按壓器與指壓法預(yù)防PICC異位頸靜脈的效果比較

宋敏，李佳，劉洪巖，謝曉冬，胡倩，周麗娟

(1.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 腫瘤科，遼寧 沈陽 110840；2.石家莊市第四醫(yī)院 護理部，河北 石家莊 050011；3.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 護理部)

按壓器與指壓法預(yù)防PICC異位頸靜脈的效果比較

宋敏1，李佳1，劉洪巖1，謝曉冬1，胡倩2，周麗娟3

(1.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 腫瘤科，遼寧 沈陽 110840；2.石家莊市第四醫(yī)院 護理部，河北 石家莊 050011；3.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 護理部)

目的探討鎖骨上頸靜脈按壓器(以下簡稱按壓器)在PICC置入過程中防止其異位入頸靜脈的可行性。方法將706例擬行留置PICC患者按入院先后分為觀察組354例和對照組352例，觀察組在送管時讓助手采用按壓器以阻斷頸內(nèi)、頸外靜脈，對照組在送管時采用指壓法,比較兩組患者導(dǎo)管異位率、由鎖骨下靜脈入頭臂靜脈的操作時間。結(jié)果觀察組置管成功率高，操作時間短，和對照組的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論按壓器的應(yīng)用可以有效地避免PICC異位入頸部靜脈的發(fā)生，且安全、簡便，尤其適用于老年韌帶僵硬、頸部疾患、急危重癥等不能做轉(zhuǎn)頭配合的患者。

PICC；頸部異位；按壓器

應(yīng)用經(jīng)外周靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC)化療使患者、陪護、護士、醫(yī)生的安全感都有了明顯提高，尤其是患者不必?fù)?dān)心因輸液或多飲水致頻繁排尿而引起的滾針[1]。因PICC在靜脈內(nèi)走行途徑頸內(nèi)、外靜脈進入鎖骨下靜脈或無名靜脈的入口，尤其頸內(nèi)靜脈較粗、直，PICC在此處較易發(fā)生頸部異位。等發(fā)現(xiàn)異位后再調(diào)整既增加了血栓、機械性靜脈炎等并發(fā)癥概率，也可能增加了患者的痛苦和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[2]。我科在指壓法阻止PICC異位入頸靜脈的基礎(chǔ)上，發(fā)明了頸部靜脈按壓器，預(yù)防了PICC異位入頸部靜脈的發(fā)生具有一定臨床意義，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年10月至2014年3月在沈陽軍區(qū)總醫(yī)院腫瘤科擬行留置PICC的患者706例，按入院先后分為觀察組和對照組。觀察組354例，其中男175例、女179例，年齡23～76歲，平均(55.93±14.73)歲，平均體質(zhì)量(64.09±10.58)kg。對照組352例，其中男174例、女178例，年齡23～77歲，平均(56.21±14.82)歲，平均體質(zhì)量(63.78±10.82)kg。兩組患者均經(jīng)肘部靜脈置入且無頸部疾患，在年齡、性別、體質(zhì)量等方面，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 物品的準(zhǔn)備 美國巴德公司生產(chǎn)的4F三項瓣膜式PICC套件及附件、一次性無菌穿刺包、一次性無針接頭、無菌手套、3M透明敷料、10 和20 ml注射器各一、新鮮配置的肝素鹽水、無菌生理鹽水、皮尺及按壓器(國家專利：ZL2011-2-0403016.9)。圖1、2為按壓器示意圖。

1.手柄；2.連接桿；3.壓板

1.2.2 操作人員的準(zhǔn)備 操作者和助手相對固定，兩人一組長期配合。操作者要求為經(jīng)過PICC專業(yè)培訓(xùn)并取得證書的具有5年以上工作經(jīng)驗的主管護師；助手為經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)、考核合格，熟練操作按壓器與指壓法且長期配合PICC置入的3年以上臨床工作經(jīng)驗的護士。

1.2.3 操作過程 操作過程按照沈陽軍區(qū)總醫(yī)院PICC置管操作流程：(1)收到置管醫(yī)囑后首先核對患者，向患者詳細(xì)介紹置管的目的、意義及配合要點和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。協(xié)助醫(yī)生與患者簽署《PICC置管知情同意書》。(2)靜脈評估：評估患者靜脈直徑、彈性、走行、凝血功能等，確定靜脈及穿刺點，必要時行血管超聲檢查所選靜脈是否通暢，教患者做配合動作，并檢查是否完全掌握。(3)再次核對，協(xié)助患者至置管室，根據(jù)病情取平臥位或半臥位，上肢外展與軀干呈90°，暴露操作區(qū)域。(4)助手測量擬置管側(cè)手臂肘上10 cm處周徑并記錄，測量置管長度。洗手，打開無菌穿刺包，戴無菌手套，用75%乙醇棉球擦拭穿刺區(qū)域皮膚脫脂，再用聚維酮碘按順時針、逆時針、再順時針的順序消毒，鋪治療巾。(5)操作者提前戴好口罩、帽子，穿好隔離衣，戴手套，無菌生理鹽水沖凈手套上的滑石粉。預(yù)沖導(dǎo)管，檢查導(dǎo)管的瓣膜功能及完好度。助手系止血帶，囑患者握拳。操作者以20°～30°角進針，見回血后，將針放平并輕抬針尖后進針2 mm左右。保持鋼針的位置，向前推進穿刺鞘，松止血帶，囑患者松拳，左手中指按壓套管鞘前端血管，右手將針芯撤出。(6)送管方法：將導(dǎo)管從穿刺套管內(nèi)緩慢勻速送入。觀察組采用按壓器，當(dāng)導(dǎo)管送入約25～30 cm時，預(yù)計達鎖骨下靜脈內(nèi)1/3段前助手站于患者頭側(cè)，手持按壓器在雙側(cè)鎖骨上窩內(nèi)1/2，將按壓器弧度按鎖骨走行放置，用力按至最底部，阻斷頸部靜脈血流，預(yù)計導(dǎo)管已通過鎖骨下靜脈入頭臂靜脈即停止按壓(15～20 cm)2～3 s時間；對照組采用指壓法，當(dāng)導(dǎo)管送入約25～30 cm時，用示指、中指及無名指并攏后在鎖骨上緣內(nèi)1/3段用力向下按壓鎖骨上窩至最底部，預(yù)計導(dǎo)管已通過鎖骨下靜脈入頭臂靜脈即停止按壓，記錄兩種方法的操作時間。(7)插管至預(yù)定長度后，撤出穿刺鞘及支撐導(dǎo)絲，修剪導(dǎo)管尾端，安裝連接器，檢查回血，接正壓接頭，20 ml鹽水脈沖導(dǎo)管，肝素鹽水正壓封管。(8)校對插管長度，固定導(dǎo)管，撤孔巾，穿刺點處按壓止血。向患者交代置管后注意事項。X線確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置并記錄。

1.3 判斷指標(biāo) 目前PICC尖端位置準(zhǔn)確的判斷依據(jù)為胸部正側(cè)位X線片的結(jié)果，若尖端位于前胸第三肋間或第五、第六胸椎處PICC位置即正常；如置管后攝X線胸片示PICC導(dǎo)管頭端不在上腔靜脈[3]即為導(dǎo)管異位。比較兩組患者的導(dǎo)管通過鎖骨下靜脈入頭臂靜脈的操作時間和導(dǎo)管異位率。

2 結(jié)果

觀察組和對照組的導(dǎo)管異位率分別為4.52%(16/354)、12.78%(45/352)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；操作時間分別為(7.24±4.70)、(16.94±3.03)s，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

3 討論

3.1 兩種方法防止頸部異位的原因分析 PICC置管多經(jīng)肘部或肘上靜脈穿刺，一般留置長度在30 cm以上，且途經(jīng)與多條靜脈的匯合處，最終達上腔靜脈。由于個體差異原因很難控制導(dǎo)管在體內(nèi)走行的方向，故有時會產(chǎn)生導(dǎo)管異位現(xiàn)象。這主要與送管時體位、患者胖瘦、血管變異、損傷等因素有關(guān)。有資料[4]顯示，由于穿刺時患者體位不當(dāng)，強行送管是造成導(dǎo)管異位至頸靜脈的主要原因。目前臨床上多使用“偏頭法”來防止PICC異位入頸部靜脈，而消瘦患者頸內(nèi)脂肪薄，用常規(guī)的“偏頭法”無法壓迫頸內(nèi)靜脈。指壓法是助手用手指在鎖骨上緣內(nèi)1/3段用力向下按壓鎖骨上窩，使頸靜脈入口有效壓閉，從而阻止導(dǎo)管向上進入頸部靜脈。而按壓器的設(shè)計是在指壓法防止頸部異位的原理基礎(chǔ)上，用工具代替手指，更利于導(dǎo)管順利送入預(yù)定位置，減少甚至避免了指壓法導(dǎo)致護士手指的疼痛及損傷，此方法對于頸長或頸短及有頸部疾患的患者均適用。

3.2 按壓器能更有效地降低異位率 按壓器是一種新型創(chuàng)新型產(chǎn)品，是在全面透徹分析了指壓法在防止頸部異位的原理后，下半部分的制作形態(tài)與手指橫放時的狀態(tài)相似，替代了手指壓閉頸部靜脈入口的動作，并且明顯改善了手指容易用力不均造成的頸部異位和連續(xù)發(fā)力易產(chǎn)生疲勞和疼痛的缺點，按壓器的使用更加簡捷方便，力度也能更好地把握，所以按壓器在防止頸部異位上優(yōu)于指壓法。經(jīng)驗豐富的助手操作，可以使阻斷頸部靜脈的效果達到最佳，因此按壓器組的異位率低于指壓法。

3.3 按壓器能有效縮短操作時間 研究發(fā)現(xiàn)，兩種方法從開始到停止的時間，按壓器組時間更短。操作中患者生命體征平穩(wěn)，不適主訴較少。按壓器是替代手指按壓操作的實用性創(chuàng)新產(chǎn)品，在操作時間上優(yōu)于指壓法。助手也表示按壓器的方法和力度極易掌握。總之，按壓器法安全、簡便，操作時間短，能有效降低PICC異位異位于頸靜脈的概率，使一次送管成功率大大提高，使PICC使用范圍更廣?？傊?，按壓器更易被患者和操作者所接受，具有一定臨床意義，在PICC留置操作中值得推廣使用。

[1] 宋敏,鄭振東,喬利,等.腫瘤患者門診靜脈治療中存在的安全隱患分析及對策[J].解放軍護理雜志,2009,26(3A):64-65.

[2] 蔡曄,張紅燕，吳亞秋,等.減少三向瓣膜式PICC導(dǎo)管移位至頸內(nèi)靜脈的方法研究[J].解放軍護理雜志,2012,29(6):75-76.

[3] 趙銳緯,謝彩琴,曹素娟.25例PICC異位的原因分析與護理對策[J].中華護理雜志,2009,44(6):526-528.

[4] 張敬慧,李波,王敏,等.腫瘤患者PICC置管后導(dǎo)管異位的原因分析及糾正與護理[J].中外醫(yī)療,2010,3(31):43-44.

(本文編輯：沈園園)

2014-02-14

2014-06-19

宋敏，本科，主管護師，主要從事護理管理工作

周麗娟，E-mail:zhoulijuan08@126.com

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.20.025

R472.9

A

1008-9993(2014)20-0075-02