外周神經電刺激器引導下臂叢神經阻滯的臨床應用

李文江, 蔣金華, 趙 越, 周 楠, 吳 凱, 余 健

(江蘇省泰興市人民醫(yī)院 麻醉科 江蘇 泰興 225400)

臂叢神經阻滯是臨中上肢、頸肩部手術常用的麻醉方法之一。近年來有不少研究[1-3]報道，在外周神經電刺激器引導下行臂叢神經阻滯可以在較少的麻醉用量下獲得較好的神經阻滯效果，但是鮮有在外周神經電刺激器下行臂叢神經阻滯與臨床有經驗麻醉醫(yī)生操作的對比研究。本科在2013年1月—2014年6月開展了相關的臨床研究，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月-2014年6月本院擇期鎖骨骨折切開復位內固定的患者78例，ASAI～II級，年齡18～74歲，體質量43～91 kg，隨機分為2組。A組36例采用傳統(tǒng)異感法行臂叢神經阻滯，B組42例采用外周神經刺激器輔助定位后行臂叢神經阻滯。

1.2 麻醉操作

所有患者進入手術室后開放靜脈通道，建立ECG、SpO2、NIBP監(jiān)護，神經阻滯前給予咪達唑侖1 mg、帕瑞昔布鈉40 mg后取平臥頭偏向手術對側體位。A組由高年資主治以上麻醉醫(yī)生觸摸胸鎖乳突肌外緣的前、中斜角肌間隙，在平環(huán)狀軟骨水平線處作為進針點，進針后尋找患者“觸電樣傳導”異感后注入1%利多卡因+0.375%左旋布比卡因局麻混合液，局麻藥用量由操作者掌握；B組由工作2年左右的住院醫(yī)生先大致確定相關解剖位置后采用德國PAJUNK的外周神經電刺激器(MultiStim SENSOR)，先用經皮膚刺激探筆(PEG)確定臂叢神經的體表走向(初始設定頻率為2 Hz, 電流10 mA, 波寬0.5 ms), 逐漸減少刺激電流至3～4 mA, 以肩部出現(xiàn)可見肌肉規(guī)則收縮最明顯時的外表刺激點標記為穿刺點，切換至針刺模式(電流1.0 mA, 波寬0.1 ms), 25 G、50 mm長穿刺針自標記點透皮后微調針尖朝向至出現(xiàn)手術部位肌肉收縮后逐漸減少刺激電流至0.3 mA, 如肩部依然出現(xiàn)明顯肌肉收縮則注入上述局麻混合液15 mL。

1.3 觀察指標

① 一次性麻醉完成成功率; ② 麻醉完成時間：從開始肌間溝解剖定位或使用神經刺激器定位至注射局麻藥完成; ③ 術中麻醉阻滯效果：Ⅰ級，阻滯完善，術中患者無痛、安靜；Ⅱ級，患者有少量疼痛，單次輔助丙泊酚50 mg鎮(zhèn)靜或舒芬太尼10 μg鎮(zhèn)痛后完成手術；Ⅲ級，患者疼痛較明顯，肌松較差，術中需多次輔助鎮(zhèn)靜+鎮(zhèn)痛藥物才能完成手術；Ⅳ級，在Ⅲ級處理基礎上依然不能完成手術改用全身麻醉方法; ④ 2組局麻藥用量：首次操作15 min后針刺手術部位，根據(jù)患者疼痛口述情況決定是否再次神經阻滯追加局麻藥; ⑤ 解剖定位與神經刺激器定位吻合率：B組完成神經阻滯操作后，由A組麻醉醫(yī)生在患者手術對側根據(jù)解剖擬定穿刺點，再用刺激器經皮膚刺激探筆在刺激電流為5 mA時肩部出現(xiàn)肉眼可見規(guī)則肌肉收縮為吻合較好; ⑥ 2組術中和術后并發(fā)癥，如氣胸、局部血腫、局麻藥毒性反應等。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 12.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計和處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料以均值±標準差表示，組間對比采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2組患者性別、年齡、體質量及BMI等一般資料無顯著差異，見表1; A、B組一次性麻醉完成成功率分別為80.6%(29/36)和90.5%(38/42)(P<0.05); A、B組麻醉完成時間分別為(6.8±2.0) min和(7.4±1.3) min(P>0.05)。2組術中麻醉阻滯效果及麻醉藥用量見表2。

表1 2組患者一般資料比較

表2 2組麻醉阻滯效果及麻醉藥用量比較[n(%)]

B組主治以上高年資醫(yī)師解剖定位與神經刺激器定位吻合率為66.7%(28/42)；A組術中出現(xiàn)2例局麻藥毒性反應，1例膈神經阻滯，1例呼吸抑制，總并發(fā)癥發(fā)生率為11.1%，B組未見明顯并發(fā)癥和神經損傷事件。

3 討 論

傳統(tǒng)的臂叢神經“異感法”阻滯要取得較好的麻醉效果，關鍵在于麻醉醫(yī)生根據(jù)臨床經驗來準確的臂叢神經解剖定位[4]。但通常情況下，由于鎖骨創(chuàng)傷后的出血和組織水腫、骨折斷段的移位和肌肉牽拉，創(chuàng)傷側的解剖定位要遠復雜于健側，因此這在一定程度上影響了麻醉的成功率。有時為了尋找“異感”，在調節(jié)針尖方向無效后不得不再次確認穿刺點穿刺。本研究中，A、B組一次性麻醉穿刺完成的成功率分別為80.6%和90.5%(P<0.05)。B組患者在手術對側由主治以上高年資醫(yī)師根據(jù)解剖定位擬定穿刺點后再用神經刺激器進行體表檢測(刺激電流為5 mA)，二者定位吻合率為66.7%(28/42), 如果將刺激電流定為3 mA標準，這一吻合率肯定還會降低。上述結果說明，即使是由臨床有經驗的高年資醫(yī)師來根據(jù)經驗和體表解剖定位亦無明顯優(yōu)勢，其成功率依然低于神經刺激器定位。

MultiStim SENSOR神經刺激器主要是通過連續(xù)發(fā)放一定頻率和電流的矩形脈沖波刺激外周神經干，誘發(fā)該神經的運動分支所支配的肌肉纖維收縮來幫助神經定位，不用根據(jù)患者主訴和尋找異感就可客觀并精確定位。另外，該刺激器設計上增加了經皮膚刺激探筆(PEG)模式進行初次神經探測和定位，此無損傷操作避免了通常因尋找所謂的“異感”反復穿刺給患者帶來的不適和神經損傷，操作時間也無明顯延長，這也是該神經刺激器的優(yōu)點之一，具有較好的臨床使用價值。

根據(jù)目前的報道[1，5-6], 神經刺激器輔助下在各種路徑行臂叢神經阻滯時，阻滯的成功率為85%～98.8%。國內有學者[7]研究發(fā)現(xiàn)，當阻滯正中神經、橈神經或尺神經等臂叢神經的任一分支所需刺激電流僅為0.3 mA時，運動阻滯成功率可達到93.3%。Gu等[8]認為當刺激電流降到0.3 mA仍有肌肉收縮時，注入局麻藥才能確保麻醉效果。本研究也發(fā)現(xiàn)，在此電流強度標準下，術中Ⅰ、Ⅱ級麻醉效果可達到95.2%，高于A組的86.2%，具有確切的麻醉效果。由于在進行電刺激時，相應神經支配肌肉會出現(xiàn)強烈的收縮，為減少骨折端肌肉收縮給患者帶來的疼痛不適，建議在實際操作中相應降低刺激器推薦初始設定的電流強度，如在PEG模式下刺激電流可從8 mA開始，針刺下刺激電流可從0.8 mA開始，根據(jù)本組經驗，對神經定位沒有影響。

有研究[9]表明，局麻藥容量及麻醉藥濃度與麻醉鎮(zhèn)痛效果有一定的關系。所以，為了達到較好的效果，臨床上在異感不明顯的情況下常會加大局麻藥物劑量，通過擴散來達到阻滯較廣泛的效果，但是潛在的后果是如A組一樣會帶來局麻藥物過量和藥物中毒等不良反應。而由于定位精確，B組除麻醉效果較優(yōu)、局麻藥量低于A組外，術中和術后并發(fā)癥也遠低于后者，與相關文獻報道較相似[5, 7, 10]，特別是A組患者術后出現(xiàn)2例投訴事件，1例投訴術中疼痛明顯，1例投訴改為全身麻醉后醫(yī)療費用增長出于預期，給麻醉工作帶來一定的負面影響。

雖然近期有報道[11]稱，除了目前的“異感法”和“電刺激器輔助法”外，超聲輔助下神經阻滯可能效果更好，但是也有研究[12-13]并不完全支持此觀點。Luyet等[13]對341例超聲引導和74例神經刺激器引導下行腋路臂神經叢阻滯情況進行比較發(fā)現(xiàn)，就麻醉處置時間和麻醉成功率而言，2組類似。況且，操作B超需要專業(yè)的訓練，設備價格相對昂貴，而本組僅是年輕醫(yī)生，經過幾次實際操作就可以擔任，故從操作復雜程度和醫(yī)療花費上來說，神經刺激器應該更具優(yōu)勢。

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