房間隔造口術(shù)治療重度肺動脈高壓：附2例報告

張曉春 管麗華 潘文志 常曉鑫 周達(dá)新

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科，上海 200032)

房間隔造口術(shù)被認(rèn)為是對充分藥物治療仍無效的重度肺動脈高壓患者(美國紐約心臟病協(xié)會心功能分級3～4級，有暈厥病史或者有難治性的右心衰)的一種姑息性治療方法，也被作為心肺移植前的過渡治療措施[1]。嚴(yán)重的低氧血癥是房間隔造口術(shù)的相對禁忌證，因為多數(shù)難治性肺動脈高壓患者行房間隔造口術(shù)會進一步加重低氧血癥，甚至危及生命。本研究對2例同樣行房間隔造口術(shù)但結(jié)局不同的重度肺動脈高壓患者的臨床資料進行分析。

1 臨床資料

病例1，女性，42歲，因“反復(fù)活動后胸悶、氣急9年余”入院。2004年6月30日行右心導(dǎo)管檢查確診為房間隔缺損伴重度肺動脈高壓，經(jīng)試封堵房間隔缺損后肺動脈壓力及肺血管阻力無明顯下降，考慮為房間隔缺損(缺損直徑約26 mm)伴特發(fā)性肺動脈高壓，遂選用中間帶孔的封堵器(孔的直徑為8 mm)行房間隔缺損部分封堵術(shù)，以控制血液分流，術(shù)后服用西地那非治療，患者的胸悶、氣急等癥狀有改善。半年后超聲心動圖提示房間隔水平右向左分流，肺動脈壓較前降低(平均壓為49 mmHg)。2年后，患者再次出現(xiàn)活動后胸悶、氣急，活動耐量明顯減低，伴有間歇性雙下肢水腫。2009年開始行波生坦、伐地那非及吸入用伊洛前列素三聯(lián)藥物治療及其他對癥治療，患者癥狀改善。2012年再次出現(xiàn)活動后胸悶、氣促，伴雙下肢水腫，口服藥物治療無明顯好轉(zhuǎn)，在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院住院治療，給予強心、利尿，并聯(lián)合吸入用伊前列素、波生坦、伐地那非等治療后患者自覺癥狀均無明顯好轉(zhuǎn)。胸超聲心動圖示，房間隔缺損封堵術(shù)后，未見房間隔水平殘余分流，肺動脈收縮壓約131 mmHg，平均壓108 mmHg。左心房、左心室被右心房、左心室嚴(yán)重擠壓，且伴有中到大量的心包積液，見圖1。未吸氧狀態(tài)下該患者的動脈血氧飽和度為92%，血壓為90/53 mmHg?？紤]采用房間隔造口術(shù)治療的患者及其家屬簽署知情同意書，于2012年5月30日行房間隔造口術(shù)。穿刺左鎖骨下靜脈，行右心漂浮導(dǎo)管檢查，測得上腔靜脈壓、右心房壓、下腔靜脈壓、右心室壓、肺動脈壓分別為30/19/24、28/18/24、27/22/24、104/14/52和117/56/79 mmHg；動脈血氧飽和度分別為20%、16%、17%、10%、17%；心輸出量為2.9 L/min；肺總阻力為27 wood單位。術(shù)前胸超聲心動圖示，右心房68 mm×66 mm，右心室直徑56 mm；左心房64 mm×24 mm。在經(jīng)胸超聲心動圖及X線透視定位下，使用房間隔穿刺針于封堵器下緣房間隔處穿刺，穿刺成功后測得左心房壓為21/3/11 mmHg。先后用直徑8 mm和10 mm的球囊(Synergy，美國波士頓科學(xué)公司生產(chǎn))于房間隔穿刺處擴張，見圖2～3。擴張后測得右房壓為30/12/23 mmHg。復(fù)查胸超聲心動圖，測得右心房68 mm×59 mm，左心房70 mm×29 mm。術(shù)后動脈血壓飽和度75%～76%，血壓92/58 mmHg?；颊咝g(shù)后返回病房，但當(dāng)日下午在無明顯誘因情況下突發(fā)意識喪失、呼之不應(yīng)、血壓為零，心電監(jiān)護示室性逸搏心律，立即予以搶救，但終因搶救無效而死亡。

RA：右心房，LA：左心房，RV：右心室，LV：左心室，PE：心包積液

圖1胸超聲心動圖示，右心室、右心房擴張明顯，左心室、左心房嚴(yán)重受壓，且有大量的心包積液

圖2 用直徑8 mm的球囊對房間隔穿刺孔進行擴張

圖3 用直徑10 mm的球囊對房間隔穿刺孔進行擴張

病例2，女性，38歲，因“反復(fù)胸悶伴暈厥2年余”入院。臨床表現(xiàn)為勞累型呼吸困難，胸超聲心動圖提示為重度肺動脈高壓(76 mmHg)，經(jīng)相關(guān)檢查確診為肺動脈高壓，遂口服波生坦、他達(dá)拉非。但患者的癥狀、體征無明顯好轉(zhuǎn)。超聲心動圖提示：左心房、左心室被右心房、左心室嚴(yán)重壓迫；血氣分析提示：動脈血氧分壓66.0 mmHg，動脈血氧飽和度95.0%。加用吸入用伊洛前素霧化吸入治療，但患者胸悶、氣急、雙下肢水腫等癥狀依然嚴(yán)重?？紤]采用房間隔造口術(shù)，患者簽署知情同意書。2014年5月14日在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院行左右心導(dǎo)管檢查術(shù)，測得患者肺動脈壓、右心室壓、右心房壓分別為66/30/44、77/3/38、40/0/25 mmHg。用房間隔穿刺針在數(shù)字減影血管造影及經(jīng)胸超聲心動圖定位下行房間隔穿刺術(shù)；穿刺成功后，行超聲心動圖聲學(xué)造影檢查，示右心房、右心室室內(nèi)大量氣泡，左心房、左心室內(nèi)少量氣泡，測得左心房壓為16/0/7 mmHg。復(fù)測肺動脈壓、右心室壓、右心房壓分別為77/36/53、78/2/26、42/10/29 mmHg。術(shù)后患者胸悶、氣急癥狀明顯緩解，術(shù)后第1天尿量約4900 mL，雙下肢水腫逐漸好轉(zhuǎn)，活動耐量增加，復(fù)查血氣分析，動脈血氧飽和度為88%，血壓與術(shù)前無明顯變化。1個月后，患者再次出現(xiàn)明顯雙下肢水腫，納差、胸悶、氣急，不能平臥，經(jīng)胸超聲心動圖檢查未見房間隔水平分流。于2014年7月4日行右心導(dǎo)管檢查術(shù)，測得肺動脈壓、右心室壓、右心房壓分別為81/36/55、85/3/23、56/12/37 mmHg，于卵圓窩處穿刺房間隔成功后，測得左心房壓為18/0/10 mmHg；送入導(dǎo)絲于左上肺靜脈處，將8.5 F外鞘沿導(dǎo)絲送至左心房，擴張穿刺點，保留導(dǎo)絲回撤穿刺鞘至下腔靜脈，動脈血氧飽和度由穿刺前的85%降至70%，5 min后血氧飽和度升高至78%；監(jiān)測經(jīng)胸超聲心動圖，提示房間隔水平右向左分流；沿導(dǎo)絲將穿刺鞘復(fù)送至左心房，堵住穿刺孔，血氧飽和度升高至85%；胸超聲心動圖提示，穿刺孔存在右向左分流，復(fù)測右心房壓為44/7/32 mmHg，觀察10 min，動脈血氧飽和度維持在78%～79%；復(fù)查胸超聲心動圖提示，房間隔卵圓窩處有穿隔血流。術(shù)后第1天，患者胸悶、氣急癥狀有所緩解，24 h尿量約4800 mL，此后患者癥狀、體征等有所好轉(zhuǎn)。約1個月后復(fù)查，患者胸悶、氣急癥狀有所緩解，水腫及腹水情況明顯改善，睡眠、飲食情況也好轉(zhuǎn)，活動耐量明顯增加；胸超聲心動圖示，房間隔水平右向左分流，右心室和右心房減小，左心室增大，心輸出量較術(shù)前明顯增加。

2 討 論

房間隔造口術(shù)制造了一個房間隔水平的右向左分流，從而可以減少右心室充盈壓并且增加左心輸出量。雖然這樣做降低了動脈血氧飽和度，但因左心輸出量的增加反而使總的體循環(huán)氧運輸量增加。而且伴有卵圓孔未閉的肺動脈高壓患者有較好的預(yù)后。因此，肺動脈高壓患者可由房間隔道口術(shù)獲益。

房間隔造口術(shù)的主要適應(yīng)證為：伴有難治性右心衰的肺動脈高壓，藥物治療仍無改善，或因心輸出量較低導(dǎo)致反復(fù)暈厥[3]。有研究[2]對入選的15例伴有難治性右心衰的肺動脈高壓患者進行房間隔造口術(shù)的治療，臨床癥狀及心功能參數(shù)均有顯著改善，且隨訪3年的生存率為92%，而藥物治療組的3年生存率為52%。另一項研究[4]對入選的15例伴有反復(fù)暈厥的重度肺動脈高壓患者進行房間隔造口術(shù)的治療，術(shù)后3年未再發(fā)生暈厥，且3年生存率與對照組比較明顯增加。對重度肺動脈高壓患者而言，房間隔造口術(shù)結(jié)合靶向藥物治療會比單純房間隔造口術(shù)對患者更有益[5]。

房間隔造口術(shù)的相對禁忌證有：需要心肺支持的重度右心衰竭，靜息狀態(tài)下血壓飽和度<90%，或左心室舒張末期壓力>18 mmHg或存在可能會導(dǎo)致過度分流的體征[6]。

本研究中的病例1診斷為房間隔缺損合并重度肺動脈高壓，房間隔水平雙向分流且以右向左分流為主，起初考慮患者房間隔缺損較大，為減少分流量及避免日益加重的低氧血癥，植入了一個帶小孔(8 mm)的封堵器，此后患者臨床癥狀改善。但小孔隨著帶孔封堵器的內(nèi)膜化而堵塞，從而導(dǎo)致右向左血液分流受阻，加重了心衰癥狀。在經(jīng)過肺動脈高壓藥物充分治療后，患者癥狀仍無明顯改善，此為房間隔造口術(shù)的指征。為了避免穿刺孔過小而導(dǎo)致的血液分流量不足和穿刺孔自然閉合，故選擇8 mm和10 mm球囊逐步擴張房間隔穿刺處。擴張后，患者動脈血壓飽和度為75%～76%，但術(shù)后數(shù)小時，患者忽然意識喪失，呼之不應(yīng)，血壓為零，搶救無效而死亡?？紤]該患者的死因為房間隔造口術(shù)后出現(xiàn)的嚴(yán)重低氧血癥而導(dǎo)致的心衰。選擇房間隔造口術(shù)的大小目前仍是個難題。Sandoval等[7]采用可控的逐步球囊擴張法，在擴張的過程中密切監(jiān)測血氧飽和度，根據(jù)血氧飽和度的變化而調(diào)整擴張球囊大小，這樣可以避免患者造口術(shù)后因血氧過低而導(dǎo)致的心力衰竭。

病例2第1次行房間隔造口術(shù)僅穿刺了房間隔，未對穿刺孔進行球囊擴張，故該房間隔穿刺孔很快閉合，這表明在房間隔造口術(shù)中，僅穿刺房間隔是不夠的。第2次用8.5 F(直徑約3 mm)的房間隔穿刺鞘進行擴張，擴張后胸超聲心動圖示房間隔水平右向左分流，動脈血氧飽和度78%～79%。術(shù)后患者癥狀改善明顯，也未出現(xiàn)并發(fā)癥。房間隔造口術(shù)的成功與否不僅僅與造口的直徑有關(guān)，還與術(shù)后左心功能、血壓等有一定關(guān)系。

房間隔造口術(shù)幾乎是重度肺動脈高壓患者的一項終極治療方案，已經(jīng)在一些研究中取得了令人鼓舞的進展，但目前尚有許多問題亟待解決：如房間隔造口的大小、房間隔造口術(shù)的適應(yīng)證、帶孔封堵器的應(yīng)用與否等。

[1]McLaughlin VV,Archer SL,Badesch DB,et al.ACCF/AHA 2009 expert consensus document on pulmonary hypertension a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Expert Consensus Documents and the American Heart Association developed in collaboration with the American College of Chest Physicians;American Thoracic Society,Inc.;and the Pulmonary Hypertension Association[J].J Am Coll Cardiol,2009,53(17):1573-1619.

[2]Sandoval J,Gaspar J,Pulido T,et al.Graded balloon dilation atrial septostomy in severe primary pulmonary hypertension.A therapeutic alternative for patients nonresponsive to vasodilator treatment[J].J Am Coll Cardiol,1998,32(2):297-304.

[3]Galiè N,Hoeper MM,Humbert M,et al.Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension:the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology(ESC) and the European Respiratory Society(ERS),endorsed by the International Society of Heart and Lung Transplantation(ISHLT)[J].Eur Heart J,2009,30(20):2493-2537.

[4]Kerstein D,Levy PS,Hsu DT,et al.Blade balloon atrial septostomy in patients with severe primary pulmonary hypertension[J].Circulation,1995,91(7):2028-2035.

[6]Keogh AM,Mayer E,Benza RL,et al.Interventional and surgical modalities of treatment in pulmonary hypertension[J].J Am Coll Cardiol,2009,54(1 Suppl):S67-S77.

[7]Sandoval J, Gaspar J, Pulido T,et al. Graded ballon dilation atrial septostomy in severe primary hypertension. A therapeutic alternative for patients nonresponsive to vasodilator treatment[J]. J Am Coll Cardial,1998, 32(2):297-304.