經傷椎椎弓根植骨結合膨脹型椎弓根釘固定治療老年性胸腰椎骨折

易早元

(重慶市奉節(jié)縣人民醫(yī)院 骨科, 重慶 奉節(jié), 404600)

隨著社會的老齡化，老年性胸腰椎骨折患者越來越常見。經后路椎弓根內固定治療胸腰椎骨折已成為一種常用術式，能恢復胸腰椎暫時的穩(wěn)定性，并能充分的行椎管減壓[1]。但術后常出現(xiàn)椎體高度丟失、后凸復發(fā)及內固定物松動、斷裂等并發(fā)癥。經傷椎固定可明顯提高傷椎節(jié)段的剛度，固定后傷椎螺釘能通過后路連接棒承擔部分應力傳導，明顯減輕傷椎所受壓力，而植骨融合能使受損的胸腰椎獲得長期的穩(wěn)定性。本院采用經傷椎椎弓根椎體內植骨結合膨脹型椎弓根釘固定治療43例老年性胸腰椎骨折，取得滿意療效，報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2012年2月—2013年4月在本院就診的43例被確診為骨質疏松性胸腰椎壓縮性骨折的患者，其中男28例，女15例，年齡在57～88歲，平均(65.5±16.7)歲。致傷原因: 意外摔傷14例，交通傷29例。所有患者均為新鮮骨折，主要受傷部位為胸椎或腰椎或者二者同時存在。全部患者均采用經椎弓根植骨結合膨脹型椎弓根螺釘復位內固定治療。傷后至手術病程為1～4 d，平均(2.4±1.7)d。術前均行雙能 X 線骨密度測量儀測定，骨密度T值均≤-2.5, 平均值為-2.7，提示骨質疏松癥嚴重。

1.2 研究方法

患者均去仰臥位全身麻醉，術前對抗牽引后先行手法復位。根據(jù)骨折所在節(jié)段行后正中切口，逐層切開皮膚、皮下組織、腰背筋膜，沿棘突兩側剝離椎旁肌，暴露相應椎體的棘突、上下關節(jié)突關節(jié)、椎板及椎弓，用Magel定位法或“人字嵴”定位法確定傷椎及上下椎體椎弓根進釘點，用咬骨鉗咬除進釘點骨皮質，使用的椎弓根探測器穿過椎弓根進入傷椎，術中均用C形臂X線機透視確定進釘方向及螺釘長度。釘?shù)拦ソz后將慶大霉素浸泡的異體人工骨及自體骨混合后沿椎弓根植入傷椎內，術中再次透視確認傷椎內骨量滿意后沿釘?shù)罃Q入膨脹型椎弓根螺釘，并放入膨脹內芯。同樣方法于傷椎鄰近上下椎體擰入膨脹型螺釘，術中均行3椎6釘固定，然后上連接棒并適當撐開，待骨折復位滿意后擰緊頂絲，頂絲在擰緊過程中將內芯推至螺釘前方并撐開螺釘，達到膨脹螺釘作用。術中透視傷椎復位滿意后行后外側植骨融合。術后刀口常規(guī)放置負壓引流管。術后1個月帶腰圍下床活動，術后3個月內避免彎腰, 6個月內避免重體力活動。術后隨訪1年，并攝X線片及CT斷層掃描，以了解螺釘穩(wěn)定及骨融合情況。

1.3 評價標準

參考Burkus等[2]及Singh等[3]的方法，制定螺釘穩(wěn)定性及脊柱融合半定量評分系統(tǒng)。螺釘穩(wěn)定性評價: 3分,螺釘無松動、移位，螺釘周圍骨小梁致密; 2分，螺釘無明顯松動、移位，但螺釘周圍骨小梁稀疏，螺釘周圍出現(xiàn)低密度區(qū)或透光帶為; 1分,螺釘明顯松動、移位或脫出、折斷，螺釘周圍間隙增寬，透光帶明顯，骨小梁明顯稀疏。脊柱融合情況評價: 3分,椎體間或椎板、關節(jié)突及棘突旁有連續(xù)性骨小梁形成，連接上下椎體為完全融合; 2分,椎體間或椎板、關節(jié)突及棘突旁有連續(xù)性骨小梁形成，但尚未連接上下椎體為部分融合；1分,椎體間或椎板、關節(jié)突及棘突旁未見連續(xù)性骨小梁形成為未融合。疼痛視覺模擬量表評分(VAS評分)采用Huskisson[4]制定的標準評定。

2 結 果

本組43例患者手術過程均順利，平均手術時間為(2.5±1.3) h, 術后無感染、發(fā)熱、傷口滲液等并發(fā)癥，切口均I/甲愈合。術后不同時期螺釘穩(wěn)定性及脊柱融合評分情況見表1。結果顯示，所有膨脹型椎弓根螺釘在椎體內膨脹可靠，螺釘-骨界面密合性良好，所有膨脹螺釘均無松動現(xiàn)象，無螺釘斷裂。X線及 CT 檢查可見螺釘周圍、椎體間、傷椎及后外側骨性愈合良好。隨著術后時間的延長，脊柱融合情況逐漸完善。術后1個月、12個月VAS評分、后凸Cobb角及傷椎前后緣高度均較術前顯著改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05); 術后1個月與12個月比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 疼痛明顯緩解，椎體高度無明顯變化。見表2。

表1 術后螺釘穩(wěn)定性及脊柱融合評分

表2 VAS 評分、Cobb 角、椎體前后緣高度恢復情況

3 討 論

隨著中國人口老齡化，老年性骨質疏松患者也逐年增加。骨質疏松時骨骼礦化障礙，骨鈣下降導致骨密度降低及骨小梁變細引起骨的脆性增加、強度下降，從而導致骨折的危險性增加[5]。骨質疏松導致的骨折常發(fā)生于老年人，以胸腰部的脊柱壓縮性骨折最為常見。既往治療無合并神經損傷的胸腰椎壓縮性骨折時多采取保守治療，不僅無法緩解背痛及矯正畸形，同時需要長期臥床，治療效果不理想。此外，老年患者常合并基礎性疾病，長時間臥床制動常導致這些基礎性疾病惡化，產生嚴重的并發(fā)癥甚至死亡。近年來，隨著對胸腰椎骨折認識的不斷提高，以及內固定器械和技術的不斷發(fā)展進步，椎弓根螺釘內固定及植骨融合治療胸腰椎骨折取得了良好的臨床療效，也是目前公認的治療胸腰椎骨折的理想術式[6]。椎弓根螺釘內固定可使受損的椎體獲得堅固的內固定，具有三維矯正和三柱固定作用，使壓縮的椎體高度和矢狀面成角獲得良好恢復，能早期維持脊柱的穩(wěn)定性，還可同時處理后部結構損傷，但術后內固定器的松動或斷裂及術后矯正角度的丟失甚至出現(xiàn)后凸畸形等問題，也日益引起廣大臨床醫(yī)生的關注[7]。臨床實踐發(fā)現(xiàn)，椎體骨折行椎弓根釘棒系統(tǒng)固定并后路植骨后，即使X線片顯示復位良好以及椎體外形、高度和相應節(jié)段生理曲度恢復，但由于后路植骨不能增加前中柱的支撐，傷椎內存在較大空隙會造成脊柱抗壓縮能力差，不能重建脊柱前中柱穩(wěn)定性，最終導致內固定失效以及椎體高度丟失[8]。將螺釘固定于傷椎上[9]，既不增加固定長度，能最大限度地保持脊柱活動節(jié)段，又分散了負荷的承載，在達到骨性融合之前能夠維持復位和支撐脊柱。同時，傷椎上的椎弓根螺釘對傷椎有頂推作用，可糾正骨折椎體后凸畸形及水平移位。傷椎植釘?shù)牧硪粋€目的是讓傷椎承擔部分應力，當脊柱作側曲加旋轉運動時，傷椎上的椎弓根螺釘能承受部分應力，緩解其他內固定的應力，從而減少內固定物松動及斷裂。老年性胸腰椎骨折因骨質疏松等問題行傳統(tǒng)椎弓根螺釘置入后易出現(xiàn)內固定器械松動、骨折融合率低、復位丟失以及傷椎“空殼”等現(xiàn)象，影響患者預后及生活質量。研究表明，螺釘結構和釘?shù)乐車琴|強度是影響椎弓根螺釘穩(wěn)定的重要原因，因螺釘直徑不夠、脊柱骨質疏松、翻修或多次置釘?shù)染鶗档妥倒葆數(shù)姆€(wěn)定性。國內外多位學者通過實驗已經證實，膨脹型椎弓根螺釘具有良好的固定穩(wěn)定性，尤其在骨質疏松治療中效果明顯優(yōu)于普通椎弓根螺釘[10]。本組患者使用膨脹型椎弓根螺釘固定傷椎，術后隨訪12～24個月，平均16個月，所有患者均獲得良好的脊柱融合，未出現(xiàn)松動、斷裂現(xiàn)象。對術后取出內固定器械者，通過取出螺釘內栓，使膨脹螺釘回縮至正常直徑，再取出螺釘，避免椎弓根爆裂而損傷神經根。本組結果表明，膨脹型椎弓根螺釘具有良好的機械力學性能，其強度足以保證椎體完成融合而不出現(xiàn)松動及斷釘現(xiàn)象。值得注意的是：任何堅強的內固定系統(tǒng)維持脊柱穩(wěn)定性的作用只是短暫的，僅僅是為骨的愈合創(chuàng)造良好的條件，植骨融合才是重建脊柱穩(wěn)定的根本方法。椎間植骨融合能有效恢復并維持椎體間的高度，加上內固定系統(tǒng)的配合使用，使脊柱恢復正常序列，從而形成穩(wěn)定的力學結構。椎弓根螺釘內固定可提供短期的脊柱穩(wěn)定，而椎間植骨融合成功是保持脊柱長期穩(wěn)定性的根本措施，也是手術最根本的目的，一旦植骨融合失敗，即使足夠堅強的內固定也無法起效。有研究[11]表明，部分患者術后療效不佳的主要原因是康復過程中骨融合部位受到不良應力作用，導致植骨塊移位或吸收而影響骨性融合。本組所有患者螺釘周圍、椎體間、傷椎及后外側骨性愈合良好，隨著術后時間的延長，脊柱融合情況逐漸完善，術后1個月、12個月VAS評分、后凸Cobb角及傷椎前后緣高度均較術前顯著改善(P<0.05); 術后1個月與12個月無明顯差別(P>0.05), 疼痛明顯緩解，椎體高度無明顯變化。結果表明傷椎椎體內植骨可促進骨折愈合，增加傷椎骨量，維持術后椎體高度，預防術后后凸畸形。

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