腹腔鏡卵巢電凝術(shù)治療難治性多囊卵巢綜合征的效果

甘奇曄

(四川省成都市西區(qū)醫(yī)院 婦產(chǎn)科, 四川 成都, 610036)

近年來,多囊卵巢綜合征(COS)在臨床上愈發(fā)常見，由于目前對PCOS的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，因此對PCOS的治療仍以對癥治療和預(yù)防潛在疾病為主[1]。目前，PCOS的治療多首選如氯米芬、促性腺激素等藥物進(jìn)行促排卵治療，但仍有部分患者行多周期促排卵治療無效，稱為耐藥性或難治性PCOS。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，目前已將腹腔鏡卵巢電凝打孔術(shù)(LOD)應(yīng)用于難治性PCOS的治療[2]。本院對2009年7月—2012年7月收治的難治性PCOS采用LOD治療，臨床療效顯著，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年7月—2012年7月在本院行LOD治療的PCOS患者65例，年齡在22～43歲，平均(29.7±13.2)歲; 65例患者中52例患者為原發(fā)性不孕，13例為繼發(fā)性不孕，不孕年限為5～10年，平均(4.3±3.8)年。本組患者均有月經(jīng)稀少或閉經(jīng)，多毛、肥胖、不孕，血中睪酮(T)升高，血中LH值升高，F(xiàn)SH為正常值的低限或低于正常值?；颊咦訉m輸卵管碘油造影顯示輸卵管通暢，配偶精液檢查正常，術(shù)前接受排卵治療半年以上均無改善者。本組患者均B超檢查雙側(cè)卵巢增大，大于子宮的1/4，內(nèi)含有多個2～8 mm的小卵泡，排列在卵巢間質(zhì)的四周，間質(zhì)部回聲增強(qiáng)。

1.2 手術(shù)方法

本組患者月經(jīng)干凈或應(yīng)用黃體酮撤退性出血干凈后3～7 d在全麻或腰硬聯(lián)合麻醉下行腹腔鏡下手術(shù)。取截石位，臍輪下緣做1 cm切口，氣腹針行人工氣腹，于下腹左右分別穿一個約0.5 cm的穿刺點(diǎn)。在腹腔鏡下對多囊卵巢應(yīng)用電灼打孔，每孔直徑0.3～0.5 cm, 根據(jù)卵巢大小每側(cè)卵巢打孔10～15個[3]，打孔后卵泡液流出，卵巢表面呈篩孔狀，同時取少量卵巢組織做病理。術(shù)中直視下用亞甲藍(lán)液行輸卵管通暢試驗(yàn)，均通暢。術(shù)中應(yīng)用抗生素一次預(yù)防感染。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)前3 d及術(shù)后1個月檢查患者促黃體生成素(LH) 、睪酮(T) 、雌二醇(E2)、促卵泡刺激素(FSH)并進(jìn)行比較。隨訪2年，用基礎(chǔ)體溫測定及B型超生監(jiān)測排卵情況。觀察患者術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)情況及排卵和妊娠情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 月經(jīng)改善情況

65例患者術(shù)后月經(jīng)情況均有改善。36例術(shù)前閉經(jīng)的患者中，30例患者月經(jīng)周期恢復(fù)正常，月經(jīng)稀發(fā)患者6例。術(shù)前月經(jīng)稀發(fā)的29例患者中，27例月經(jīng)周期恢復(fù)正常，2例月經(jīng)無明顯改變，但月經(jīng)周期由術(shù)前的3～5月縮短為2～3個月。

2.2 術(shù)后排卵率及妊娠率

本組65例患者中，術(shù)后當(dāng)月恢復(fù)排卵者36例，術(shù)后第2月恢復(fù)排卵者16例，術(shù)后第3月恢復(fù)排卵者8例，術(shù)后3月內(nèi)排卵率為92.31%(60/65)。術(shù)后6個月內(nèi)妊娠32例，早孕自然流產(chǎn)4例，7～12個月妊娠11例，早孕自然流產(chǎn)1例，12～24個月妊娠1例，隨訪24個月，2年累積妊娠率67.7%，流產(chǎn)率11.4%。無1例多胎妊娠、畸胎和卵巢過度刺激綜合征的發(fā)生。

2.3 術(shù)后血清中性激素變化

本組患者腹腔鏡術(shù)后LH、T、E2水平較術(shù)前明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而FSH及PRL均輕度升高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 PCOS患者手術(shù)前后血激素水平變化

3 討 論

PCOS 是育齡婦女最常見的內(nèi)分泌紊亂性疾病，其發(fā)病率為5%～10%, 主要臨床表現(xiàn)為雄激素分泌過多且排卵困難，是引起育齡婦女不排卵性不孕癥的最常見的原因[4]。應(yīng)用促排卵藥物治療是PCOS患者排卵障礙性不孕的首選治療方案。雖然藥物治療能達(dá)到70%～90%排卵率，但受孕率僅為27%～40%, 藥物治療常常表現(xiàn)為高排卵率和低妊娠率。近年來，腹腔鏡技術(shù)得到廣泛的應(yīng)用，LOD術(shù)為治療難治性PCOS患者提供了新的希望。本組資料中患者術(shù)后月經(jīng)情況均有改善。36例術(shù)前閉經(jīng)的患者中，30例患者月經(jīng)周期恢復(fù)正常，月經(jīng)稀發(fā)患者6例。術(shù)前月經(jīng)稀發(fā)的29例患者中，27例月經(jīng)周期恢復(fù)正常，2例月經(jīng)無明顯改變，但月經(jīng)周期由術(shù)前的3～5月縮短為2～3個月。術(shù)后當(dāng)月恢復(fù)排卵者36例，術(shù)后第2月恢復(fù)排卵者16例，術(shù)后第3月恢復(fù)排卵者8例，術(shù)后3月內(nèi)排卵率為92.31%(60/65)。術(shù)后6個月內(nèi)妊娠32例，早孕自然流產(chǎn)4例，7～12個月妊娠11例，早孕自然流產(chǎn)1例, 12～24個月妊娠1例，隨訪24個月，2年累積妊娠率67.7%, 流產(chǎn)率11.4%。無1例多胎妊娠、畸胎和卵巢過度刺激綜合征的發(fā)生?；颊咝g(shù)后LH、T、E2水平較術(shù)前明顯下降(P<0.05)，而FSH及PRL均輕度升高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究結(jié)果提示，腹腔鏡卵巢電凝術(shù)可以打斷PCOS患者體內(nèi)女性內(nèi)分泌激素高LH、高T紊亂的惡性循環(huán)。

目前LOD術(shù)機(jī)制尚未完全闡明，學(xué)者多認(rèn)為LOD治療PCOS誘發(fā)排卵可能與以下幾個方面的原因有關(guān): ① LOD手術(shù)造成卵巢間質(zhì)的損害，降低了血清T水平，導(dǎo)致外周組織雄激素芳香化為雌酮的底物濃度下降，從而降低機(jī)體雌激素水平，解除了雌激素對LH的正反饋?zhàn)饔茫筁H水平下降; ② LOD手術(shù)解除了FSH的負(fù)反饋?zhàn)饔?，使FSH水平提高，從而促使卵泡發(fā)育成熟[5-6]; ③ LOD手術(shù)后卵巢囊腫囊液被放出，降低卵巢張力，解除受壓的卵巢組織，從而改善了卵巢組織的血液循環(huán)，間質(zhì)水腫消退，有利于卵巢功能的恢復(fù)和卵泡發(fā)育[7]；卵巢局部的血液供應(yīng)得到改善，促使性腺激素濃度隨血運(yùn)增加而升高，也進(jìn)一步促進(jìn)排卵[8]; ④ 術(shù)后循環(huán)中抑制素水平下降，解除了對下丘腦-垂體的抑制，卵泡刺激素(FSH)合成釋放增加, LH/FSH下降，促進(jìn)卵泡生長成熟及排卵[9]; ⑤ 雄激素水平下降，解除了對卵巢顆粒細(xì)胞的抑制作用，卵泡得以正常發(fā)育，促進(jìn)排卵[10]。LOD術(shù)不僅克服了單純應(yīng)用促排卵藥物的耐藥問題及低妊娠率、高流產(chǎn)率和發(fā)生卵巢過度刺激綜合征(OHSS)及多胎妊娠的危險，又減少了開腹手術(shù)時盆腔粘連、感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

LOD術(shù)雖有諸多優(yōu)點(diǎn)，但其也存在一些不足之處，如LOD是一種有創(chuàng)性治療，不僅存在各種手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，而且有發(fā)生卵巢功能衰退的風(fēng)險。Dabirashrafi[11]就曾報道了一組在400 W電流下行打孔導(dǎo)致卵巢嚴(yán)重?fù)p傷的病例。術(shù)后卵巢早衰的發(fā)生主要與手術(shù)中對卵巢所施加的能量有關(guān)：過度的電擊會導(dǎo)致卵巢表面損傷，增加卵巢周圍粘連影響卵巢功能，促進(jìn)卵巢早衰的發(fā)生。而卵巢早衰會對患者的健康產(chǎn)生不利影響: ① 卵巢功能衰退后，雌孕激素水平降低，加快患者骨質(zhì)丟失，導(dǎo)致患者發(fā)生骨質(zhì)疏松甚至骨折; ② 雌激素對婦女心血管具有保護(hù)作用，雌激素水平降低后將增加心血管疾病的發(fā)生率[12]; ③ 雌激素可能具有延緩Alzheimer病發(fā)生，改善皮膚彈性及關(guān)節(jié)功能等作用，因此卵巢早衰患者可能會較早出現(xiàn)Alzheimer病; ④ 卵巢早衰使婦女過早的進(jìn)入更年期，對婦女的身心健康帶來較大影響[13]。因此，為了減少和避免LOD術(shù)卵巢功能衰退的風(fēng)險，在行LOD術(shù)時應(yīng)注意以下幾點(diǎn): ① 應(yīng)盡量將卵巢提至子宮上方，避免損傷周圍臟器; ② 距離卵巢門10 mm范圍內(nèi)不予挾持牽拉，以防引起撕裂出血; ③ 止血要充分，沖洗充分，避免血塊及壞死組織殘留在卵巢上; ④ 術(shù)中應(yīng)避免因電凝過度導(dǎo)致的卵巢功能的減退?？傊?，LOD治療PCOS能取得較高的排卵率和妊娠率，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，療效好，且術(shù)后并發(fā)癥較少，是治療PCOS的理想方法。

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