術(shù)后硬膜外應(yīng)用小劑量氯胺酮對(duì)嗎啡靜脈鎮(zhèn)痛的影響

秦敏菊 繆長(zhǎng)虹 張燕影

(1.復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院麻醉科， 上海 200032；2.復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院麻醉科，上海 200032；3.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院麻醉科，上海 200032)

氯胺酮是苯環(huán)利定類非阿片類靜脈麻醉藥物，可阻滯外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的鈉通道、電壓門控Ca2+通道，并可與阿片受體(μ、δ、κ)、N-甲基-D-天門冬氨酸(NMDA)受體相互作用，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[1]。已有研究[2-3]表明，通過術(shù)中持續(xù)靜脈滴注或單次肌內(nèi)注射小劑量氯胺酮可減輕患者的手術(shù)后疼痛。但是，關(guān)于硬膜外應(yīng)用小劑量氯胺酮對(duì)阿片類靜脈鎮(zhèn)痛效果的影響，目前尚未見報(bào)道。本研究通過觀察視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)評(píng)分、嗎啡消耗量、惡心/嘔吐次數(shù)等指標(biāo)，探討硬膜外給予小劑量氯胺酮對(duì)肝臟切除術(shù)后患者的嗎啡靜脈鎮(zhèn)痛效果及其不良反應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月—2009年12月在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院擇期行肝葉切除的肝臟腫瘤患者45例。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡25～65歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18～23 kg/m2，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)I～I(xiàn)I級(jí)，預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間2～6 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)阿片類藥物過敏、有阿片類藥物濫用史、出/凝血異常、脊柱外傷或因畸形而無法進(jìn)行硬膜外置管、有糖尿病史、BMI異常、不能敘述治療反應(yīng)的患者以及術(shù)中出血超過800 mL者。將入選患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為3組：對(duì)照組(C組，n=15)，實(shí)驗(yàn)組1(K組，n=15)，實(shí)驗(yàn)組2(KN組，n=15)。3組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組患者一般資料(n=15)

1.2 方法 術(shù)前1天訪視患者，指導(dǎo)其應(yīng)用患者靜脈自控鎮(zhèn)痛泵(PCIA)，向其說明視覺模擬評(píng)分(VAS)以及各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)的意義。

1.2.1 麻醉方法 經(jīng)T9～10間隙行硬膜外穿刺，推注2%利多卡因3 mL，用針尖法測(cè)試硬膜外阻滯平面，確定硬膜外阻滯有效；術(shù)中采用吸入七氟醚[最低肺泡有效濃度(MAC)：0.7～0.9]及硬膜外給予1%利多卡因+0.2%丁卡因混合液維持麻醉，酌情應(yīng)用血管活性藥物以維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。術(shù)畢停止吸入七氟醚。待患者清醒且肌力恢復(fù)后，拔去氣管導(dǎo)管，送麻醉后監(jiān)測(cè)治療室(PACU)監(jiān)護(hù)。

1.2.2 鎮(zhèn)痛方法 在PACU 內(nèi)，待患者阻滯平面退至T10以下時(shí)，將已配置好的藥液(C組為0.9%氯化鈉液，K組為含0.1 mg/kg氯胺酮的0.9%氯化鈉液，KN組為含0.1 mg/kg氯胺酮和5 μg/kg納洛酮的0.9%氯化鈉液；每組每例患者4 mL)于硬膜外推注，同時(shí)采用Gemstar-7型PCIA泵(美國(guó)Abbott公司生產(chǎn))，藥物及應(yīng)用方法為：鹽酸嗎啡注射液80 mg，用0.9%氯化鈉液稀釋為160 mL，持續(xù)量0.5 mg/h，單次量1.5 mg，間隔7 min，無每小時(shí)限制量。所有患者回病房后經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧至術(shù)后24 h，氧流量3 L/min。

1.2.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)方法 由一位事先不知道分組及用藥情況的醫(yī)師觀察并記錄術(shù)后3 h、6 h、12 h、24 h的嗎啡消耗量(mg)，疼痛評(píng)分，惡心/嘔吐次數(shù)及其他不良事件(呼吸抑制、深度鎮(zhèn)靜、暈眩等)。 評(píng)價(jià)方法如下：(1)疼痛評(píng)價(jià)采用VAS評(píng)分，記為0～10分，<5分為鎮(zhèn)痛效果良好；(2)記錄上個(gè)觀察時(shí)間點(diǎn)到本次觀察時(shí)間點(diǎn)間所發(fā)生的惡心/嘔吐次數(shù)，其中術(shù)后3 h時(shí)的惡心嘔吐次數(shù)為術(shù)后清醒至術(shù)后3 h間的次數(shù)；(3)呼吸抑制指標(biāo)為呼吸頻率<8次/min，或血氧飽和度(SpO2)<90%；(4)鎮(zhèn)靜評(píng)價(jià)采用Ramsay評(píng)分(RRS評(píng)分)標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)分≥6為深度鎮(zhèn)靜。

2 結(jié) 果

2.1 3組患者術(shù)后VAS評(píng)分、術(shù)后嗎啡消耗量、惡心/嘔吐次數(shù)見表2～5。

表2 各組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分

表3 3組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)嗎啡消耗量(mg)

表4 各組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)惡心嘔吐發(fā)生次數(shù)

表5 3組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)惡心/嘔吐次數(shù)的比較 P值

2.2 3組患者的其他不良反應(yīng) 3組患者均未出現(xiàn)呼吸抑制及深度鎮(zhèn)靜；C組、K組、KN組分別有3、2、3例訴暈眩感。

3 討 論

手術(shù)疼痛的產(chǎn)生機(jī)制為：手術(shù)激發(fā)的痛覺信息經(jīng)C纖維及脊髓后角傳入中樞，激活中樞神經(jīng)元的NMDA受體，從而使患者產(chǎn)生痛覺。氯胺酮可通過作用于NMDA受體而有效地阻滯中樞痛覺致敏[4]。對(duì)于小劑量氯胺酮的鎮(zhèn)痛效果，不同報(bào)告間有差異。Adam等[5]研究顯示，小劑量氯胺酮不能加強(qiáng)嗎啡的鎮(zhèn)痛效果。Ilkjaer等[6]發(fā)現(xiàn)，按10 mg/h持續(xù)靜脈輸注氯胺酮不能減少腎切除患者的術(shù)后嗎啡消耗量。Kwok等[7]對(duì)135例行婦產(chǎn)科腹腔鏡手術(shù)的患者經(jīng)靜脈應(yīng)用小劑量氯胺酮，結(jié)果顯示，小劑量氯胺酮可延遲術(shù)后需要應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥的時(shí)間及減少嗎啡消耗量。這些結(jié)果的差異可能與研究對(duì)象、手術(shù)方式、創(chuàng)傷大小以及氯胺酮?jiǎng)┝坎顒e較大有關(guān)。

1985年Islas等[8]首次報(bào)告，人硬膜外腔注入氯胺酮可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。在本研究中，與C組比較，K組及KN組患者的VAS評(píng)分及嗎啡消耗量均下降，支持上述觀點(diǎn)。Choi等[9]研究證實(shí)，椎管內(nèi)給予小劑量納洛酮能減輕阿片類藥物引起的惡心、嘔吐。在本研究未對(duì)KN組患者術(shù)后各個(gè)時(shí)點(diǎn)的惡心嘔吐次數(shù)都少于C組，支持上述觀點(diǎn)。本研究未對(duì)K組與KN組的鎮(zhèn)痛效果及惡心嘔吐次數(shù)等不良反應(yīng)的差異作統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。

綜上所述，肝臟切除手術(shù)患者術(shù)后硬膜外應(yīng)用小劑量氯胺酮可顯著提高嗎啡靜脈鎮(zhèn)痛效果、減少嗎啡消耗量，減輕不良反應(yīng)，可作為術(shù)后鎮(zhèn)痛的輔助選用藥物。但小劑量氯胺酮聯(lián)合納洛酮的鎮(zhèn)痛效果與不良反應(yīng)仍有待進(jìn)一步確認(rèn)。

本研究的不足之處：(1)藥劑原料不純。所用氯胺酮為S型(右旋)與R(左旋)型的混旋體，由于S型的藥理效能在同等情況下比R型高出3～5倍，其比例難以控制，在一定程度上影響了試驗(yàn)結(jié)果；(2)由于試驗(yàn)條件及時(shí)間的限制，本試驗(yàn)樣本量較小。本研究的改進(jìn)之處：(1)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及阿片類應(yīng)用量的影響因素較多，如患者年齡、切口部位及痛閾。本試驗(yàn)通過限制試驗(yàn)對(duì)象的年齡及切口部位來消除其相關(guān)影響；(2)試驗(yàn)對(duì)象的性格及理解能力差異較大會(huì)影響VAS評(píng)分，本試驗(yàn)通過向試驗(yàn)對(duì)象詳盡解釋來消除理解力差異造成的影響。

[1]Scheller M，Bufler J,Hertle I,et al.Ketamine blocks currents though mammalian nicotinic acetylcholine receptor channels by interaction with both the open and closed state[J].Anesth Analg,1996,83(4):830-836.

[2]Menigaux C, Guignard B,Fletcher D, et al.Intraoperative small-dose ketamine enhances analgesia after outpatient knee arthoscopy[J].Anesth Analg, 2001, 93(3):606-612.

[3]Koinig H,Marhofer P, Krenn CG, et al.Analgesic effects of caudal and intramuscular S(+)-ketamine in children[J].Anesthesiology, 2000, 93(4):976-980.

[4]鐘敏.痛覺中樞敏感化的分子機(jī)制[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)-麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊(cè)，2000，21：148-151.

[5]Adam F ,Libier M, Oszustowicz T, et al.Preoperative small-dose ketamine has no preemptive analgesic effect in patients undergoing total mastectomy[J].Anesth Analg，1999,89(2)：444-447.

[6]Ilkjaer S, Nikolajsen L, Hansen TM, et al.Effect of i.v.ketamine in combination with epidural bupivacaine or epidural morphine on postoperative pain and wound tenderness after renal surgery[J].Br J Anaesth, 1998, 81(5): 707-712.

[7]Kwok RF, Lim J, Chan MT, et al.Preoperative ketamine improves postoperative analgesia after gynecologic laparoscopic surgery[J].Anesth Analg, 2004, 98(4): 1044-1049.

[8]Islas JA, Astorha J, Laredo M, et al.Epidural ketamine for control of postoperative pain[J].Anesth Analg, 1985,64(12):1161-1162.

[9]Choi JH, Lee J, Bishop MJ, et al.Epidural naloxone reduces pruritus and nausea without affecting analgesia by epidural morphine in bupivacaine[J].Can J Anaesth, 2000,47(1):33-37.