全甲狀腺切除術(shù)治療乳頭狀甲狀腺癌65例療效分析

吳文澤, 陳小平, 朱春富, 張樂逸

(江蘇省常州市第二人民醫(yī)院, 江蘇 常州, 213003)

乳頭狀甲狀腺癌是甲狀腺癌中最常見的類型，全甲狀腺切除術(shù)是其重要的治療方法，其優(yōu)點(diǎn)是可徹底清除病變、減少復(fù)查和降低再次手術(shù)概率等[1]。但是全甲狀腺切除術(shù)導(dǎo)致的術(shù)后永久性低鈣、喉返神經(jīng)麻痹等并發(fā)癥嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[2]，因此全甲狀腺切除術(shù)的應(yīng)用指征及價(jià)值在中國國內(nèi)外有著廣泛的爭議[3]。本研究僅就本院行全甲狀腺切除術(shù)的65例乳頭狀甲狀腺癌患者的臨床特點(diǎn)進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006年1月—2014年1月在本院行全甲狀腺切除術(shù)的乳頭狀甲狀腺癌患者65例，其中男9例，女56例；年齡18～69歲，平均年齡(32.8±11.5)歲?；颊呔鶠殡p側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)患者，術(shù)前B超或穿刺病理提示一側(cè)為甲狀腺癌，雙側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí)一側(cè)為甲狀腺癌，另一側(cè)為良性結(jié)節(jié)者59例；雙側(cè)均為甲狀腺癌6例；單側(cè)甲狀腺癌且年齡大于45歲患者13例。

1.2 手術(shù)情況

初次行全甲狀腺切除術(shù)者61例，外院手術(shù)后到本院再次手術(shù)行殘余甲狀腺完全切除術(shù)者4例；同時(shí)行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)14例。

每2～3個(gè)月隨訪1次，隨訪時(shí)間6～96個(gè)月。全部患者堅(jiān)持內(nèi)分泌治療，部分進(jìn)行了放射性碘治療。無手術(shù)死亡病例，失訪2例均為初次行全甲狀腺切除術(shù)患者。

2 結(jié) 果

2.1 病理學(xué)診斷

術(shù)后病理學(xué)證實(shí)均為乳頭狀甲狀腺癌；14例行淋巴結(jié)清掃者中6例(42.86%)見癌轉(zhuǎn)移，4例再次手術(shù)患者中2名見頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2.2 手術(shù)效果

排除失訪的2例，其余63例患者術(shù)后隨訪期內(nèi)治愈、復(fù)發(fā)、死亡的情況見表1。初次手術(shù)就行全甲狀腺切除術(shù)的治愈率(85.48%)顯著高于再次手術(shù)行殘余甲狀腺全切術(shù)者(33.33%), 死亡率和復(fù)發(fā)率前者均低于后者；此外，單純性乳頭狀甲狀腺癌無淋巴結(jié)及其他部位轉(zhuǎn)移者，經(jīng)全甲狀腺切除術(shù)后全部治愈，而腫瘤侵及周圍、淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處器官的乳頭狀甲狀腺癌經(jīng)全甲狀腺切除術(shù)后的治愈率、復(fù)發(fā)率和死亡率分別為64.28%、21.43%和14.29%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 隨訪患者手術(shù)效果統(tǒng)計(jì)表[n(%)]

2.3 并發(fā)癥

術(shù)后主要并發(fā)癥包括切口出血、感染和血腫，低鈣血癥，聲音嘶啞等，初次和再次手術(shù)行全甲狀腺切除術(shù)發(fā)生切口出血、感染和血腫的發(fā)生率分別為11.47%和25.00%, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2次手術(shù)發(fā)生低鈣血癥和聲音嘶啞的發(fā)生率分別是4.91%和50.00%, 6.55%和25.00%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

甲狀腺癌是臨床常見惡性腫瘤，每年的發(fā)病率是(0.5～10)/10萬[4]，按腫瘤的病理類型可分為乳頭狀癌、濾泡狀癌、髓樣癌和未分化癌[5], 文獻(xiàn)[6]報(bào)道發(fā)病率最高的是乳頭狀甲狀腺癌，這也是本研究選擇乳頭狀癌的原因之一。

乳頭狀甲狀腺癌的主要治療方法是手術(shù)，但甲狀腺的切除范圍目前仍有較大分歧。學(xué)者M(jìn)azzaferri等[7]認(rèn)為，甲狀腺次全切除術(shù)和部分切除術(shù)的患者復(fù)發(fā)率高達(dá)18.4%，而行全甲狀腺切除術(shù)的復(fù)發(fā)率卻僅為7.1%，故建議乳頭狀甲狀腺癌患者應(yīng)首選全甲狀腺切除術(shù)，此觀點(diǎn)也受到德國內(nèi)分泌外科醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)[8]的認(rèn)同，由此協(xié)會(huì)制定的治療指南對分化型甲狀腺癌的主要手術(shù)方式也推薦全甲狀腺切除術(shù)，他們認(rèn)為此術(shù)式的主要優(yōu)點(diǎn): ① 便于術(shù)后放射碘治療; ② 使甲狀腺球蛋白檢測值更加客觀可靠，有助于監(jiān)測甲狀腺癌的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移; ③ 延長生存期，降低死亡率; ④ 降低復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)性; ⑤ 一次性解決多灶腫瘤，降低再次手術(shù)概率; ⑥ 有經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)生實(shí)施手術(shù)并發(fā)癥概率低。此外，由于甲狀腺內(nèi)血管淋巴管豐富，癌細(xì)胞極易發(fā)生腺內(nèi)播散，甲狀腺癌呈多灶性的情況非常常見，因此近來不少學(xué)者[9]都主張積極行全甲狀腺切除術(shù)。而對全甲狀腺切除術(shù)持謹(jǐn)慎態(tài)度的學(xué)者主要基于以下考慮: ① 本病雖然呈多灶性，但術(shù)后對側(cè)腺體出現(xiàn)癌變者少見; ② 再次手術(shù)不影響生存率，甲狀腺全切術(shù)與腺葉切除術(shù)的遠(yuǎn)期效果無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義; ③ 全切術(shù)并發(fā)癥較多。

目前關(guān)于乳頭狀甲狀腺癌各種手術(shù)方式的研究結(jié)果仍頗具爭議[10-11], 尚無有力證據(jù)表明何種手術(shù)方式效果更佳。本研究表明，初次手術(shù)即行全甲狀腺切除術(shù)的治愈率明顯高于再次手術(shù)行殘余甲狀腺全切術(shù)者，并且前者的復(fù)發(fā)率及死亡率均小于后者，結(jié)果似乎提示全甲狀腺切除術(shù)效果優(yōu)于再次手術(shù)行殘余甲狀腺全切除術(shù)者。本研究認(rèn)為，此間還需考慮患者病情對手術(shù)效果的影響，比如本研究中，單純甲狀腺癌無任何外侵患者治愈率100%，而有外周、淋巴結(jié)或者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者其治愈率極低。臨床中很多患者再次手術(shù)行殘余甲狀腺全切術(shù)的直接原因就是甲狀腺癌復(fù)發(fā)，故再次手術(shù)全甲狀腺切除術(shù)的效果可能受此影響。故不能一概而論的推廣全甲狀腺切除術(shù)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的具體情況，制定個(gè)性化的治療方案。特別是當(dāng)一側(cè)為甲狀腺癌，對側(cè)為良性結(jié)節(jié)時(shí)，目前無可靠證據(jù)支持全甲狀腺切除術(shù)存在優(yōu)越性。本科臨床工作中初次手術(shù)即選擇全甲狀腺切除術(shù)的指針為：①髓樣癌；②未分化癌(術(shù)后必須輔以放化療)；③乳頭狀癌和濾泡狀癌侵及雙葉或多發(fā)癌灶、累及甲狀腺外組織、癌灶位于一側(cè)腺葉但對側(cè)有結(jié)節(jié)患者，特別是年齡大于45歲的高?；颊?。此觀點(diǎn)與中國國內(nèi)李樹玲教授及王志明教授[12]的觀點(diǎn)比較一致。國外也有指南[13]推薦依據(jù)病情決定術(shù)式。

全甲狀腺切除術(shù)的主要并發(fā)癥包括：術(shù)后窒息和呼吸困難、切口出血和感染、喉上神經(jīng)損傷、喉返神經(jīng)損傷、低鈣抽搐以及甲狀腺危象等[14]。研究顯示，初次手術(shù)行全甲狀腺切除術(shù)組發(fā)生切口感染、出血和血腫的概率與再次手術(shù)者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差別，提示手術(shù)醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格無菌操作、術(shù)中嚴(yán)密止血以防此并發(fā)癥。對于甲狀旁腺受損引起的低鈣血癥以及喉返神經(jīng)受損引起的聲音嘶啞，初次手術(shù)組顯著低于再次手術(shù)組，表明后者手術(shù)難度加大，且并發(fā)癥較嚴(yán)重。由于全甲狀腺切除術(shù)的并發(fā)癥嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，因此手術(shù)醫(yī)生應(yīng)該謹(jǐn)慎操作，手術(shù)過程中注意避免喉返神經(jīng)分支損傷及并做好甲狀旁腺保護(hù)措施，盡力避免永久性低鈣和永久性聲音嘶啞的發(fā)生。近期國外有研究[16]表明，術(shù)后4 h內(nèi)甲狀旁腺激素降低預(yù)示低鈣血癥的發(fā)生[15]，國內(nèi)的研究[17]也表明，血甲狀旁腺激素的變化先于血鈣。因此，術(shù)后可以選擇密切監(jiān)測甲狀旁腺激素的水平，及早發(fā)現(xiàn)低鈣血癥，及時(shí)采取挽救措施。

綜上所述，全甲狀腺切除術(shù)治療乳頭狀甲狀腺癌的療效確切，但其并發(fā)癥也顯而易見，特別是再次手術(shù)行殘余甲狀腺全切除術(shù)者。因此臨床上應(yīng)該謹(jǐn)慎決定患者的術(shù)式，既要盡可能避免患者單側(cè)腺葉切除術(shù)后的再次手術(shù)，又不能盲目推行全甲狀腺切除術(shù)，而是根據(jù)患者的病情、病變范圍、年齡等因素制定個(gè)性化的手術(shù)方案。

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