25例原發(fā)性雙側(cè)乳腺癌（BPBC）臨床分析

徐曉玥 楊為戈 朱 瑋 邵 芳 胡光富 張宏偉△

（1復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院普外科 上海 200032；2江蘇省常州市第四人民醫(yī)院乳腺外科 常州 213032）

25例原發(fā)性雙側(cè)乳腺癌（BPBC）臨床分析

徐曉玥1▲楊為戈1▲朱 瑋1邵 芳2胡光富1張宏偉1△

（1復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院普外科 上海 200032；2江蘇省常州市第四人民醫(yī)院乳腺外科 常州 213032）

目的探討原發(fā)性雙側(cè)乳腺癌（bilateral primary breast cancer，BPBC）患者的臨床病理特征。方法回顧性分析2004年1月至2011年12月復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院普外科乳腺組25例BPBC患者的臨床資料，分析并總結(jié)其臨床病理特征及生存情況。結(jié)果25例BPBC患者中，同時性BPBC（synchronous BPBC，SBPBC）13例，異時性BPBC（metachronous BPBC，MBPBC）12例。SBPBC患者首發(fā)癌的腫瘤體積大于第二原發(fā)癌（P＜0.05）。在處理第二原發(fā)癌灶時，SBPBC組6例行改良根治術(shù)，1例行保乳術(shù)，6例采取其他手術(shù)治療；而MBPBC組10例行改良根治術(shù)，2例行保乳手術(shù)；兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。在分子分型方面，SBPBC組中Luminal A型更多見，MBPBC組中三陰性型更多見；比較兩組患者首發(fā)癌或第二原發(fā)癌分子分型的分布，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但兩側(cè)癌在分子分型方面的一致性較差（K＜0.40）。以發(fā)現(xiàn)首發(fā)癌為隨訪起始時間，SBPBC與MBPBC患者的總生存率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；以診斷第二原發(fā)癌為隨訪起點，兩組患者的總生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論BPBC兩側(cè)癌的臨床病理特征無明顯差異，SBPBC與MBPBC分子分型的分布不同，兩組患者處理第二原發(fā)灶的手術(shù)方式不同，SBPBC患者的生存率較MBPBC差。

乳腺癌；雙側(cè)；分子分型

乳腺癌是女性中最常見的惡性腫瘤之一，其對側(cè)乳腺發(fā)生癌變的危險性較高，占所有第二原發(fā)癌的30％～50％［1］。原發(fā)性雙側(cè)乳腺癌（bilateral primary breast cancer，BPBC）是同時或非同時性發(fā)生于兩側(cè)乳腺組織的原發(fā)性多發(fā)癌。隨著當(dāng)前診療技術(shù)的進步，乳腺癌患者生存期延長，BPBC檢出率逐漸升高，發(fā)病率約為1.4％～12％［2］。目前對于BPBC的病因、治療及預(yù)后等方面仍存在許多爭議。研究認為BPBC危險因素主要包括首診患者年輕、乳腺小葉癌史及乳腺癌家族史［3］。盡管許多前瞻性研究證實保乳手術(shù)的療效與改良根治術(shù)相仿，但國內(nèi)患者較難接受，尤其是年齡較大、已婚已育的患者。對于BPBC患者，選擇乳腺切除者居多。國外一些患者由于對癌癥的恐懼，甚至選擇預(yù)防性對側(cè)乳腺切除（contralateral prophylactic mastectomy，CPM），然而其是否能降低BPBC發(fā)生及改善預(yù)后仍存在爭議［4］。多數(shù)研究認為BPBC的預(yù)后差于單側(cè)乳腺癌，Kheirelseid等［5］指出同時性雙側(cè)原發(fā)性乳腺癌（synchronous BPBC，SBPBC）預(yù)后差于異時性雙側(cè)原發(fā)性乳腺癌（metachronous BPBC，MBPBC），但Díaz等［1］認為兩者之間的生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，另一些研究顯示MBPBC易局部復(fù)發(fā)，生存較差。各研究由于樣本量不同、時間劃分標準不一、隨訪時間不同、甚至中西方人群的差異，導(dǎo)致結(jié)果各異。本文結(jié)合文獻回顧分析了2004年1月至2011年12月復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院普外科乳腺組收治的25例BPBC患者，現(xiàn)報道如下。

資料和方法

臨床資料

對象 2004年1月至2011年12月復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院普外科乳腺組收治的25例BPBC患者，占同期全部乳腺癌的1.8％。本組患者均為女性，經(jīng)術(shù)后病理結(jié)果證實。其中SBPBC 13例，MBPBC（雙側(cè)發(fā)病時間間隔＞6個月）12例。收集其臨床病理資料，包括發(fā)病年齡、腫瘤大小、淋巴結(jié)狀態(tài)、UICC分期、手術(shù)方式、病理類型、分子分型。每例雙側(cè)乳腺癌均按兩例乳腺癌進行資料收集。

診斷標準 BPBC的診斷標準如下：（1）兩側(cè)乳腺癌的病理類型不同，若相同，首發(fā)癌灶術(shù)后無局部復(fù)發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移的證據(jù)；（2）第二原發(fā)癌灶內(nèi)找到原位癌的成分；（3）原發(fā)腫瘤多位于外上象限，且發(fā)生于乳腺實質(zhì)內(nèi)，呈浸潤性生長；（4）發(fā)病時間間隔5年以上。我們將第一原發(fā)癌發(fā)生6個月內(nèi)出現(xiàn)對側(cè)原發(fā)乳腺癌定義為SBPBC，6個月后出現(xiàn)對側(cè)原發(fā)乳腺癌為MBPBC。SBPBC中，腫塊較大或分期較晚的一側(cè)定義為首發(fā)側(cè)。

治療方式 BPBC的治療遵循單側(cè)乳腺癌的治療原則，手術(shù)方式包括改良根治術(shù)、保乳術(shù)、單純?nèi)榉壳谐g(shù)及乳房部分切除術(shù)，術(shù)后根據(jù)病理情況及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況決定輔助治療方式，包括化療、內(nèi)分泌治療及靶向治療。對于SBPBC，輔助治療方案根據(jù)較嚴重的一側(cè)制定。

隨訪本組患者共25例，通過門診及電話隨訪，失訪4例，SBPBC和MBPBC各2例患者失訪，隨訪率為84％。分別將首發(fā)癌和第二原發(fā)癌接受手術(shù)治療的時間作為隨訪起始時間，觀察總生存時間。隨訪截止日期為2013年1月。

統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，發(fā)病年齡的比較采用獨立樣本t檢驗，腫瘤大小的比較采用Mann-Whitney U檢驗，計數(shù)資料組間比較采用Fisher精確概率法，一致性檢驗采用Kappa檢驗，生存分析采用Kaplan-Meier法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

MBPBC的臨床病理特征患者發(fā)病的中位年齡為54歲（36～84歲），其中5例（41.7％）患者發(fā)病時處于絕經(jīng)前狀態(tài)。兩側(cè)乳腺癌最常見的組織病理類型均為浸潤性導(dǎo)管癌，兩側(cè)癌灶病理類型的一致性為75％。發(fā)現(xiàn)第二原發(fā)灶的時間間隔為12～160個月，中位間隔49個月。第二原發(fā)癌灶的體積平均為22.8mm，小于首發(fā)側(cè)腫瘤大小（平均33.8mm），但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.189）。MBPBC患者雙側(cè)接受的手術(shù)方式絕大多數(shù)為改良根治術(shù)（10例，83.3％），雙側(cè)一致性為75％。在分子分型方面，雙側(cè)癌灶均為三陰性型多見（60％vs.58.3％，P=0.648），但一致性較差，僅為20％。第二原發(fā)癌灶被發(fā)現(xiàn)時屬于Ⅰ、Ⅱ期的患者有9例，占75％；比首發(fā)癌的分期好，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.922）。對于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況而言，雙側(cè)亦差異無統(tǒng)計學(xué)意義，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)≤3個占多數(shù)（72.7％vs.75％，P=0.556，表1）。

SBPBC的臨床病理特征本研究中納入的SBPBC患者均為同時發(fā)現(xiàn)病變，雙側(cè)癌灶同時接受手術(shù)治療。發(fā)病的中位年齡為49歲（43～91歲），7例（53.8％）患者處于絕經(jīng)前狀態(tài)。兩側(cè)癌灶最常見的病理類型均為浸潤性導(dǎo)管癌，9例（69.2％）患者雙側(cè)均為浸潤性導(dǎo)管癌。兩側(cè)腫瘤體積之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，第二原發(fā)癌灶的體積小于首發(fā)側(cè)癌灶（P=0.041）。SBPBC患者首發(fā)側(cè)癌灶行改良根治術(shù)者有10例（83.3％），1例患者行保乳手術(shù)，1例患者行部分切除術(shù)；而第二原發(fā)癌灶行改良根治術(shù)者有6例（46.2％），1例行保乳手術(shù)，6例行部分切除術(shù)；共6例（46.2％）患者雙側(cè)行改良根治術(shù)。在分子分型方面，兩側(cè)癌灶均為Luminal A型多見（75％vs.81.8％，P=1.000），其中7例患者雙側(cè)均為Luminal A型，一致性為70％。同時性患者在臨床分期方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.825），0～Ⅱ期患者相對較多，首發(fā)側(cè)為66.7％，第二原發(fā)癌為75％。對于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況，SBPBC患者兩側(cè)的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)≤3個者占多數(shù)（75％vs.91.7％，P=0.784，表2）。

表1 MBPBC臨床病理特征的比較Tab 1 Clinical and pathological characteristics of metachronous tumors

表2 SBPBC臨床病理特征的比較Tab 2 Clinical and pathological characteristics of synchronous tumors

MBPBC與SBPBC臨床病理特征的比較在比較MBPBC與SBPBC時，首發(fā)癌灶或?qū)?cè)癌灶在發(fā)病年齡、腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、UICC分期及病理類型方面，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。但在手術(shù)方式上，對于第二原發(fā)癌灶MBPBC患者行改良根治術(shù)10例、保乳手術(shù)2例，SBPBC患者行改良根治術(shù)6例，保乳術(shù)1例，其他手術(shù)方式6例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.411，P=0.017）。在分子分型上，SBPBC患者中Luminal A型更多見，MBPBC患者中三陰性型更多見；比較兩組患者第一原發(fā)癌，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.111，P=0.010）；比較兩組患者第二原發(fā)癌，差異也有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=10.597，P=0.004，表3、4）。

表3 MBPBC與SBPBC第一原發(fā)癌臨床病理特征的比較Tab 3 Clinical and pathological characteristics of first tumor（metachronous vs.synchronous）

表4 MBPBC與SBPBC第二原發(fā)癌臨床病理特征的比較Tab 4 Clinical and pathological characteristics of second tumor（metachronous vs.synchronous）

（續(xù)表4）

BPBC分子亞型的一致性分析BPBC兩側(cè)癌灶不同分子亞型的一致性較差（K=0.219），而進一步分析每個亞型的一致性發(fā)現(xiàn)：Luminal A型具有較好的一致性（K=0.600），其他三型的一致性較差（K＜0.40，表5）。

生存分析若以發(fā)現(xiàn)第一原發(fā)灶為隨訪起始時間，SBPBC與MBPBC患者OS的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.040），而兩組患者DFS差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.917）；若以診斷第二原發(fā)癌為隨訪起點，兩組患者的DFS和OS差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（表6）。

討論

對側(cè)乳腺癌是單側(cè)乳腺癌患者最常發(fā)生的第二原發(fā)腫瘤，與健康人發(fā)生乳腺癌的危險程度相比，單側(cè)乳腺癌患者發(fā)生對側(cè)乳腺癌的危險性要高出2～6倍［5］。據(jù)文獻報道，國外雙側(cè)乳腺癌的發(fā)病率為1.4％～12％［2］，國內(nèi)僅為2％左右［6］。然而，隨著乳腺癌診斷水平的提高、生存時間的延長，BPBC的發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年增高的趨勢。因此，我們不能忽視對該特殊類型乳腺癌的診治。

表5 原發(fā)性雙側(cè)乳腺癌首發(fā)側(cè)與第二原發(fā)癌不同分子亞型的一致性檢驗Tab 5 Consistency test for molecular types between 1stand2ndbilateral primary breast cancer

表6 MBPBC與SBPBC生存分析Tab 6 Survival analysis of MBPBC and SBPBC

本研究統(tǒng)計分析了25例BPBC，占同期乳腺癌患者的1.8％，其中SBPBC 13例，MBPBC 12例。臨床上在區(qū)分MBPBC與SBPBC的時間間隔界定上出現(xiàn)不同的意見，各文獻報道中也不一致。根據(jù)腫瘤生物學(xué)特性，乳腺癌從1個癌細胞生長至直徑1cm的腫瘤需時2.5～3年，根據(jù)腫瘤倍增理論推測，以1年以下時間定義SBPBC仍偏短［6］。時間的劃分僅是相對而言，并不能準確反映腫瘤的生物學(xué)特性。本研究采用6個月為界，MBPBC發(fā)現(xiàn)病變的時間間隔為12～160個月，中位間隔49個月；而13例SBPBC患者均為同時發(fā)現(xiàn)并同時接受治療。

本研究中，兩側(cè)乳腺癌在發(fā)病年齡、病理類型、腫瘤分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及分子分型方面均未表現(xiàn)出統(tǒng)計學(xué)差異。這可能是因為乳腺是成對器官，處于同一機體中，暴露于同樣的危險因素之中。對于兩側(cè)癌灶腫瘤的體積，MBPBC組未表現(xiàn)出明顯的差異；SBPBC組患者第二原發(fā)癌灶的腫瘤體積比首發(fā)側(cè)癌灶?。≒=0.041）。Kheirelseid等［5］的研究認為BPBC中，與首發(fā)癌相比，第二原發(fā)癌灶的體積更小且分期較早，可能與初次檢出腫瘤后隨訪增多有關(guān)。

對于BPBC的手術(shù)治療，尚存在爭議。手術(shù)方式的選擇取決于患者的病情、醫(yī)師的推薦及患者的選擇。近年來的研究證實對于早期乳腺癌，保乳手術(shù)加術(shù)后放療在生存方面與改良根治術(shù)無差異，是一個安全、有效的治療手段。然而對于BPBC，如何處理第二原發(fā)癌灶，乳腺切除術(shù)是否優(yōu)于保乳手術(shù)？文獻報道顯示雙側(cè)保乳手術(shù)不增加局部復(fù)發(fā)率及遠處轉(zhuǎn)移率，與雙側(cè)乳腺切除或單側(cè)保乳術(shù)相比，生存率無差異［7］。而對于單側(cè)乳腺癌的患者，保乳術(shù)及術(shù)后放療是否會增加對側(cè)乳腺癌發(fā)生的危險性？多數(shù)文獻認為［8-9］首發(fā)癌術(shù)后放療不會增加對側(cè)乳腺癌的發(fā)生，相反亦有一些研究［3，10］得出相反的結(jié)論，即放療是發(fā)生對側(cè)乳腺癌的危險因素之一。另外，單側(cè)乳腺癌患者是否有必要進行預(yù)防性對側(cè)乳腺切除（contralateral prophylactic mastectomy，CPM）也是當(dāng)前爭議的熱點。CPM可以明顯地降低對側(cè)乳腺癌的發(fā)病率，但該手術(shù)方式過于激進，并不適用于每一位單側(cè)乳腺癌患者。甚至一些患者發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移的危險性超過發(fā)生對側(cè)原發(fā)性乳腺癌，即使行CPM也不會提高其生存率。Yi等［11］統(tǒng)計了542例行CPM的單側(cè)乳腺癌患者資料，多因素分析結(jié)果顯示對側(cè)乳腺癌的3個獨立的危險因素：浸潤性小葉癌（OR=3.4，P=0.010）、多中心癌灶（OR=3.1，P=0.004）、5年蓋爾風(fēng)險≥1.67％（OR=3.5，P=0.005）。Bedrosian等［12］研究認為，CPM對于分期為Ⅰ～Ⅱ期的年輕乳腺癌患者，雌激素受體陰性，5年生存率可獲益。本研究中，MBPBC患者中75％行雙側(cè)改良根治術(shù)，可能與患者的“恐癌”心理有關(guān)；而同時性患者在處理第二原發(fā)癌灶時行部分切除的患者也較多，可能與診斷時腫瘤體積較小、病理類型為原位癌有關(guān)，且雙側(cè)同時行改良根治術(shù)的手術(shù)風(fēng)險也較高。

近年來，臨床上采用免疫組化技術(shù)將乳腺癌分為Luminal A型、Luminal B型、HER2過表達型、三陰性型。研究表明，不同分子亞型的臨床病理特征、治療方式、預(yù)后方面存在差異，對指導(dǎo)臨床具有重要意義［13］，而關(guān)于BPBC分子亞型的研究國內(nèi)少有報道。2013年St.Gallen指南中，將ER+、PR+、HER2-/Ki-67低表達定義為Luminal A型，ER+、HER2-、Ki-67高表達/PR-/PR低表達，或ER+、HER2+定義為Luminal B型，ER-、PR-、HER2+定義為HER2過表達型，ER-、PR-、HER2-定義為三陰性型。本研究中，對于BPBC兩側(cè)的癌灶，SBPBC患者均為Luminal A型多見，MBPBC患者均為三陰性型多見，兩組患者分子分型的分布差異均有統(tǒng)計學(xué)意義?？偟膩碚f，BPBC分子分型的分布與國內(nèi)已有的兩篇報道大體一致［14-15］。但本研究顯示兩側(cè)癌在分子分型方面的一致性較差（K＜0.40）。在臨床病理特征方面，各分子亞型之間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，且各亞型之間生存差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義。而近年來國內(nèi)外研究［14-16］認為BPBC在Luminal A型及三陰性型上具有較好的一致性，且在年齡和腫瘤組織學(xué)分級方面各亞型之間表現(xiàn)出差異。

關(guān)于BPBC的預(yù)后，各文獻報道不一。理論上，SBPBC患者比MBPBC患者的腫瘤負荷重，因此其生存率應(yīng)更差，Kheirelseid等［5］的研究也證實了此點。但Díaz等［1］認為兩者的生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，甚至一些研究認為MBPBC更易局部復(fù)發(fā)，生存率較差［17-18］。本研究發(fā)現(xiàn)，若以首發(fā)癌灶的發(fā)現(xiàn)為起始隨訪時間，則MBPBC的OS優(yōu)于SBPBC，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義，而DFS差異無統(tǒng)計學(xué)意義；若以第二原發(fā)癌灶的發(fā)現(xiàn)為起始隨訪時間，兩者的DFS和OS均差異無統(tǒng)計學(xué)意義。當(dāng)然本研究入組病例數(shù)有限，隨訪時間相對偏短，且為單中心研究，如要更好地了解BPBC的特征，更好地診治該類患者，仍需進一步開展大樣本多中心的研究。

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Clinical analysis of bilateral primary breast cancer（BPBC）：a report of 25 cases

XU Xiao-yue1▲，YANG Wei-ge1▲，ZHU Wei1，SHAO Fang2，
HU Guang-fu1，ZHANG Hong-wei1△
（1Department of General Surgery，Zhongshan Hospttal，F(xiàn)udan Untverstty，Shanghat200032，Chtna；2Department of Breast Surgery，Changzhou Fourth People's Hospttal，Changzhou213032，Jtangsu Provtnce，Chtna）

ObjectiveTo investigate the clinical characteristics of bilateral primary breast cancer（BPBC）patients.MethodsMedical records of 25 patients with BPBC were analyzed retrospectively at Zhongshan Hospital during Jan.，2004 to Dec.，2011，including their clinical and pathological characteristics as well as their survival status.ResultsWithin the 25 cases，13 were diagnosed as synchronous bilateral breast cancer（SBPBC），while the rest 12 presented metachronous bilateral tumors（MBPBC）.Tunor size of primary breast cancer was larger than the second primary breast cancer in the SBPBC group（P＜0.05）.To deal with the second primary breast cancer，six patients with SBPBC had modified radical mastectomy，one had breast conserving surgery and the other 6 took other kinds of surgery.While patients with MBPBC were more likely to have modified radical mastectomy（10 cases，the other 2 had breast conserving surgery）.It showed significant difference with regard tosubtypes of first or second tumor that was compared between synchronous and metachronous tumors（P＜0.05）.With regard to molecular types，synchronous tumors had a higher rate of luminal A subtype，while triple negative subtype were found in most of metachronous cases.The distribution of molecular types of primary or second primary breast cancer between SBPBC and MBPBC was significantly different（P＜0.05）.They had discordant phenotypes in both groups（K＜0.40）.If we calculated survival from the time of the initial tumor development，SBPBC had a poorer prognosis than MBPBC（P＜0.05）.There was no statistically significant difference in overall survival between groups if we calculated from the time of the second tumor development（P＞0.05）.ConclusionsThe clinical features of BPBC showed no obvious differences with each other.The distribution of each subtype varied in SBPBC and MBPBC，and the management of second primary breast cancer showed a difference statistically.The synchronous tumor was associated with poorer survival in comparison to metachronous tumor.

breast cancer；bilateral；molecular subtype

R 737.9

B

10.3969/j.issn.1672-8467.2014.05.014

▲Co-first authors

△Corresponding author E-mail：zhang.hongwei@zs-hospital.sh.cn

2014-01-04；編輯：張秀峰）