脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)治療效果的影響因素分析

張 松

(湖北省荊州市公安縣中醫(yī)院, 湖北 公安, 434300)

脛骨平臺(tái)骨折是常見(jiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[1]。因開(kāi)放復(fù)位能夠較為滿意地恢復(fù)關(guān)節(jié)面和下肢力線，內(nèi)固定能提供強(qiáng)有力的維持，因此手術(shù)治療成為此類(lèi)型骨折最常用的治療方法[2]。由于受到醫(yī)源性和非醫(yī)源性因素的影響，即便影像學(xué)檢查、手術(shù)技巧和內(nèi)固定材料等不斷發(fā)展，但手術(shù)患者的治療效果卻仍存在較大的差異[3]。脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)治療效果的相關(guān)影響因素很多，充分認(rèn)知這些影響因素對(duì)提高手術(shù)治療效果具有重要的臨床意義。作者回顧性分析2010年3月—2013年3月在本院行手術(shù)治療的378例脛骨平臺(tái)骨折患者的臨床資料，探討影響脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)療效的相關(guān)因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2010年3月—2013年3月在本院行手術(shù)治療的378例脛骨平臺(tái)骨折患者的臨床資料，其中男275例，女103例；年齡24～54歲，平均(36.3±12.8)歲；體質(zhì)量指數(shù)：23.1～29.4 kg/m2,平均(24.8±4.0)kg/m2; 開(kāi)放性骨折107例，閉合性骨折271例；致傷原因包括車(chē)禍傷259例，墜落傷119例；Schatzker分型包括Ⅳ型131例，Ⅴ型99例，Ⅵ型148例；合并膝關(guān)節(jié)損傷117例，其中前交叉韌帶損傷者45例，后交叉韌帶損傷者29例，內(nèi)側(cè)半月板損傷者21例，外側(cè)半月板損傷者13例，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷者9例；合并腓骨骨折者45例；合并腓總神經(jīng)損傷者19例；合并顱腦損傷者19例，合并胸腹部損傷者16例。所有患者的傷后入院時(shí)間為2 h～3 d，平均為(15.4±10.8)h。

1.2 治療方法

入院后給予膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片、CT三維重建和MRI檢查。完善術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌，根據(jù)患者具體情況，急診或擇期行手術(shù)治療。其中Ⅳ型骨折行切開(kāi)復(fù)位，內(nèi)側(cè)T型鋼板或者L型鋼板內(nèi)固定治療；Ⅴ型骨折采用內(nèi)外側(cè)雙鋼板內(nèi)固定治療；Ⅵ型骨折采用外側(cè)鋼板內(nèi)固定治療；對(duì)于關(guān)節(jié)面塌陷明顯者，用骨膜起子撬撥復(fù)位并自體或人工骨植骨，使關(guān)節(jié)面平整后行鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)；對(duì)于脛骨平臺(tái)后側(cè)較大骨折塊者，復(fù)位后采用拉力螺釘固定；對(duì)于干骺端不穩(wěn)定的者采用雙鋼板內(nèi)固定。根據(jù)具體病情處理合并傷，術(shù)后適時(shí)進(jìn)行功能鍛煉。

1.3 療效評(píng)價(jià)

術(shù)后隨訪1年，采用Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分法評(píng)價(jià)療效，將療效分為：優(yōu)、良、中、差共4級(jí)，其中27～30分為優(yōu)，20～26分為良，10～19分為可，9分及以下為差。

根據(jù)手術(shù)療效將378例分為優(yōu)良組和對(duì)照組，對(duì)比分析2組患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、致傷原因、是否為開(kāi)放骨折、骨折類(lèi)型、膝周合并傷、其他部位合并傷、手術(shù)時(shí)機(jī)、骨折復(fù)位情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況和術(shù)后康復(fù)情況等指標(biāo)。

2 結(jié) 果

378例患者均獲得1年隨訪，其中療效為優(yōu)178例，良122例，中46例，差32例，優(yōu)良率為79.37%(300/378)；根據(jù)以上療效結(jié)果將378例患者分為優(yōu)良組(n=300)和中差組(n=78)。

單因素分析結(jié)果顯示，2組的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、致傷原因、手術(shù)時(shí)機(jī)及其他部位合并傷等指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 骨折類(lèi)型、膝周合并傷、骨折復(fù)位情況、有無(wú)術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)后康復(fù)等指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表1; 經(jīng)Logistic多因素回歸分析結(jié)果顯示，骨折類(lèi)型、膝周合并傷、骨折復(fù)位情況、術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)后康復(fù)等是脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)治療效果的相關(guān)影響因素(P<0.05), 見(jiàn)表2。

表1 2組單因素分析結(jié)構(gòu)比較[n(%)]

表2 Logistic多因素回歸分析結(jié)果

3 討 論

脛骨平臺(tái)骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的常見(jiàn)類(lèi)型，多為高速、高能量損傷，常涉及關(guān)節(jié)軟骨、半月板、骨骼和膝周軟組織，對(duì)患者的膝關(guān)節(jié)功能、勞動(dòng)能力和生活質(zhì)量造成不同程度的影響[4]。脛骨平臺(tái)骨折的治療相對(duì)復(fù)雜，并發(fā)癥較多。非手術(shù)治療雖然可以避免手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)，但是其難以達(dá)到良好的解剖復(fù)位，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥發(fā)生率較高，因此對(duì)于脛骨平臺(tái)骨折多采取手術(shù)治療[5]。

隨著影像技術(shù)、手術(shù)技巧和內(nèi)固定材料的不斷發(fā)展，脛骨平臺(tái)骨折的手術(shù)治療效果獲得了較大的提高，但是由于受各種因素的影響，手術(shù)治療的效果始終未達(dá)到令人滿意的地步。因此，提高對(duì)影響脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)治療效果相關(guān)因素的認(rèn)識(shí)，對(duì)于提高手術(shù)治療效果具有重要的臨床意義。本研究回顧性分析了378例脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)患者的臨床資料，并依據(jù)患者的膝關(guān)節(jié)功能將手術(shù)治療效果分為優(yōu)良組和中差組，分析影響手術(shù)治療效果的相關(guān)因素。結(jié)果顯示，骨折類(lèi)型、膝周合并傷、骨折復(fù)位質(zhì)量、術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練等是脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)治療效果的相關(guān)影響因素(P<0.05)。

骨折類(lèi)型是影響脛骨平臺(tái)骨折預(yù)后的主要因素之一[6]。骨折類(lèi)型能夠反映骨折嚴(yán)重程度。Schatzker分型是脛骨平臺(tái)骨折最常用的分型系統(tǒng)，將脛骨平臺(tái)骨折分為Ⅰ～Ⅵ型，越往后骨折越嚴(yán)重，本研究納入的手術(shù)患者均為Ⅳ～Ⅵ型的復(fù)雜骨折患者，其中優(yōu)良組Ⅳ型患者的比例(8.97%)明顯低于中差組(41.33%)，Ⅴ型患者的比例(51.28%)明顯高于中差組(19.67%)，2組Ⅵ型患者的比例無(wú)顯著差異(38.33%︰39.74%)，說(shuō)明骨折的嚴(yán)重程度是影響脛骨平臺(tái)手術(shù)治療效果的主要因素之一。另外，復(fù)雜的脛骨平臺(tái)骨折多合并膝關(guān)節(jié)周?chē)M織損傷，增加了手術(shù)的難度，如果處理不當(dāng)，將影響膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，限制術(shù)后功能鍛煉，導(dǎo)致肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬，影響膝關(guān)節(jié)功能，因此膝關(guān)節(jié)周?chē)喜Y成為脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)治療效果的一個(gè)影響因素。Borrelli等[7]對(duì)320例脛骨平臺(tái)骨折患者的臨床資料進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)骨折的嚴(yán)重程度和膝關(guān)節(jié)周?chē)M織合并癥是影響脛骨平臺(tái)骨折的重要因素，與本研究結(jié)果相一致。

脛骨平臺(tái)骨折復(fù)位質(zhì)量是指復(fù)位后關(guān)節(jié)面的對(duì)位對(duì)線情況和復(fù)位后固定的牢固程度[8]。優(yōu)良組中患者復(fù)位質(zhì)量明顯優(yōu)于中差組，表明脛骨平臺(tái)骨折復(fù)位質(zhì)量是手術(shù)治療效果的影響因素，同時(shí)也說(shuō)明脛骨平臺(tái)骨折解剖復(fù)位的重要性。Nusselt等[9]學(xué)者認(rèn)為脛骨平臺(tái)骨折解剖復(fù)位、牢固內(nèi)固定，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，關(guān)節(jié)面為透明軟骨修復(fù)，可以降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率。Pun等[10]學(xué)者認(rèn)為解剖復(fù)位、充分植骨支撐和堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定是脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)治療效果的保障。本組患者中復(fù)位質(zhì)量較差原因主要有: ① 內(nèi)固定方式不當(dāng)，骨折再移位; ② 植骨不妥，墊起高度不足或植骨不確實(shí)，再次塌陷; ③ 骨折粉碎嚴(yán)重復(fù)位困難。作者認(rèn)為根據(jù)不同的情況選擇不同的復(fù)位固定方法將有助于提高復(fù)位質(zhì)量，從而提高治療效果。

脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后容易發(fā)生并發(fā)癥，最主要的并發(fā)癥為傷口并發(fā)癥、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)僵硬[11]。脛骨平臺(tái)骨折為高能量損傷，極易造成軟組織損傷，不當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)入路容易造成切口感染、切口周?chē)つw壞死、切口不愈合等并發(fā)癥，影響術(shù)后功能鍛煉[12]。本組患者中的傷口并發(fā)癥主要為開(kāi)放性骨折術(shù)后切口感染和膝前切口導(dǎo)致的脛前區(qū)皮膚壞死，作者認(rèn)為對(duì)于軟組織腫脹嚴(yán)重的患者應(yīng)待軟組織條件好轉(zhuǎn)后進(jìn)行手術(shù)治療，對(duì)于開(kāi)放性骨折主張分期手術(shù)處理；對(duì)于內(nèi)外側(cè)髁均需固定的脛骨平臺(tái)骨折，主張采取聯(lián)合切口，皮橋的寬度>7 cm，保證皮瓣的血供。Vasanad等[13]學(xué)者認(rèn)為切口感染影響脛骨平臺(tái)骨折患者術(shù)后早期功能鍛煉，從而影響膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎是影響脛骨平臺(tái)骨折遠(yuǎn)期療效的主要因素。創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的主要原因是術(shù)中復(fù)位質(zhì)量不佳造成的關(guān)節(jié)面不平整和韌帶、半月板合并傷處理不當(dāng)造成的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)[14]。本組創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者經(jīng)X線檢查發(fā)現(xiàn)均為內(nèi)側(cè)平臺(tái)關(guān)節(jié)面不平整造成，而無(wú)關(guān)節(jié)不穩(wěn)造成的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，說(shuō)明對(duì)于韌帶和半月板等合并傷的處理是合理得當(dāng)?shù)模瑧?yīng)加強(qiáng)內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折的復(fù)位和支撐固定。關(guān)節(jié)僵硬是脛骨平臺(tái)骨折的常見(jiàn)并發(fā)癥，本組大多數(shù)患者的關(guān)節(jié)僵硬是因傷口并發(fā)癥和內(nèi)固定不堅(jiān)強(qiáng)等原因?qū)е滦g(shù)后不能早期進(jìn)行功能康復(fù)鍛煉造成。因此，作者認(rèn)為對(duì)于條件允許的患者，術(shù)后應(yīng)早期進(jìn)行關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉，術(shù)后第2天即開(kāi)始進(jìn)行CPM被動(dòng)鍛煉和主動(dòng)鍛煉，盡可能在1周內(nèi)是膝關(guān)節(jié)的屈曲功能達(dá)90度。Choo等[15]學(xué)者認(rèn)為術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練是脛骨平臺(tái)骨折預(yù)后的重要影響因素，與本研究結(jié)果相一致。

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