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    不同年齡段體質(zhì)量超標(biāo)患者的心臟變時(shí)性分析

    2014-09-07 06:09:12王惠歆陳衛(wèi)文周俊宿燕崗
    中國(guó)臨床醫(yī)學(xué) 2014年2期
    關(guān)鍵詞:時(shí)性年齡段心率

    王惠歆 陳衛(wèi)文 周俊 宿燕崗

    (復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心電圖室,上海 200032)

    心臟的變時(shí)性(chronotropic response,CR)是指當(dāng)人體運(yùn)動(dòng)時(shí)或受到各種生理或病理因素刺激時(shí),心率為滿足機(jī)體代謝需要而適當(dāng)增加的功能。心率發(fā)生不適應(yīng)性變化的現(xiàn)象統(tǒng)稱為心臟變時(shí)性不良(chronotropic incompetence,CI),包括變時(shí)功能不全及變時(shí)性過度。心臟變時(shí)功能對(duì)心血管疾病的診斷及預(yù)后有重要的價(jià)值。體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)用于評(píng)價(jià)體質(zhì)量是否超標(biāo)。研究[1]表明,BMI與心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。本研究旨在探討平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中不同年齡段體質(zhì)量超標(biāo)患者心臟變時(shí)性功能的差異,并評(píng)價(jià)其心臟儲(chǔ)備功能及預(yù)后。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 2013年1月—2013年5月在我院心電圖室行平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的患者632例,其中男性312例,女性320例。排除標(biāo)準(zhǔn):心臟瓣膜性疾病、心肌炎、心肌病、心房顫動(dòng)、預(yù)激綜合癥、嚴(yán)重的心律失常及各種器質(zhì)性疾病。檢查前均需停用β受體阻滯劑、阿托品、硝酸酯類藥物至少5個(gè)半衰期以上。所有入選者心、肺功能均正常。

    1.2 試驗(yàn)分組 根據(jù)BMI將632例患者分為對(duì)照組(BMI<25 kg/m2,n=382)和體質(zhì)量超標(biāo)組(BMI≥25 kg/m2,n=250)。對(duì)照組中男性168例,女性214例,平均年齡(54.41±10.30)歲;體質(zhì)量超標(biāo)組中男性144例,女性106例,平均年齡(54.90±9.75)歲。對(duì)照組和體質(zhì)量超標(biāo)組再按WHO年齡段劃分標(biāo)準(zhǔn)各分為3組:青年組(≤44歲)96例,其中對(duì)照組62例,體質(zhì)量超標(biāo)組34例;中年組(45~59歲)331例,其中對(duì)照組197例,體質(zhì)量超標(biāo)組134例;老年組(≥60歲)205例,其中對(duì)照組123例,體質(zhì)量超標(biāo)組82例。

    1.3 方法

    1.3.1 采用美國(guó)美林Mortara X-scribe型平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)系統(tǒng),按Bruce方案行平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(即受試者在活動(dòng)平板上行走,每3 min增加1級(jí)負(fù)荷,包括速度及坡度,共分7級(jí),運(yùn)動(dòng)中不休息),運(yùn)動(dòng)量要求達(dá)到亞極量,達(dá)到最大預(yù)測(cè)心率的85%以上為目標(biāo)心率。運(yùn)動(dòng)前、運(yùn)動(dòng)中及運(yùn)動(dòng)后每2 min紀(jì)錄心電圖及血壓。運(yùn)動(dòng)終止指征:(1)試驗(yàn)中運(yùn)動(dòng)負(fù)荷增加,但收縮壓較基礎(chǔ)血壓水平下降超過10 mmHg,并伴隨其他心肌缺血的征象;(2)中、重度心絞痛;(3)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(例如共濟(jì)失調(diào)、眩暈、近乎暈厥狀態(tài));(4)低灌注表現(xiàn)(發(fā)紺或蒼白);(5)由于技術(shù)上的困難無法監(jiān)測(cè)心電圖或收縮壓;(6)受試者要求終止;(7)嚴(yán)重的心律失常:室性心動(dòng)過速、心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)、II~I(xiàn)II度房室傳導(dǎo)阻滯等;(8)運(yùn)動(dòng)中和(或)運(yùn)動(dòng)后以R波為主的導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型或下斜型壓低≥0.1 mV且持續(xù)2 min以上 。

    1.3.2 判定心臟CI的指標(biāo):(1)運(yùn)動(dòng)后峰值心率(maximum heart rate,MHR)<85%最大預(yù)測(cè)心率(predicted maximum heart rate,PMHR),PMHR=220-患者的實(shí)際年齡;(2)心臟變時(shí)指數(shù)(chronotropic response index,CRI):為心率儲(chǔ)備與代謝儲(chǔ)備的比值,正常值0.8~1.3,其中心率儲(chǔ)備=(運(yùn)動(dòng)中某一階段心率—靜息心率)/(最大預(yù)測(cè)心率—靜息心率),代謝儲(chǔ)備=(運(yùn)動(dòng)中某一階段代謝值—1)/(運(yùn)動(dòng)中最大代謝值—1),CRI<0.8為變時(shí)功能不全,>1.3為變時(shí)功能過度。本研究均取Bruce運(yùn)動(dòng)方案中第二階段的心率、代謝率來計(jì)算心率儲(chǔ)備及代謝儲(chǔ)備;(3)運(yùn)動(dòng)后心率恢復(fù)值(heart rate recovery,HRR):運(yùn)動(dòng)達(dá)峰的心率與運(yùn)動(dòng)結(jié)束1 min時(shí)心率的差值,HRR≤18次/min為異常。

    2 結(jié) 果

    2.1 不同年齡段體質(zhì)量超標(biāo)組與對(duì)照組患者各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)參數(shù)比較 青年體質(zhì)量超標(biāo)組與對(duì)照組之間各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)參數(shù)相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。中年體質(zhì)量超標(biāo)組MHR降低,與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。老年體質(zhì)量超標(biāo)組運(yùn)動(dòng)峰值最大代謝當(dāng)量降低,與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

    表1 不同年齡段體質(zhì)量超標(biāo)組與對(duì)照組患者各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)參數(shù)比較

    2.2 不同年齡段體質(zhì)量超標(biāo)組與對(duì)照組患者各項(xiàng)變時(shí)功能指標(biāo)比較 青年體質(zhì)量超標(biāo)組與對(duì)照組各項(xiàng)心臟變時(shí)功能指標(biāo)相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;中年體質(zhì)量超標(biāo)組中 MHR/PMHR<85%、運(yùn)動(dòng)后1 min HRR≤18次/min的患者比例顯著高于對(duì)照組(P<0.05);老年體質(zhì)量超標(biāo)組判定心臟變時(shí)功能不良的3項(xiàng)指標(biāo) (MHR/PMHR<85%、CRI<0.8或>1.3及運(yùn)動(dòng)后1 min HRR≤18 bpm)異常的病例數(shù)明顯增加,與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

    表2 不同年齡段體質(zhì)量超標(biāo)組與對(duì)照組患者各項(xiàng)變時(shí)功能指標(biāo)比較 (n,%)

    3 討 論

    以往人們多關(guān)注于運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中ST段的改變而常忽略了運(yùn)動(dòng)時(shí)心率的變化。新近研究[2]已證實(shí)了運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中心臟變時(shí)性及心率恢復(fù)的評(píng)估價(jià)值。

    研究[3-5]顯示,心臟變時(shí)功能不全在無癥狀的男性中對(duì)心血管疾病有預(yù)測(cè)價(jià)值。低心率的恢復(fù)是猝死及全因死亡率的有力預(yù)測(cè)因子[5]。Aktas等[6]對(duì)3554位50~75歲無癥狀的成年人進(jìn)行的前瞻性研究顯示,歐洲冠脈危險(xiǎn)評(píng)分(SCORE)更高、運(yùn)動(dòng)儲(chǔ)備下降、心率變異減少(定義為運(yùn)動(dòng)后第1分鐘心率恢復(fù)值≤12 次/min)是全因死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè) 因子。歐洲SCORE評(píng)分大于4.2者運(yùn)動(dòng)儲(chǔ)備下降或心率變異減少預(yù)示著全國(guó)死亡率>1%/年。Lauer等[7]對(duì)1575位成年人進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)7.7年的隨訪發(fā)現(xiàn),327例未達(dá)預(yù)計(jì)心率者中44例(14%)發(fā)生冠心病,而1248位達(dá)到預(yù)計(jì)心率的受試者中僅51例(4%)發(fā)生冠心病,顯示變時(shí)性不良與冠心病之間有較強(qiáng)的相關(guān)性。

    More等[8]對(duì)6126例患者隨訪20年發(fā)現(xiàn),運(yùn)動(dòng)后心率恢復(fù)減慢及運(yùn)動(dòng)量減低者占心血管疾病病死率的91%;低HRR和低代謝當(dāng)量是質(zhì)量要的心血管死亡率的預(yù)測(cè)因子。本研究顯示,老年體質(zhì)量超標(biāo)組HHR及代謝當(dāng)量均低于對(duì)照組,提示老年體重超標(biāo)患者日后罹患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)較高。

    Elhendy等[9]對(duì)3221例已知或疑似冠心病患者的研究發(fā)現(xiàn),將不能達(dá)到最大預(yù)測(cè)心率85%作為全因死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子,優(yōu)于變時(shí)指數(shù),但變時(shí)指數(shù)在預(yù)測(cè)心臟事件方面更有優(yōu)勢(shì)。

    雖然許多大規(guī)模研究證實(shí)了心臟變時(shí)性在運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中的預(yù)測(cè)價(jià)值,但其機(jī)制仍不清楚。普遍認(rèn)為,變時(shí)功能不全是由自主神經(jīng)系統(tǒng)功能失衡引起,可能是由于副交感神經(jīng)功能受損,迷走神經(jīng)活性下降所致[10]。Huang等[11]研究發(fā)現(xiàn),心臟變時(shí)功能不全與血管內(nèi)皮功能失調(diào)及系統(tǒng)性血管炎性反應(yīng)有關(guān)。Jae等[12]報(bào)告,8959例健康中年男性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)的變時(shí)反應(yīng)與頸動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)。最近亦有基因在運(yùn)動(dòng)中心率恢復(fù)及心血管風(fēng)險(xiǎn)方面的研究報(bào)告[13]。

    本研究通過對(duì)體質(zhì)量超標(biāo)患者與對(duì)照組之間運(yùn)動(dòng)參數(shù)、各項(xiàng)變時(shí)功能指標(biāo)的分析發(fā)現(xiàn),青年體質(zhì)量超標(biāo)組與對(duì)照組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。中老年體質(zhì)量超標(biāo)組運(yùn)動(dòng)后MHR、CRI及運(yùn)動(dòng)結(jié)束后HRR均明顯低于對(duì)照組,說明中老年體質(zhì)量超標(biāo)者隨著機(jī)體代謝的增加,心率不能相應(yīng)地增加,提示心臟自主神經(jīng)發(fā)生紊亂,引起心臟變時(shí)功能不全。

    綜上所述,對(duì)體質(zhì)量超標(biāo)患者,應(yīng)采取健康的生活方式或者藥物治療維持正常BMI,以改善心臟變時(shí)功能,從而降低遠(yuǎn)期發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。

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