉華.非手術(shù)治療宮外孕11例分析[J].濰坊醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2002,24(1):67.

[3]梁志.32例重復(fù)異位妊娠臨床分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2004,13(17):2247-2248.