應(yīng)用早期切削痂植皮治療大面積燒傷患者的效果評(píng)價(jià)

丁 路, 石兵兵

(首都醫(yī)科大學(xué)潞河教學(xué)醫(yī)院 燒傷整形科, 北京, 101149)

臨床燒傷是指患者直接接觸高溫物體或受到強(qiáng)烈熱輻射而導(dǎo)致組織損傷。大多數(shù)患者因高溫和化學(xué)物質(zhì)及電致傷，患者燒傷程度與溫度高低及作用時(shí)間長短有關(guān)，大面積燒傷指燒傷面積>50%或III度>20%或存在嚴(yán)重并發(fā)癥者[1]。近年來，隨著經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，發(fā)生意外損傷的病例也在不斷增加，燒傷是造成人類死亡的主要因素。由于患者燒傷后病情較為復(fù)雜且極易發(fā)生全身感染，進(jìn)而導(dǎo)致患者死亡[2]。臨床大面積燒傷較為嚴(yán)重者需及早、及時(shí)補(bǔ)液，并維持患者呼吸道通暢，及時(shí)糾正休克，控制感染并植皮治療。本研究探討早期切削痂植皮治療大面積燒傷患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2012年12月—2014年2月收治的大面積燒傷患者76例。所有患者意識(shí)均清楚，無口渴和惡心、嘔吐癥狀，簽署知情同意書。按照實(shí)施手術(shù)時(shí)間分為觀察組和對(duì)照組，每組38例。對(duì)照組中男24例，女14例；年齡19～67歲，平均(32.0±1.5)歲；受傷原因：化學(xué)燒傷12例、火焰燒傷14例、熱液燒傷6例、電燒傷1例、爆炸傷1例、蒸汽燒傷4例；燒傷部位：頭面部10例、肩部4例、頸部2例、上臂4例、四肢3例、手腕部10例、腳踝部5例。觀察組中男27例，女11例；年齡22～64歲，平均(34.5±1.5)歲；受傷原因：化學(xué)燒傷10例、火焰燒傷17例、熱液燒傷5例、電燒傷1例、爆炸傷1例、蒸汽燒傷4例；燒傷部位：頭面部11例、肩部5例、頸部2例、上臂4例、四肢3例、手腕部11例、腳踝部2例。2組患者一般資料無顯著差異(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

患者入院后均行全身常規(guī)檢查，病情穩(wěn)定后行手術(shù)治療。觀察組：傷后6 d內(nèi)實(shí)施切削痂植皮治療，采用氣囊止血帶止血，對(duì)燒傷創(chuàng)面采取切、削痂方法清除創(chuàng)面壞死組織，盡量保留患者健康皮下組織和大部分未栓塞淺靜脈[3]。之后采用過氧化氫和生理鹽水沖洗創(chuàng)面。放松止血帶，采用熱鹽水紗布熱敷創(chuàng)面，并壓迫電凝止血，最后使用大張中厚皮片縫合創(chuàng)面。選擇患者自身大腿前外側(cè)皮膚為供皮，術(shù)后植皮區(qū)及供皮區(qū)均采取加壓包扎，每10 d更換1次敷料，2周后拆線，供皮區(qū)7 d可解除敷料，并烤干。對(duì)照組：傷后6 d實(shí)施切削痂植皮治療，于患者肉芽創(chuàng)面形成后采取小皮片和大張自體中厚皮移植、非手術(shù)換藥治療。方法與觀察組一致。術(shù)后均采用抗生素預(yù)防感染，1周后檢查移植皮存活情況，并指導(dǎo)患者術(shù)后練習(xí)手指屈伸運(yùn)動(dòng)，術(shù)后8 d～2周可增強(qiáng)主動(dòng)鍛煉強(qiáng)度。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組患者臨床治療優(yōu)良率，并發(fā)癥發(fā)生情況，愈合時(shí)間及IL-6、IL-8、TNF、LPS水平。于術(shù)前、術(shù)后2周清晨空腹下采集靜脈血液5 mL, 檢測2組患者血漿IL-6、IL-8、TNF、LPS水平。組織病理學(xué)評(píng)分：0分，皮膚結(jié)構(gòu)完全破壞，25.0%以下的表皮與真皮連接，表皮再生<25.0%, 粒細(xì)胞浸潤>16.0%[4]; 1分，皮膚結(jié)構(gòu)部分破壞，25.0%～75.0%的表皮與真皮連接，表皮再生25.0%～75.0%, 粒細(xì)胞浸潤16.0%～15.0%; 2分，皮膚結(jié)構(gòu)完整，表皮與真皮連接正常，表皮再生>75.0%, 粒細(xì)胞浸潤<5.0%。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

參照尹周清[5]的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)。優(yōu)：術(shù)后外觀未見明顯異常且關(guān)節(jié)功能活動(dòng)正常；良：術(shù)后外觀表現(xiàn)為部分異常且關(guān)節(jié)功能受限，生活尚可自理；差：術(shù)后外觀表現(xiàn)為明顯畸形，關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重受限，生活無法自理。

2 結(jié) 果

治療前，2組IL-6、IL-8、TNF、LPS水平比較無顯著差異(P>0.05); 治療后，觀察組IL-6、IL-8、TNF、LPS水平均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療前后IL-6、IL-8、TNF、LPS水平比較

觀察組中優(yōu)25例，良10例，差3例，優(yōu)良率為92.11%(35/38); 對(duì)照組中優(yōu)19例，良9例，差10例，優(yōu)良率為73.68%(28/38)。觀察組優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.62,P<0.05)。2組患者平均愈合時(shí)間、抗菌藥物使用時(shí)間及組織病理學(xué)評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者平均愈合時(shí)間、抗菌藥物使用時(shí)間及組織病理學(xué)評(píng)分比較

觀察組中發(fā)生感染1例，皮膚壞死1例，膿毒癥0例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.26%；對(duì)照組中發(fā)生感染3例，皮膚壞死3例，膿毒癥1例，并發(fā)癥發(fā)生率為18.42%。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(t=19.37,P<0.05)。

3 討 論

臨床救治大面積燒傷患者時(shí)大多數(shù)采用切痂植皮術(shù)治療，目的是保障患者自體微粒內(nèi)皮及異常皮I期成活，同時(shí)可減少出血和感染發(fā)生，提高患者救治成功率[6]。由于大部分大面積燒傷患者受傷部位為手部，因此實(shí)施早期切痂植皮術(shù)治療具有較好效果[7]。對(duì)于大面積燒傷患者來說，往往會(huì)存在自體皮源不足情況，因此需多次進(jìn)行手術(shù)植皮治療，在患者創(chuàng)面愈合后瘢痕增生較為明顯[8]。

采用早期切削痂植皮術(shù)治療可加速患者創(chuàng)面早期愈合，減少瘢痕，最大限度地改善患者外觀及功能[9]。同時(shí)，在患者燒傷后尚未感染前實(shí)施削痂術(shù)或切痂術(shù)治療均可達(dá)到較為理想的效果。存在感染者可選擇切痂術(shù)治療，其可明顯降低削痂術(shù)移植皮片感染概率，并且移植皮膚成活率高且不易發(fā)生并發(fā)癥。深Ⅱ度及Ⅲ度燒傷患者，由于創(chuàng)面覆蓋凝固壞死物，因此可根據(jù)燒傷深淺程度來選擇切痂深度[10-11]。淺切痂切至淺筋膜層，保留皮下淋巴管及毛細(xì)血管網(wǎng)，淺切痂大多用于治療深Ⅱ度及Ⅲ度燒傷患者。深切痂一般切至深筋膜層，其局部血流較好，且植皮成功率高。

傳統(tǒng)創(chuàng)面切痂時(shí)間大多為患者受傷后3～7 d, 但此時(shí)因創(chuàng)面壞死組織已刺激炎性細(xì)胞活性，因而難以避免患者發(fā)生全身炎性反應(yīng)。本研究發(fā)現(xiàn)，治療前觀察組IL-6、IL-8、TNF、LPS水平分別為(1.35±0.58) ng/mL、(1.35±0.64) ng/mL、(1.26±0.31) ng/mL、(1.23±0.30) EU/mL, 與對(duì)照組的(1.34±0.62) ng/mL、(1.30±0.71) ng/mL、(1.31±0.32) ng/mL、(1.27±0.25) EU/mL比較無顯著差異(P>0.05); 治療后，觀察組IL-6、IL-8、TNF、LPS水平分別為(0.74±0.23) ng/mL、(0.78±0.31) ng/mL、(0.19±0.11) ng/mL、(0.27±0.07) EU/mL, 與對(duì)照組(1.07±0.41) ng/mL、(1.11±0.52) ng/mL、(0.49±0.21) ng/mL、(1.15±0.27) EU/mL比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。上述結(jié)果說明對(duì)患者實(shí)施早期切削痂植皮術(shù)治療可明顯降低患者炎性介質(zhì)及細(xì)胞因子，降低患者炎性的發(fā)生率。觀察組優(yōu)良率為92.11%(35/38)，明顯高于對(duì)照組的73.68%(28/38)(P<0.05)，說明觀察組治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，且外觀較對(duì)照組美觀。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組患者組織病理學(xué)評(píng)分為(8.6±0.6)分，明顯高于對(duì)照組的(3.9±0.7)分。觀察組平均愈合

時(shí)間為(15.2±1.6) d, 明顯短于對(duì)照組(24.6±3.1) d(P<0.05)。觀察組患者抗生素使用時(shí)間為(5.8±1.3) d, 明顯短于對(duì)照組(11.2±1.8) d。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為5.26%(2/38)，明顯低于對(duì)照組的18.42%(7/38), 說明早期進(jìn)行切削痂植皮術(shù)治療能夠減輕患者創(chuàng)面周圍水腫，增強(qiáng)患者創(chuàng)面和創(chuàng)面逐漸物質(zhì)交換，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。早期進(jìn)行切削痂植皮術(shù)治療，及時(shí)吸出創(chuàng)面分泌物，不僅破壞了細(xì)菌的生長環(huán)境，減少或避免發(fā)生感染，還縮短了抗生素的使用時(shí)間。

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