聯(lián)機(jī)血液透析濾過(guò)和高通量透析對(duì)尿毒癥患者中大分子物質(zhì)的清除效果

蔡曉萍, 劉 斌, 華 佳, 張志堅(jiān), 張秋華, 張 悅, 周 薇, 孫鑄興

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院無(wú)錫市人民醫(yī)院 腎內(nèi)科, 江蘇 無(wú)錫, 214023)

隨著血液透析血透技術(shù)的不斷改進(jìn)，維持性血液透析(MHD)患者存活時(shí)間不斷延長(zhǎng)，由中大分子，如甲狀旁腺激素(PTH)、β2-微球蛋白(β2-MG)蓄積，可引起的心腦血管、腎性骨營(yíng)養(yǎng)障礙、透析相關(guān)淀粉樣變等慢性并發(fā)癥，已成為影響患者生活質(zhì)量及長(zhǎng)期生存的重要因素，其發(fā)生主要與中大分子毒素清除不充分有關(guān)。高通量血液透析(HFHD)可有效清除中大分子毒素，但有一定的局限性[1]；聯(lián)機(jī)血液透析濾過(guò)(OL-HDF)結(jié)合了彌散和對(duì)流方式，可更大限度地清除中大分子毒素[2]。本文對(duì)比分析160例MHD患者采用OL-HDF和HFHD血液凈化技術(shù)的效果，報(bào)告如下。

1 資料和方法

160例患者均為我院血液凈化中心維持性血液透析0.5～15年的MHD患者，原發(fā)病：慢性腎炎99例，糖尿病腎病37例，高血壓腎病20例，多囊腎5例，其中男98例，女62例，平均年齡(48.3±10.7)歲。隨機(jī)分為聯(lián)機(jī)血液透析濾過(guò)(OL-HDF)A組和高通量透析(HFHD)B組各80例, 2組患者在年齡、性別、基礎(chǔ)腎臟病、血脂、血紅蛋白、白蛋白(ALB)、尿素氮(BUN)與血肌酐(SCr)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具可比性。A組(OL-HDF): 80例患者，采用FreseniusFx 80高通量透析器，置換液為后稀釋法，平均置換液流量為60 mL/min。B組(HFHD): 80例患者，采用FreseniusFx80高通量透析器。2組均采用德國(guó)Fresenius公司生產(chǎn)的4008S透析機(jī)，透析器均一次性使用，有效面積為1.8 m2，超濾系數(shù)46 mL/(h·mmHg), Fresenius Bibag碳酸氫鹽干粉，采用超純透析用水(雙重反滲)，并采用超純透析液(超濾器)，低分子肝素或普通肝素抗凝，血流量250～300 mL/min, 透析液流量500 mL/min，透析時(shí)間每次4.0 h，平均單次透析超濾量2 500 mL左右，不超過(guò)干體質(zhì)量的5%。研究前160例MHD患者每周透析3次，每次4 h, 均采用FreseniusFx80高通量透析器透析2次/周, OL-HDF1次/周。

2 結(jié) 果

透析前2組患者的β2-MG、血iPTH、SCr、BUN、ALB水平相近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 與透析前比較，2組透析后SCr、BUN水平明顯下降(P<0.01), ALB差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 2組透析后BUN、Scr水平相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；透析前2組間血β2-MG、iPTH比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而透析后較透析前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，透析后2組間相比較, A組β2-MG、iPTH值下降更明顯(P值分別為0.03, 0.04)。見表1、2。

表1 2組患者治療前后血液BUN、Cr、ALB值對(duì)比

表2 2組患者治療前后血液β2-MG、iPTH值對(duì)比

3 討 論

形成尿毒癥毒素的成分復(fù)雜 , 分子量范圍廣，目前已知分子量>500道爾頓的中大分子毒素共22種[3]。大量研究證明，iPTH及β2-MG是已知的重要尿毒癥中大分子毒素的代表，是衡量血液凈化清除中大分子毒素的一個(gè)很好的檢測(cè)指標(biāo)。MHD患者鈣磷代謝紊亂導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，高甲狀旁腺激素血癥可致廣泛的軟組織鈣化，使患者死于心血管疾病的危險(xiǎn)明顯增加，還可導(dǎo)致腎性骨營(yíng)養(yǎng)障礙，周圍神經(jīng)病變、頑固性皮膚瘙癢。β2-MG蓄積不僅導(dǎo)致透析相關(guān)性淀粉樣變性，還是患者死亡的危險(xiǎn)因素。

MHD患者的治療以間歇性血液透析(IHD)為主，依靠彌散的方式清除小分子毒素如肌酐、尿素氮等，對(duì)中分子物質(zhì)清除很少，對(duì)大分子物質(zhì)基本不清除，因此造成中大分子物質(zhì)在體內(nèi)蓄積。隨著生存時(shí)間延長(zhǎng)，可逐漸出現(xiàn)相應(yīng)并發(fā)癥，嚴(yán)重影響MHD患者的生活質(zhì)量及生存率。近年來(lái)采用HFHD逐漸替代低通量透析進(jìn)行常規(guī)維持性透析趨勢(shì), HFHD是一種用高通量血液濾器在容量控制的透析機(jī)上進(jìn)行常規(guī)血液透析的一種透析方式，具有膜薄、多孔性、孔徑大、疏水性膜、生物相容性好的特點(diǎn), Kuf>20 mL/(h·mmHg), 有很高的擴(kuò)散性能和水力學(xué)通透性，因而在增加超濾量的前提下能有更多的且分子量更大的溶質(zhì)從血液移到透析液中，在有效清除小分子毒素的同時(shí)提高對(duì)中大分子毒素的清除[4]。另外，HFHD 采用超純透析液，避免了細(xì)菌內(nèi)毒素所致的炎癥反應(yīng)。OL-HDF技術(shù)使用高通量合成膜，應(yīng)用超純透析液及置換液，置換液量大，進(jìn)一步加大對(duì)流溶質(zhì)，綜合了血液透析(HD)和血液濾過(guò)(HF)的優(yōu)點(diǎn)，既可通過(guò)彌散，高效清除小分子物質(zhì)，又可通過(guò)對(duì)流作用，高效清除大中分子物質(zhì)，具有良好的生物相容性及高通透性的透析膜，只要是透析膜能夠通過(guò)的物質(zhì)都能較大程度地清除[5]。本研究結(jié)果顯示, OL-HDF與HFHD均能使血清BUN、Scr下降，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明二者都能夠很好清除小分子物質(zhì)，且清除小分子物質(zhì)的能力相仿；在清除中大分子物質(zhì)方面，二者均能有效清除β2-MG、iPTH(P<0.01), 且OL-HDF組β2-MG、iPTH水平的下降優(yōu)于HFHD組(P<0.05), 顯示OL-HDF對(duì)中大分子物質(zhì)的清除更明顯。其原因考慮為HFHD脫水量?jī)H為2次透析間期體質(zhì)量的增加量，而OL-HDF在從血中濾出大量含毒素的體液的同時(shí)輸入等量置換液，超濾量大，通過(guò)對(duì)流清除中分子物質(zhì)增加；在血漿白蛋白(ALB)方面兩者治療前后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

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